Обзор истории болезни Пациент, мужчина, 56 лет, поступил в больницу с прогрессивно нарастающей болью в животе в течение семи дней, сопровождавшейся тошнотой и отрыжкой. В анамнезе у него была спленэктомия после травмы селезенки, гиперлипидемия, ожирение и паралич лицевого нерва. КТ брюшной полости в 2007 году показала наличие в брюшной полости пациента небольшого узла, напоминающего парасплениум, без каких-либо других положительных результатов. Пациентка недавно принимала орлистат для снижения веса и принимала препарат в течение 10 дней до появления симптомов. Физикальное обследование: стабильное дыхание, нормальная температура, тенезмы в животе, давящая боль в области эпигастрия и левой подвздошной ямки, отрицательное ректальное исследование. Лабораторные исследования: высокие нейтрофилы и CRP, нормальная функция печени и почек, амилаза и липаза. Пока пациент ожидал проведения эндоскопии желудочно-кишечного тракта, маркеры воспаления продолжали расти, а боль в животе не проходила, несмотря на прием разумных спазмолитических препаратов и ингибиторов протонной помпы. Впоследствии пациенту была проведена компьютерная томография с усилением и реконструкцией брюшной полости. Диагностические КТ-изображения показали неокклюзивный острый тромбоз воротной и брыжеечной вен (белая стрелка показана под тромбом). Диагноз острого тромбоза воротной и верхней брыжеечной вен следует рассматривать в клинической ситуации необъяснимой боли в животе, продолжающейся более 24 часов. Тромбоз портальной вены похож на другие причины болей в животе, и его проявление не является характерным. Клинически его часто разделяют на острый портальный тромбоз и хронический портальный тромбоз, который сильно недодиагностируется. Заболевание встречается относительно редко, но нет данных о его распространенности в общей популяции, что может быть связано с его атипичным проявлением и трудностью диагностики. Многоцентровое исследование, проведенное в Швеции, показало, что заболеваемость составляет примерно 3,7/100 000. Острый портальный тромбоз обычно проявляется внезапной или прогрессирующей болью в животе, которая может осложняться лихорадкой, тошнотой, рвотой или диареей. При физикальном обследовании можно обнаружить вздутие живота, если присутствует подострая кишечная непроходимость, но других признаков кишечной непроходимости нет. Миалгии обычно не бывает, если нет воспалительного поражения или мезентериального инфаркта. Симптомы могут быть атипичными при неокклюзивном портальном тромбозе, почти бессимптомными при хроническом портальном тромбозе или билиарными симптомами, обусловленными портально-ассоциированным билиарным заболеванием (см. раздел «Осложнения»). Диагноз следует подозревать, если у пациента имеются такие симптомы и присутствуют факторы риска портального тромбоза. Местными факторами риска являются цирроз печени, первичная или вторичная гепатоцеллюлярная карцинома, воспалительные заболевания брюшной полости, включая панкреатит, а также факторы медицинского происхождения (тонкоигольная аспирационная биопсия образования в брюшной полости). Частота портального тромбоза наиболее высока у пациентов с циррозом печени или гепатоцеллюлярной карциномой. Еще одним важным фактором риска является период после спленэктомии. Портальный тромбоз является потенциальным и часто недооцениваемым риском после спленэктомии, распространенность которого составляет около 3,3%, а в некоторых исследованиях даже до 55%. Она часто возникает в течение двух недель после операции и предположительно связана с остаточной селезеночной веной, оставшейся прикрепленной к воротной вене после операции. Системные факторы риска включают опухоли, миелопролиферативные заболевания, ожирение, беременность и другие причины гиперкоагуляционного состояния. Наличие всех этих факторов должно настораживать при постоянных, нехарактерных болях в животе. Системная воспалительная реакция более выражена при остром портальном тромбозе, проявляется лихорадкой и повышением уровня белка в острой фазе. Функция печени у пациента обычно нормальная, если нет сопутствующих заболеваний печени. Уровень факторов свертывания может быть снижен, а уровень D-D димеров обычно повышен, хотя существует значительная индивидуальная вариабельность. Обследование Меры по обследованию должны быть направлены на выяснение времени и триггеров тромбоза, а также наличия местных триггеров, таких как цирроз, опухоли, острое воспаление и т.д. Как упоминалось выше, боль в животе, лихорадка и желудочно-кишечные симптомы могут свидетельствовать об острой эмболии портальной вены, однако хроническая может протекать бессимптомно или сопровождаться заболеваниями желчевыводящих путей. Если у пациентов с острым тромбозом воротной вены наблюдается высокая температура и озноб, следует думать об осложнениях инфекционного тромбофлебита, и необходимо быстрое проведение посева крови. Существует связь между портальным тромбозом и сепсисом, особенно у детей, и абдоминальный сепсис считается фактором риска развития портального тромбоза. В заключение следует отметить, что для выявления причины тромбоза требуется тщательный сбор анамнеза и детальное обследование пациента. Визуализация брюшной полости, например, расширенная компьютерная томография, может помочь уточнить диагноз, определить острую или хроническую форму, а также выявить возможные местные причины и осложнения. Динамическая визуализация, такая как доплеровское ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная ангиография, также может помочь в диагностике. Проявлениями, подтверждающими хронический портальный тромбоз, являются хорошо развитые кавернозные ангиомы или формирование коллатерального кровообращения портально-портальной и портально-боковой вен. При выявлении острого мезентериального инфаркта вследствие окклюзионного портального тромбоза требуется срочное хирургическое вмешательство. Коагуляционные и другие гематологические тесты также могут помочь определить причину тромбоза. Гематологические заболевания, приводящие к портальному тромбозу, включают недостаточность ингибиторов факторов свертывания протеина С и протеина S, мутации в гене фактора свертывания, дефицит антитромбина и наличие антифосфолипидных антител, включая волчаночные антикоагулянты. Скрининг на склонность к тромбообразованию все еще остается спорным из-за его высокой стоимости и того факта, что он, как правило, не влияет на процесс антикоагуляции. Кроме того, хронические заболевания печени могут привести к снижению уровня протеина С, протеина S и антитромбина. Патофизиологические изменения, возникающие в результате функциональных дефектов, пока не ясны. Перекомпенсация организма, возникающая при пароксизмальной гемоглобинурии сна, может привести к системным осложнениям, таким как внутрисосудистый гемолиз и активация тромбоцитов, все из которых могут способствовать портальному тромбозу и другим тромботическим нарушениям. Другой причиной тромботической болезни может быть миелопролиферативное заболевание и иногда является единственным проявлением последнего. Сообщалось, что JAK2 V617F положителен у 5%-35% пациентов с портальным тромбозом, а функциональные мутации в гене JAK2 были связаны с несколькими миелопролиферативными заболеваниями. Поэтому скрининг на JAK2 рекомендуется пациентам с необъяснимым, крайне тяжелым портальным тромбозом. Некоторые эксперты также рекомендуют проводить тестирование на наличие этого гена у всех пациентов с портальным тромбозом, но это трудно осуществить на практике. Лечение Антикоагуляция является основным методом лечения, хотя оптимальное время начала лечения не определено. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует назначать пациентам с острым портальным тромбозом антикоагуляцию в течение как минимум 3 месяцев или дольше, если у пациента есть другие факторы риска тромбоза. Антикоагуляция может быть сложной задачей для пациентов с циррозом, поскольку она повышает риск желудочно-кишечных кровотечений. Было рекомендовано, что для таких пациентов применение низкомолекулярного гепарина может быть более полезным, чем антагонисты витамина К, особенно если до начала лечения у пациента уже имелись нарушения свертываемости крови, однако доказательств этого недостаточно. Одно можно сказать точно: пациентам с заболеваниями печени необходимо проводить гастроскопию для оценки варикозного расширения вен перед приемом антикоагулянтов. При наличии признаков инфекции следует немедленно назначить антибиотики, так как портальный флебит потенциально смертелен. До получения результатов посева крови рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, охватывающие грамотрицательные бациллы, анаэробы и аэробы. Лечение хронического портального тромбоза (т.е. кавернозной гемангиомы воротной вены) включает профилактику повторного тромбоза (рассмотрите возможность длительного применения антикоагулянтов), кровотечения из разорвавшихся варикозных вен и лечение портально-ассоциированной билиарной болезни. Скрининг и лечение варикозного расширения вен у таких пациентов необходимы. Такие вмешательства, как портальные шунты, необходимы, если у пациентов с билиарной патологией наблюдается желтуха или рецидивирующие билиарные симптомы. Также необходимо лечение первичных заболеваний, таких как миелопролиферативное заболевание. Осложнения Портальный тромбоз может быть смертельным в тяжелых случаях и может закончиться неспецифическим абдоминальным дискомфортом или опасным для жизни разрывом варикозного кровоизлияния, вторичного для портальной гипертензии, или, в конечном счете, смертью от мезентериальной ишемии или инфаркта. За исключением очень тяжелых случаев портального тромбоза, функция печени пациента обычно находится на нормальном уровне и может быть связана с компенсаторным увеличением печеночного кровотока. Однако у пациентов с циррозом портальный тромбоз может усугубить заболевание и затруднить трансплантацию печени. Скрытый хронический портальный тромбоз может способствовать развитию таких состояний, как портальная гипертензия, которая в развивающихся странах примерно в 40% случаев связана с портальным тромбозом. Как только были получены результаты КТ, была приглашена консультация гематолога, и пациентке была назначена антикоагуляция с использованием низкодозированного низкомолекулярного гепарина и варфарина в соответствии с заключением гематолога. Доза варфарина была скорректирована в соответствии с международным нормализованным отношением (МНО), чтобы поддерживать его на уровне от 2 до 3. Пациентка была выписана после постепенного разрешения симптомов и находилась под наблюдением в обычных гастроэнтерологических и гематологических клиниках. Позже пациентка прошла комплексное обследование на предрасположенность к тромбозам и получила отрицательный результат на мутацию гена JAK2, но у нее была обнаружена мутация фактора V Лейден. Неизвестно, был ли этот эпизод связан с орлистатом или просто совпал, и пациентка была отменена от орлистата в качестве меры предосторожности. Через три месяца после антикоагуляционной терапии пациентке была проведена повторная КТ, и тромб в портальной и верхней брыжеечной венах рассосался. Во время лечения у пациента развился неоваскулярный некроз правой лодыжки вследствие травматического повреждения, что ограничило его подвижность и, в сочетании с его собственным ожирением, после рассмотрения вопроса ему было предписано продолжить лечение варфарином и вернуться для повторного обследования через 3 месяца.