I. Базовые знания
Тройничный нерв является самым толстым из черепных нервов и состоит в основном из сенсорных волокон, небольшая часть которых состоит из двигательных волокон. Тригеминальная невралгия — это рецидивирующая пароксизмальная электрическая боль в области распространения тройничного нерва, похожая на электрический разряд, длящаяся несколько секунд или минут. Боль может быть спонтанной или вызванной стимуляцией триггерных точек, например, при чистке зубов, умывании лица или жевании. Боль настолько сильна, что часто невыносима, и у некоторых людей даже возникают мысли о смерти, что серьезно влияет на качество жизни пациента.
Этиология и патогенез первичной невралгии тройничного нерва неясны. Большинство считает, что она вызывается ишемией, воспалением или травмой тройничного нерва, приводящей к демиелинизации нерва, но у большинства пациентов нет очевидного пускового механизма. Считается, что наиболее распространенной причиной является кровеносный сосуд (в основном верхняя мозжечковая артерия), коагулирующий вокруг истока немиелинизированного корешка тройничного нерва, и микрососудистая декомпрессия может остановить начало невралгии тройничного нерва. Вторичными причинами невралгии тройничного нерва обычно являются сдавление опухолью, церебральный арахноидит и рассеянный склероз. Заболеваемость невралгией тройничного нерва обычно составляет 1,5 на 10 000 человек, соотношение мужчин и женщин 2:3. Поскольку причина невралгии тройничного нерва неизвестна, ее трудно предотвратить, но позитивное отношение к жизни, регулярные привычки и правильный образ жизни все же важны для хорошего здоровья.
Симптомы тригеминальной невралгии
1. место локализации боли: часто ограничено одной стороной области распространения тройничного нерва, двусторонний одновременный приступ встречается редко. Чаще всего в процесс вовлекаются вторая и третья ветви. Первая ветвь расположена на спинке носа и над орбитой, в основном в области верхнего века и лба. Вторая ветвь расположена между расщелиной глаза и расщелиной рта и включает в себя в основном щеку, верхнюю губу и верхнюю десну. Третья ветвь боли расположена в височной области и ниже орофациальной щели и включает в себя в основном нижнюю губу и нижнюю десну. Боль не пересекает среднюю линию, и даже у двусторонних пациентов во время приступа одна сторона не пересекает противоположную сторону
2. Характер боли: боль эпизодическая, похожая на электрический удар, ножеподобная, раздирающая, сильная, с внезапным началом и прекращением. Боль длится от нескольких секунд до десятков секунд, интервалы между ними нормальные. Интервалы между приступами постепенно сокращаются, а боль постепенно усиливается. Частые приступы могут мешать приему пищи и отдыху. У небольшого числа пациентов боль может продолжаться несколько часов или даже дольше. Однако боль обычно не возникает ночью во время сна, и лишь немногие пациенты просыпаются от боли ночью.
3. Триггерные факторы: Приступы боли часто провоцируются такими действиями, как разговор, жевание, чистка зубов, умывание лица и т.д. Даже дуновение ветра или громкие звуки могут вызвать приступ. Прикосновение к области вокруг носа, рта, десен и внутренней дуги брови может вызвать болевой приступ, эти чувствительные зоны называются «триггерными точками» или «точками запуска».
4. Признаки: Приступ может сопровождаться подергиванием мышц той же стороны, покраснением лица, слезотечением и слюноотделением, поэтому его также называют болевым спазмом. Во время болевых приступов пациент часто трет ипсилатеральную сторону лица, и со временем кожа лица становится грубой, утолщенной, а брови выпадают. При физическом обследовании обычно нет явных положительных неврологических признаков. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться грубая кожа и легкая гипералгезия из-за местного раздражения кожи.
Дифференциальная диагностика
1. разница между невралгией тройничного нерва и глоссофарингеальной невралгией заключается главным образом в том, что место приступа глоссофарингеальной невралгии находится в глотке и на корне языка и часто провоцируется глотательными движениями. Местная анестезия кокаином или бупивакаином в глотке эффективно снимает боль.
2. из-за ограничений в понимании невралгии тройничного нерва некоторым пациентам может быть поставлен ошибочный диагноз «зубная боль», но с улучшением медицинских стандартов и качества работы врачей шансов на ошибочный диагноз становится все меньше и меньше. Зубная боль — это постоянная тупая или распирающая боль, часто сопровождающаяся покраснением и припухлостью в области десен; боль может усиливаться, если постучать по зубам. Тщательный осмотр и подробный анамнез врача обычно не позволяют ошибиться в диагнозе.
3. Тригеминальная невралгия обычно представляет собой болезненный спазм, вызванный сильной болью, приводящей к спазмам лицевых мышц, иногда сопровождаемый симпатическими симптомами, такими как гиперемия лица, слезотечение, слюнотечение и насморк. Лицевой спазм, с другой стороны, — это состояние непроизвольного подергивания одной половины лица. Он начинается с пароксизмального непроизвольного подергивания круговой мышцы глаза на одной стороне лица и постепенно распространяется на другие лицевые мышцы на одной стороне лица.
Лечение
Для пациентов с первичным началом невралгии тройничного нерва медикаментозное лечение обычно является методом выбора. Если медикаментозное лечение неэффективно или имеет явные побочные эффекты, может быть выбрано хирургическое лечение, включая блокаду периферической ветви тройничного нерва и полулунного ганглия, радиочастотную термокоагуляцию периферической ветви и полулунного ганглия, авульсию периферического нерва, баллонную компрессию полулунного ганглия, лучевую терапию гамма-ножом и микрососудистую декомпрессию и т.д. Все эти методы имеют положительный эффект и могут быть выбраны в соответствии с местной больницей и условиями пациента. Выбор может быть сделан в зависимости от местной больницы и состояния пациента. Единого плана лечения для пациентов с рецидивирующей невралгией тройничного нерва, которые были вылечены, не существует, но вышеперечисленные методы также выполнимы.
V. Лечение наркомании
Для пациентов с начальной стадией невралгии тройничного нерва или тех, кто в целом слишком плохо переносит другие методы, медикаменты обычно являются первым выбором, но их трудно искоренить, и боль часто возвращается после прекращения приема лекарств. Наиболее распространенными препаратами, используемыми для лечения невралгии тройничного нерва, являются противотуберкулезные средства, которые действуют путем подавления возникновения и распространения аномального высокочастотного возбуждения нейронов, воздействуя на различные ионные каналы в клеточной мембране. Препаратом первой линии является карбамазепин. К препаратам второго ряда относятся фенитоин натрия, габапентин, баклофен, ламотриджин, окскарбазепин и вальпроат натрия. О применении других антидепрессантов, таких как амитриптилин, при невралгии тройничного нерва также сообщалось, но результаты не являются однозначными. Общие побочные эффекты включают головокружение и сонливость, усталость, тошноту, сыпь, рвоту, иногда гранулоцитопению, обратимую тромбоцитопению, даже апластическую анемию и токсический гепатит. При длительном применении может возникнуть толерантность. Если высокие дозы карбамазепина неэффективны или имеют значительные побочные эффекты, можно прибегнуть к лекарственной терапии второго ряда.
VI. Терапия нервных блокад
Терапия нервных блоков — это метод обезболивания с использованием нервных блоков для лечения заболевания. Терапия нервных блокад отличается простотой проведения, быстрым началом действия, точной эффективностью, высокой безопасностью и малым количеством побочных эффектов, и является основным методом лечения боли. Блокады тройничного нерва используются для лечения болезненных расстройств в зоне иннервации тройничного нерва, особенно у пациентов, у которых лекарственная терапия не дала результатов. Блок тройничного нерва делится на первый блок надглазничного нерва, вторую ветвь, включающую блоки инфраорбитального и верхнечелюстного нервов, и третью ветвь, включающую блоки подбородочного и нижнечелюстного нервов.
(i) Блокада супраорбитального нерва
(1) Показания: боль в ветви 1 тройничного нерва; глазная боль; постгерпетическая невралгия глаза; вторичная глазная невралгия; выявление внутричерепных или экстрачерепных причин головной боли.
(2) Процедура: Для блокады надглазничного нерва пациента укладывают в лежачее положение, оператор располагается сбоку от головы пациента, точка пункции находится во внутренней 1/3 верхней части орбитального ободка на пораженной стороне или пальпируется надглазничное отверстие incisura в середине брови, примерно в 2 или 5 см от ушного края срединной линии, где чаще всего возникает давящая боль. Игла 22G длиной 2 или 5 см вводится перпендикулярно коже, отводится назад без крови и вводится 0,5-1 мл местного анестетика. Если требуется деструктивная блокада нервов, через 5-10 минут после наступления эффекта блокады вводится еще 0,5 мл препарата, разрушающего нервы. Для предотвращения кровотечения после извлечения иглы можно использовать марлю для компресса на место прокола в течение 5 минут.
(3) Осложнения
(1) Отек век и гематома Отек является тяжелым, когда этанол распространяется на мягкие ткани век, и для его восстановления требуется от 4 до 5 дней. При проколе надглазничной артерии может возникнуть гематома. Профилактика заключается в сдавливании кожи надглазничной выемки указательным пальцем левой руки после инъекции.
Это происходит в результате блокирования верхней ветви глазодвигательного нерва с помощью лекарственного препарата.
(ii) Блокада инфраорбитального нерва
(1) Показания: боль во 2-й ветви тройничного нерва; опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия в этой области или другие причины боли в области нижнего века, околоушной области, верхней губы или верхнечелюстных центральных резцов и коренных зубов.
(2) Процедура: Для блокады инфраорбитального нерва пациента укладывают в положение лежа или сидя и касаются инфраорбитальной борозды на 1 см ниже инфраорбитального ободка и на 3 см латеральнее средней линии носа, что является точкой пункции. При пункции инфраорбитальной борозды палец левой руки слегка прижимают к инфраорбитальной борозде, чтобы направить кончик иглы, и достигают инфраорбитальной борозды, проколов примерно 1,0-1,5 см. При пункции инфраорбитального нерва возникает боль от носа до верхней губы. Аспирация проводится бескровно, вводится от 0,5 до 1 мл раствора анальгетика. Если требуется деструктивная блокада нерва, подождите 15-20 минут после того, как распределение инфраорбитального нерва онемело, а затем введите 0,5 мл препарата, разрушающего нерв.
(3) Осложнения
(i) Отек лица.
(ii) Подкожные кровоизлияния и гематомы.
(iii) Нарушение зрения Кончик иглы проникает слишком глубоко в инфраорбитальный канал, вызывая просачивание лекарства в орбиту, или кровотечение после прокола кровеносных сосудов в инфраорбитальном канале, вызывая повышение внутриорбитального давления, диплопию, выпячивание глаза, нарушение зрения и боль в глазу.
(iii) Блокада верхнечелюстного нерва
(1) Показания к применению: боль от ветви 2 тройничного нерва, особенно если боль распространенная и если блокада инфраорбитального нерва не помогает; птеригопалатинная невралгия; вторичная невралгия; боль при челюстной или стоматологической хирургии и т.д.
(2) Методы операции Существует два метода операции для блокады верхнечелюстного нерва: латеральный подход и латеральный передний подход.
Метод латерального входа Метод пункции латерального входа является наиболее часто используемым методом. Пациента укладывают в положение лежа, слегка повернув голову в здоровую сторону. Точка пункции находится на 3 см кпереди от наружного ушного отверстия, на середине нижнего края скуловой дуги. Используется пункционная игла 22G длиной 7-8 см. Пункционная игла вводится под прямым углом к коже примерно на 4,5-5 см в латеральную пластинку птеригоидного отростка, маркер располагается на расстоянии 1-1,5 см от кожи, игла втягивается до подкожного уровня, направление пункции меняется и игла вводится в направлении ипсилатерального зрачка так, чтобы кончик иглы вошел в птеригопалатинную ямку, в этот момент верхняя губа, десна и щека отдают болью, вводится 0,5-1 мл местного анестетика при отсутствии крови при полной аспирации. Если требуется деструктивная блокада нерва, введите 0,5 мл препарата для деструкции нерва через 15-20 минут после полного наблюдения анальгетического эффекта, исчезновения тактильных ощущений и отсутствия осложнений.
2. Латеральный передний подход Положение тела такое же, как и при латеральном подходе. Точка пункции видна сбоку на пересечении рострального отростка нижней челюсти и нижнего края скуловой кости. Пункционная игла представляет собой блокирующую иглу 22G длиной 8 см и вводится от точки прокола до верхушки передней ямки на глубину около 4-5 см. Кончик иглы может достичь задней части челюсти (кончик иглы слишком далеко кпереди) или корня боковой пластинки птеригоидного отростка (кончик иглы слишком далеко кзади), и после нескольких попыток совместить кончик иглы со средней точкой между ними, на глубине около 5-5,5 см можно достичь верхнечелюстного нерва и вызвать боль при разряде в иннервируемой им области. Если требуется деструктивная блокада нерва, выполняется латеральный подход и наблюдение за нервом в течение 10-15 минут перед введением 0,5 мл деструктивного препарата.
(3) Осложнения
(i) Кровотечение, гематома.
(2) Нарушение зрения При повреждении артерии и попадании крови в орбиту повышается внутриорбитальное давление, глаз опухает, глаз выпячивается, могут возникнуть боль в глазах и диплопия, которые повлияют на функцию зрительного нерва или глазной артерии, или даже слепота.
(iii) Диплопия Пункционная игла проникает слишком глубоко в переднюю верхнюю часть глаза и может блокировать глазодвигательный или приводящий нерв и вызвать диплопию.
(iv) Паралич лицевого нерва, вызванный блокировкой лицевого нерва.
(v) Полная блокада тройничного нерва Если игла введена слишком глубоко или количество местного анестетика слишком велико, препарат попадает в полулунный ганглий черепа через foramen ovale и вызывает полную блокаду тройничного нерва и других церебральных нервов, что может привести к остановке дыхания и потере сознания, если происходит субарахноидальная блокада.
(iv) Блокада подбородочного нерва
(1) Показания: боль в 3-й ветви тройничного нерва, распространяющаяся на подбородок, нижнюю губу и близлежащие слизистые оболочки.
(2) Метод работы: Для блокады подбородочного нерва пациента укладывают в лежачее или сидячее положение с повернутой в здоровую сторону головой. Точка пункции расположена на 0,5 см латеральнее подбородочного отверстия и на 0,5 см цефалиднее. К подбородочному отверстию можно добраться, найдя 2-й бикуспид и сдвинув его вниз указательным пальцем левой руки. Если используется пункционная игла длиной 4 см, 22G, то игла вводится внутрь и вниз, и когда подбородочный нерв проколот, нижняя губа болезненно освобождается. 0,5 см местного анестетика вводится в форамен, и 0,5 мл местного анестетика вводится после достаточной аспирации.
(3) Осложнения Осложнения редки, возможно местное кровотечение в месте прокола, а давление в течение нескольких минут после извлечения иглы может предотвратить кровотечение и отек тканей.
(v) Блокада нижнечелюстного нерва
(1) Показания: боль при поражении 3-й ветви тройничного нерва или при неэффективности блокады подбородочного и нижнего альвеолярного нервов; вторичная невралгия и боль после операций на нижней челюсти и зубов.
(2) Метод операции Блокада нижнечелюстного нерва обычно выполняется с помощью внеротовой пункции. Пациента укладывают в лежачее положение с наклоном головы в здоровую сторону. Точка прокола находится во впадине ниже середины скуловой дуги. Используется пункционная игла со стержнем 22G длиной 8 см со съемными маркерами. Пункционная игла вводится вертикально примерно на 4,0-4,5 см до наружной пластинки птеригоидного отростка, в этот момент маркер перемещается в точку на расстоянии 1 см от кожи. Отступите иглу до подкожного уровня и измените направление пункционной иглы на 0,5 см кзади и немного выше первоначальной точки контакта на глубину около 5 см, чтобы получить выброс боли в нижнюю челюсть и область десны. После адекватной ретракции без крови введите 0,5-1 мл местного анестетика. Если проводится деструктивная блокада нерва, введите 0,5 мл препарата, разрушающего нерв, после 15-20 минут доказанной эффективности.
(3) Осложнения
(i) Кровотечение.
(ii) Паралич лицевого нерва; (iii) Нарушение вкуса (iv) Нарушение вкуса может быть вызвано при отклонении кончика иглы вниз или при блокировке бульбарного нерва.
(iv) Полная блокада тройничного нерва.
Блокада полулунного ганглия
Блокада тройничного ганглия выполняется путем введения пункционной иглы в foramen ovale и введения местного анестетика или препаратов, разрушающих нерв, в тройничный ганглий.
1. Показания Боль при поражении всей ветви тройничного нерва, которая не поддается удовлетворительному лечению блокадой ветви; распространенная боль, вызванная злокачественными опухолями, например, раком верхнечелюстной кости.
2. Метод операции Пациента укладывают в положение лежа, оба глаза смотрят вперед. Точка прокола находится на 2,5-3 см латеральнее угла рта, что соответствует верхнечелюстному 2-му моляру. Пункционная игла со стержнем 22G длиной 9-10 см медленно вводится вверх и назад по горизонтальной линии foramen ovale через щель между передней границей рострального отростка нижней челюсти и верхнечелюстным отростком. Кончик иглы ориентирован в направлении ипсилатерального ортоптического зрачка, если смотреть спереди, и в направлении суставного бугорка у корня ипсилатеральной скуловой дуги, если смотреть сбоку. Если кончик иглы проскользнет в foramen ovale и проткнет нижнечелюстной нерв и гемимелию, немедленно возникнет иррадиирующая боль в челюсти и щеке. После освобождения ретракции от крови и спинномозговой жидкости вводят 0,3-0,5 мл местного анестетика. Если требуется деструктивная блокада нерва, подождите 10-15 минут, чтобы проявился блокирующий эффект, прежде чем медленно вводить 0,3-0,5 мл препарата, разрушающего нерв.
3.Сложности
(i) Церебральный неврит.
② Повышение артериального давления Прокол иглы в foramen ovale может вызвать сильную боль и привести к повышению артериального давления. Внутричерепное кровоизлияние с большой вероятностью может произойти у пациентов с гипертонией.
При менингите, вызванном инфекцией, следует обратить внимание на стерилизацию и асептическую работу инструментов для пункции.
(iv) Язва роговицы и кератит Из-за блокирования 1-й ветви роговица теряет чувствительность и становится очень восприимчивой к повреждениям и язве роговицы.
7, радиочастотная термокоагуляционная терапия
Радиочастотная термокоагуляция — это минимально инвазивная методика, использующая разницу напряжения между электродами для получения высокочастотного тока, который заставляет ионы в ткани двигаться вперед-назад и генерировать тепло, которое воздействует на прилегающий ганглий/корень/ствол, фасцию, мышцы и другие ткани для коагуляции и денатурации белков, блокируя передачу боли. Он обеспечивает длительное или постоянное обезболивание, блокируя сенсорную иннервацию. Основное преимущество радиочастотной технологии перед другими существующими методами разрушения нервов заключается в том, что можно получить количественные и предсказуемые очаги разрушения нервов. Радиочастотные токи не вызывают спаек или ожогов тканей, как постоянный ток, и не выделяют газ. Игла для радиочастотного электрода и игла для пункционного рукава маленькие, прочные и минимально повреждают ткани.
Основные маневры и пути радиочастотной термокоагуляции полулунного ганглия по сути те же, что и при блокаде нерва, обычно выполняются под руководством рентгеновского аппарата C-arm или КТ, что позволяет проводить сенсорную и моторную стимуляцию и достигать анатомической локализации плюс физиологической локализации электростимуляции, повышая точность, безопасность и комфорт лечения. Хотя радиочастотная термокоагуляция имеет определенный процент рецидивов, она широко используется в клинической практике благодаря простоте проведения операции и повторяемости. Пациенты могут испытывать сильную боль во время термокоагуляционного разрушения тройничного ганглия, поэтому во многих больницах сейчас используется интраоперационная внутривенная общая анестезия, чтобы избежать боли, связанной с теплом.
Показания к радиочастотной термокоагуляции включают.
(1) Пациенты с первичной невралгией тройничного нерва, которые не смогли ответить на обычные лекарства или имеют значительные побочные эффекты.
(2) Пациенты с рецидивом первичной невралгии тройничного нерва после хирургического вмешательства, химического разрушения или радиочастотного термокоагуляционного разрушения.
Противопоказания включают.
(1) Инфекция или наличие опухоли в месте прокола лица.
(2) Пациенты с выраженной склонностью к кровотечениям.
(3) Пациенты с сильно ослабленным системным состоянием или с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.
(4) Пациенты, которые находятся в замешательстве или не желают сотрудничать.
Знание анатомии тройничного и полулунного ганглиев необходимо для успешной пункции овального отверстия. Неправильная пункция может попасть в аномальное место, например, при позиционировании выше и введении в инфраорбитальную щель, повредив глаз; при позиционировании сзади и медиально, попав в разрывное отверстие (сонная артерия); при позиционировании сзади и ниже, попав в нижнее яремное отверстие или сонный канал, вызвав внутричерепное кровоизлияние. Другие осложнения включают инфекцию и нарушения чувствительности лица. Также более серьезным осложнением является кератит, обычно связанный с разрушением первой ветви, потерей роговичных рефлексов и, в тяжелых случаях, паралитическим кератитом, который в конечном итоге может привести к слепоте пациента. Поэтому важно контролировать температуру и время нагревания во время операции и постоянно следить за изменениями роговичного рефлекса. Если произошла потеря роговичного рефлекса, пациенту следует посоветовать носить очки и использовать глазную мазь для защиты роговицы и предотвращения кератита.