1. Характеристика ЦП у пожилых людей
Хроническая болезнь почек (ХБП) у пожилых людей характеризуется: ① атипичной клинической картиной, которую легко пропустить или неправильно диагностировать. ② Пожилые пациенты склонны к сочетанным основным заболеваниям, плохому прогнозу и высокой смертности. Кроме того, некоторые этиологии реже встречаются у молодых пациентов, например, преренальная азотемия вследствие дефицита объема крови, постренальная азотемия вследствие заболевания предстательной железы, повреждение почек вследствие дегенеративных изменений сосудов, лекарственно-индуцированная почечная недостаточность и др. Причинами ЦП у пожилых людей являются, в порядке убывания, пролиферативно-склеротические поражения (36,5%), поражения сосудов почек (25,3%), пролиферативно-активные поражения (12,6%), амилоидоз (6,9%) и наследственная нефропатия (6%). Исследование почечной патологии у пожилых людей (>60 лет) в Китае в 2006 году показало, что вторичные причины составили 61,9% случаев, в порядке убывания доли: системный васкулит (38,1%), множественная миелома (23,1%), волчаночный нефрит (23,1%), диабетическая нефропатия (7,1%), амилоидоз (7,1%); в то время как три самые высокие доли первичных гломерулярных заболеваний — мембранозная нефропатия (25%), IgA-нефропатия (14%) и микроскопические поражения (12,5%) [1]. Результаты когортного исследования Andrew в 2004 году показали, что КФР здорового 20-летнего взрослого человека составляет 111 мл/мин; за каждые 10 лет последующего возраста КФР снижается на 4,9 мл/мин; после 50 лет он снижается на 10 мл/мин каждые 10 лет; если экстраполировать эти данные, то в возрасте 80 лет КФР нормальной популяции будет составлять около 66 мл/мин. Снижение резервной функции почек, скорее всего, вызовет обострение, например, лекарственное поражение почек. Вэй Ляньбо, отделение нефрологии, больница Чжуцзян, Южный медицинский университет
2. факторы риска обострения ЦП у пожилых людей
Вследствие дегенеративных изменений в почках пожилых людей и сочетания различных заболеваний функция почек у пожилых пациентов с ЦП может резко снизиться под воздействием определенных триггеров. Голландское исследование PREVEND показало, что пол, гипертония, сахарный диабет и курение являются независимыми факторами риска ЦП. Manuel et al. обнаружили, что уровень креатинина и мочевой кислоты в крови был выше, а уровень объема эритроцитов — ниже у пожилых людей с острым обострением ЦП[2]. Факторами риска обострения ЦП у пожилых людей в Китае являются, в порядке значимости, инфекция, нефротоксические препараты, гиповолемия и анемия, а у людей среднего возраста и молодежи — злокачественная гипертензия и прогрессирование первичного заболевания. Большинство факторов риска обострения ЦП у пожилых людей можно предотвратить и вмешаться, а при своевременной коррекции можно отсрочить наступление конечной стадии болезни почек (ESRD) [3-4].
2. 1 Инфекция:
Инфекция является основной причиной обострений у пожилых людей с ЦП в Китае. Пожилые пациенты с ЦП склонны к осложнениям системных инфекций и еще больше усугубляют почечную недостаточность из-за снижения иммунной функции. пациенты с ЦП очень восприимчивы к осложнениям инфекций, особенно инфекций легких и мочевыводящих путей, и смертность резко возрастает при возникновении инфекций. В соответствующих отечественных отчетах установлено, что возраст пациентов с ЦП, осложненным легочной инфекцией, составляет 60-75 лет, и при своевременном и эффективном лечении процент выздоровления и улучшения может достигать 73,8% [5]. Поэтому следует обращать внимание на лихорадку, пиурию и первичные состояния с легким осложнением инфекции у пожилых пациентов с ЦП, а при их обнаружении проводить активное лечение.
2. 2 Нефротоксические препараты
Связанное с лекарствами повреждение почек является одной из важнейших причин обострения у пожилых пациентов с ЦП, и в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости. С одной стороны, пациенты с хронической почечной недостаточностью имеют повышенную восприимчивость к побочным эффектам лекарств, а с другой стороны, из-за почечной недостаточности лекарства имеют тенденцию накапливаться в организме. Препараты, связанные с обострениями у пожилых китайских пациентов с ЦП, представлены в следующем порядке: контрастные вещества, АПФ/АРБ, китайские травяные препараты, аминогликозиды, НПВС и другие антибиотики.
Исследование Rich показало, что риск развития AKI после визуализации был в 19 раз выше у пациентов с ЦП молодого и среднего возраста в возрастной группе >55 лет. Отечественные и международные исследования показали, что пожилой возраст, сахарный диабет и гиперосмолярные ионные контрастные вещества являются факторами риска контрастного повреждения почек, и их следует избегать вместе [6].
2,3 Гиповолемия и гипертония
Соответствующие отечественные исследования показали, что, в отличие от людей молодого и среднего возраста, гиповолемия вызывает гораздо большую долю обострений ЦП, чем гипертензивные факторы у пожилого населения. Повышение порога жажды и снижение реакции на антидиуретический гормон и альдостерон у пожилых пациентов с ЦП приводит к нарушению регуляции водного баланса. Некоторые другие распространенные заболевания пожилых людей, такие как инфекции, лихорадка, потливость, нарушение сознания, диабет и применение мочегонных средств при желудочно-кишечных расстройствах, являются распространенными провокаторами обезвоживания. Сердечная и почечная недостаточность, тяжелые заболевания печени с асцитом и диурезом, а также применение препаратов АПФ/АРБ при атеросклеротическом стенозе почечных артерий — все это приводит к острому повреждению почек (ОПП) из-за недостаточной почечной перфузии. У пожилых пациентов с ЦП скорость гломерулярной фильтрации снижается из-за недостаточного объема крови, что еще больше ухудшает функцию почек и приводит к обострению ЦП [7].
Гипертензия у пожилых пациентов с ЦП характеризуется распространенностью простой систолической гипертензии (ПСГ), и в настоящее время наблюдается высокая осведомленность и уровень лечения и низкий уровень контроля. В американском исследовании CRIC уровень осведомленности о гипертонии у пациентов с ЦП составил 98,9%, уровень лечения — 98,3%, но уровень контроля артериального давления был менее 50%. Напротив, исследование лечения и контроля гипертонии у пациентов с ЦП в 20 больницах Китая с 2004 по 2005 год показало, что уровень осведомленности о гипертонии составил 90,6%, уровень лечения — 86,8%, а уровень контроля артериального давления — 7,8%, что говорит о том, что все еще существует разрыв между уровнем лечения и контроля гипертонии у пожилых пациентов с ЦП в Китае и развитых странах, таких как США [8].
2,4 Обструктивная нефропатия
Заболеваемость ОКИ вследствие обструктивной нефропатии у пожилых пациентов с ЦП примерно в 2,5 раза выше, чем у пациентов с ЦП молодого и среднего возраста. Общие причины обструктивной нефропатии можно разделить на 3 категории: интралюминальные, интрамуральные и экстрамуральные. Внутрипросветная обструкция обычно вызывается камнями в почках, сгустками крови или некротической вытесненной тканью из почечных сосочков и чаще всего возникает при мочевом стенозе. Обструкция, вызванная интрамуральными поражениями, делится на функциональную и органическую, первая чаще встречается в нейрогенных мочевых пузырях, а вторая — при воспалительных стриктурах мочеточника или злокачественных опухолях мигрирующего эпителия. Обструкция из-за экстрамуральных поражений наблюдается в основном у мужчин с гипертрофией предстательной железы и фиброзом забрюшинного пространства. Из-за атипичного характера симптомов у пожилых людей олигурия и анурия являются первыми клиническими симптомами, в то время как колики и гематурия встречаются реже. Мочевые камни являются основной причиной обструктивной нефропатии у населения молодого и среднего возраста, а также чаще встречаются у пожилых людей [9].
2.5 Анемия и недоедание
Анемия является распространенным и серьезным осложнением поздней стадии ЦП и важным фактором обострения ЦП у пожилых людей. Хроническая анемия может привести к тканевой гипоксии, застойной сердечной недостаточности и иммунодефициту у пациентов с ЦП, что приводит к снижению качества жизни и выживаемости. Неадекватное потребление и повышенный катаболизм являются важными причинами недоедания у пожилых пациентов с ЦП, частота которого составляет более 50%. Тяжелое недоедание может привести к кахексии, вызвать обострение ЦП и сердечно-сосудистые события, а также является независимым фактором риска прогрессирования ЦП. Недоедание может привести к гипопротеинемии, которая, в свою очередь, вызывает отек и дисфункцию органов, снижает способность крови переносить лекарства, снижает неспецифический иммунитет и усугубляет инфекции. Исследования показали, что 90% пациентов с тяжелой недостаточностью питания имеют в анамнезе рецидивирующие сопутствующие инфекции, а 5-летняя выживаемость при комбинированной гипопротеинемии составляет менее 50%. Поэтому для повышения иммунитета пожилых пациентов и снижения частоты инфекций и смертности необходима питательная и метаболическая поддержка [10].
3. профилактика и лечение острых обострений ЦП у пожилых людей
После клинического проявления обострения у пожилых пациентов с ЦП трудно улучшить или сохранить нормальную функцию почек. Меры по лечению обострений хронического ЦП в различных руководствах сосредоточены на профилактике и контроле факторов риска в качестве основных инструментов. Подход к профилактическому лечению в большинстве случаев соответствует подходу к лечению взрослых, но все же отличается в некоторых деталях целенаправленного лечения в связи с некоторыми специфическими состояниями пожилых людей, как кратко описано ниже.
3.1 Использование антибиотиков
В случае инфекционных осложнений у пожилых пациентов с ЦП антибиотики должны подбираться соответствующим образом в зависимости от возбудителя инфекции и лекарственной устойчивости. Конкретные принципы: 1. Выбор антибиотиков в зависимости от тяжести инфекции, типа патогенных бактерий и результатов определения чувствительности к препарату; 2. Корректировка антибиотиков в зависимости от GFR, которая может быть скорректирована для каждой вводимой дозы без изменения интервала дозирования с помощью данных расчетного коэффициента корректировки дозы препарата (Q) (Q=1-[процент препарата, выводимого почками (1-1/ Scr)]); 3. Старайтесь не использовать антибиотики, которые метаболизируются почками, такие как Эритромицин, линкомицин, хлорамфеникол, цефоперазон, цефтриаксон натрия и т.д. в основном метаболизируются и выводятся гепатобилиарной системой, и у пожилых пациентов с ЦП концентрация в крови значительно не увеличивается, а сами препараты менее токсичны, поэтому первоначальную дозу можно сохранить или немного снизить; 4. не используйте нефротоксичные антибиотики, такие как аминогликозиды [11].
3.2 Поддержание объема крови
Отечественные исследования показали, что основными причинами гиповолемии у пожилых китайцев с ЦП являются осложнения, приводящие к недостаточной перфузии почечных единиц, кровотечения и послеоперационная потеря жидкости, а вмешательства по-прежнему основаны на профилактическом контроле. Ключом к лечению является своевременный контроль различных сопутствующих заболеваний, коррекция гиповолемии и интенсивная антиинфекционная терапия для восстановления почечной перфузии. В случаях септического шока следует использовать низкие дозы норэпинефрина для повышения артериального давления, чтобы среднее артериальное давление было выше 80 мм рт. ст. для восстановления адекватного почечного кровоснабжения; поддерживать центральное венозное давление на уровне 8-250 pxH2O. методы, такие как баллонная контрпульсация аорты, для поддержания функции сердечного выброса и строгого контроля баланса объема [12].
3.3 Профилактика поражения почек контрастными веществами
Перед введением контраста пожилым пациентам с ЦП лучше всего максимально скорректировать все факторы риска перед контрастированием и разумно использовать контрастное вещество в соответствии с конкретной ситуацией пациента, например, выбрать гипотоническое контрастное вещество. Профилактическая гидратация также должна проводиться до и в течение 12 часов после введения контраста. Медицинских доказательств, сообщающих о конкретных препаратах, не существует, но в некоторых небольших выборках сообщалось, что некоторые препараты, такие как N-ацетилцистеин, фенолдопам и предсердные пептиды, могут снижать риск контрастного повреждения почек. Кроме того, профилактическая гемодепонирующая терапия в настоящее время вызывает больше споров: некоторые исследования показывают, что она эффективна, а некоторые — что она не только неэффективна, но и вредна. В некоторых странах существует опыт рекомендации не проводить диализ для пациентов с уровнем Scr <4 мг/дл. Если Scr превышает этот показатель, или если имеются значительные электролитные нарушения, ацидоз, сердечная недостаточность или водная интоксикация, для предотвращения контрастного повреждения почек проводится профилактический диализ или другая терапия по очистке крови [6]. 3,4 Лечение обструктивной нефропатии Поскольку пожилые пациенты с ЦП с обструктивной нефропатией склонны к АКИ, важно как можно скорее устранить обструкцию. Принято считать, что почка может быть полностью восстановлена до своей первоначальной функции, если обструкция удалена в течение 1 недели, в то время как полная обструкция продолжительностью более 1 недели не может быть полностью восстановлена после удаления. При полной обструкции в течение 2 недель скорость гломерулярной фильтрации может быть восстановлена до 70% только в течение 3-4 месяцев после устранения обструкции, а при полной обструкции более 4 недель скорость гломерулярной фильтрации может быть восстановлена до 30% только после устранения обструкции. Полную непроходимость после 6 недель восстановить крайне сложно, даже если обструкция будет устранена. После 8 недель восстановления функции почек практически не происходит. Обычным лечением является дренирование через встроенную мочеточниковую канюлю или хирургическое вмешательство для снятия компрессии. При наличии тяжелого ацидоза и электролитного дисбаланса следует назначить диализ и перенести хирургическое лечение после разрешения состояния [13]. 3.5 Управление артериальным давлением Существуют разногласия относительно целевых значений для снижения артериального давления у пожилых людей. Китайские рекомендации по профилактике и лечению гипертонии рекомендуют снижать систолическое артериальное давление у пожилых людей до <150 мм рт.ст. или далее, если переносится. 2007 Европейское общество гипертонии (ESH) рекомендует снижать артериальное давление у пожилых пациентов с ЦП до <130/80 мм рт.ст. 2011 Американский консенсус по гипертонии у пожилых людей рекомендует целевое артериальное давление <140/90 мм рт.ст. для лиц моложе 70 лет; у пациентов 70-79 лет среднее систолическое артериальное давление должно быть <140/90 мм рт.ст. У пациентов в возрасте от 70 до 79 лет среднее значение контроля систолического артериального давления составляет 135 мм рт. ст.; особое внимание уделяется тому, чтобы систолическое артериальное давление <135 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление <65 мм рт. ст. у пациентов в возрасте 80 лет и старше. При выборе антигипертензивных препаратов для пожилых пациентов необходимо уделять особое внимание индивидуальному подходу, и в нескольких руководствах по гипертонии говорится, что для достижения целевых показателей артериального давления у пациентов с ЦП обычно требуется комбинированная терапия, при этом предпочтительной рекомендуемой комбинацией препаратов являются ингибиторы ККБ + ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Однако Экспертный консенсус по белковой питательной терапии при ЦП предполагает, что прием аналогов ACEI/ARB у пожилых людей все же следует начинать с небольших доз, чтобы избежать чрезмерного снижения артериального давления. В то же время нефармакологические вмешательства (например, улучшение образа жизни, ограничение соли и снижение веса) также важны [14-15]. 3,6 Управление белковым питанием У пожилых людей наблюдается физиологическое снижение большинства функций внутренних органов, что может привести к недоеданию при дальнейшем ограничении потребления белка. Кроме того, с увеличением возраста и дальнейшим недоеданием у них накапливается риск развития инфекций. В проспективном исследовании, проведенном в Китае, было высказано предположение, что у пожилых людей, получающих только низкобелковую диету, может возникнуть или еще больше усугубиться недоедание. Брунори и др. обнаружили, что низкобелковая диета с добавлением кайто отсрочила начало диализа у 56 пожилых пациентов с ЦП без диабета. Проспективное многоцентровое исследование DODE показало, что пожилые пациенты, получавшие лечение диетой с очень низким содержанием белка плюс альфа-кетокислота, имели хороший нутритивный статус в течение 18 месяцев по сравнению с заместительной почечной терапией [16]. 3. 7 Ренальная заместительная терапия Клиническое руководство KDIGO-AKI рекомендует срочно начинать РРТ при острых обострениях ЦП, в том числе у пожилых людей, когда возникают угрожающие жизни изменения объема, электролитного и кислотно-основного баланса. Решение о начале RRT должно основываться на полной клинической картине, а не только на уровне креатинина. Однако преждевременная RRT может вызвать риск венозного тромбоза, инфекции и кровотечения, особенно у пожилых пациентов с ЦП [2].