Боль от рака физически, психически, эмоционально и душевно опустошает и мучает людей, лишая их достоинства, искажая их образ и лишая их чувства собственного достоинства. Психическая и душевная боль, вызванная раковой болью, часто хуже смерти. Многие онкологические пациенты думают: «Если смерть придет, то действительно лучше умереть достойно, чем жить в такой боли». Действительно, если пациенты с опухолями похожи на Цзяо Юйлу, который полагался только на свою волю, чтобы сдержать боль, когда испытывал сильные боли на поздних стадиях рака печени, такая жизнь не будет качественной и не будет соответствовать гуманитарному духу медицины. Итак, когда рак приходит с тенью боли, как мы можем остановить раковую боль, сохранить достоинство жизни, улучшить качество жизни и вновь зажечь факел жизни, как шафран в полном цвету? 1. Раковая боль так же важна, как и лечение Раковая боль вызывается злокачественными опухолями, разрушающими ткани тела пациента и стимулирующими нервные окончания. Раковая боль имеет много особенностей, одна из которых заключается в том, что она относительно интенсивна. Пациенты часто описывают ее как «боль, от которой не хочется жить» и «боль, от которой хочется жить»; еще одна характеристика раковой боли — она постоянна и длится долгое время. В настоящее время в Китае насчитывается более 7 миллионов больных раком, при этом ежегодно регистрируется 1,8 миллиона новых случаев рака и около 1,6 миллиона смертей. Среди них от 51% до 62% сопровождаются различными степенями боли, около 40% — слабой болью и 60% — умеренной или сильной болью. Одним словом, почти каждый больной раком сталкивается с мучительной болью. Однако многие пациенты не хотят или не могут выразить свою боль как физическое состояние, которое кажется болезнью, но не является ею. Некоторые пациенты считают, что «раковая боль неизбежна, особенно на поздних стадиях, и боль неизбежна» и «лечение раковой боли сводится к приему лекарств и уколов, и нет хорошего способа справиться с ней». Другие считают, что слишком долгие разговоры о боли с врачами сократят время и силы врачей на борьбу с опухолями, и что врачам не нравится постоянно слышать жалобы пациентов на боль, и они хотят быть «хорошими пациентами», не говоря уже о том, что это добавляет беспокойства их близким. Именно на этом фоне большинство пациентов с раковой болью не получают стандартизированного обезболивающего лечения и молча страдают, получая «лечение по принципу копинга» или вообще не получая никакого лечения. Одностороннее понимание раковой боли пациентами тесно связано с отстающим медицинским лечением раковой боли в Китае, и многие практикующие врачи также имеют одностороннее понимание раковой боли. Кроме того, многие люди, которые не могут получить противоопухолевое лечение, просто отказываются от всех методов лечения, включая лечение раковой боли, поэтому многие пациенты не получают эффективного лечения. Доказано, что терпеть боль не только невыносимо для пациентов, но и приводит к ряду серьезных последствий. Например, тошнота и рвота, потеря аппетита, тревога, страх, депрессия, нежелание взаимодействовать с другими людьми, снижение различных функций организма и уменьшение подвижности, например, доля боли среди пациентов с раком средней и поздней стадии достигает 80%, в это время пациенты испытывают сильную боль и проводят свои дни, как годы, под муками боли. Боль не только влияет на способность принимать пищу, передвигаться и даже мочиться и испражняться, но и ограничивает нормальные физиологические функции человеческого организма, и пациенты часто теряют веру в жизнь и лечение. Лечение раковой боли, с другой стороны, может не только уменьшить боль пациентов, но и помочь улучшить качество жизни и способствовать успешному завершению противоракового лечения. В медицине, хотя радикальное противораковое лечение само по себе может контролировать боль, требуется некоторое время, чтобы обезболивание возымело эффект. Поэтому необходимо также обеспечить активное обезболивание до того, как радикальное противораковое лечение станет эффективным, чтобы противораковое лечение могло быть успешно завершено. Кроме того, для пациентов, которые потеряли шанс на радикальное противораковое лечение, обезболивание может быть единственным приемлемым методом лечения для некоторых пациентов, так как обезболивание может позволить пациентам с опухолью выжить с раком в безболезненном состоянии в течение длительного периода времени и получить шанс на лечение. Поэтому лечение раковой боли так же важно, как и лечение опухоли, и чем раньше начато лечение, тем лучше эффект, и лучше всего проводить и то, и другое одновременно. В настоящее время при правильном и разумном применении медицинского лечения можно эффективно облегчить 90% раковых болей, а 75% болей при прогрессирующем раке можно облегчить и значительно улучшить качество выживания. Поэтому, как только у больного опухолью возникает боль, пожалуйста, не сдерживайте ее, а как можно скорее обратитесь за медицинской помощью. Лечение боли при раке — это принципиальное и стандартизированное лечение. Среди различных способов лечения раковой боли медикаментозное лечение является самым основным, эффективным и часто используемым методом. Это объясняется тем, что медикаментозное лечение имеет такие преимущества, как эффективность, быстрое действие, низкий риск и разумная стоимость. В настоящее время важным принципом лечения, которому следуют в стране и за рубежом, является «трехэтапная» программа медикаментозного лечения раковой боли, обнародованная Всемирной организацией здравоохранения в 1980-х годах. Так называемый трехэтапный подход к лечению раковой боли заключается в правильной оценке характера и причины раковой боли и выборе различных обезболивающих препаратов на первом, втором или третьем этапе в зависимости от степени и причины боли. Как оценить степень боли у онкологических больных? Мы можем использовать три фразы, чтобы определить, испытывает ли онкологический пациент боль и какова степень ее выраженности. Эти три фразы следующие: больно ли это, можно ли это терпеть и влияет ли это на сон. Конечно, существует более строгая медицинская градация боли при раке, и общепринятый метод градации — это 4 уровня: 0, 1, 2 и 3. Степень 0: означает отсутствие боли. Степень 1 (слабая): боль терпимая, можно жить нормальной жизнью и спокойно спать. Степень 2 (умеренная): боль значительная и невыносимая, требует обезболивающих средств и нарушает сон. Степень 3 (тяжелая): боль сильная и невыносимая, требует обезболивающих средств, нарушается сон и может сопровождаться пассивными позами (например, скручиванием тела или катанием по полу). На первом этапе лечения пациентов с легкой болью используются жаропонижающие и обезболивающие препараты, которые в основном являются анальгетиками, эффективны при слабой тупой боли, не вызывают резистентности и привыкания; они также обладают противовоспалительным, жаропонижающим и антитромботическим действием. Представительными препаратами являются аспирин, парацетамол, фотарин и т.д. Во время лечения следует часто менять препараты, чтобы уменьшить желудочно-кишечные осложнения и побочные эффекты. На втором этапе лечения, т.е. у пациентов с умеренной болью, следует использовать принцип постепенного перехода ко второму этапу, т.е. давать жаропонижающие анальгетики вместе с опиоидными анальгетиками. Следует использовать слабый опиоидный анальгетик плюс неопиоидный анальгетик плюс вспомогательное средство. Типичным препаратом является трамадол. Строго говоря, трамадол не является опиоидом, но он действует на опиоидные рецепторы и показан при умеренной боли без развития резистентности или зависимости. Для пациентов с сильными онкологическими болями общие анальгетики и слабые опиоиды уже неудовлетворительны, и следует перейти к третьему этапу лечения, требующему применения сильных опиоидов. К часто используемым препаратам относится мескалин (таблетки с контролируемым высвобождением морфина), который можно вводить перорально, если не принимать его внутрь. К другим сильным опиоидным анальгетикам относятся морфин, дульколакс и фентанил. Трехэтапное лечение боли при раке должно проходить по регулярному графику «по расписанию», тогда как подход «по требованию» (например, только при появлении боли) не является научным. Кроме того, медикаменты должны назначаться в соответствии с терапевтическими принципами, начиная с первого шага и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Клинически установлено, что некоторые пациенты с опухолями, испытывающие боль, но имеющие хорошее общее состояние здоровья, часто не хотят получать анальгетическое лечение в данный момент, считая, что только на поздних (терминальных) стадиях им необходимо применять анальгетики, особенно опиоидные анальгетики. Такое мышление неверно. Правильный подход должен заключаться в использовании всех видов лечения для контроля боли (включая трехступенчатую анальгетическую терапию), независимо от физического состояния пациента и срока выживания. Это связано с тем, что «трехэтапный» подход к обезболиванию, пропагандируемый Международной организацией здравоохранения, не является панацеей. «Суть «трехступенчатого» подхода заключается в назначении различных препаратов в зависимости от уровня боли и физического состояния пациента, в зависимости от того, является ли боль слабой, умеренной или сильной. Из-за разнообразных причин и сложной природы раковой боли многие пациенты с сильной раковой болью на последней стадии клинической практики не могут избавиться от боли даже при значительном увеличении дозы морфина. Поэтому рекомендуется, чтобы после появления раковой боли пациенты активно лечились; при лечении раковой боли предпочтение следует отдавать трехэтапному плану медикаментозного лечения; при усилении боли тип и дозу пероральных обезболивающих средств следует корректировать под руководством специалиста. 3. Опиоиды, не использовать робко Опиоиды могут подавлять передачу ноцицепции в центральной нервной системе и повышать болевой порог, тем самым достигая обезболивающего эффекта. Потребление опиоидных анальгетиков является важным оценочным показателем, отражающим, получают ли пациенты с онкологической болью в стране или регионе разумное обезболивающее лечение. В настоящее время международным показателем, измеряющим уровень обезболивания в стране, является соотношение потребления морфина и дульколакса. В Китае существует особая проблема с использованием наркотических средств. Поскольку опиоиды в анальгетиках могут стать наркотиками, многие врачи боятся применять наркотические средства. Кроме того, пациенты опасаются привыкания в результате длительного применения. Поэтому, хотя опиоидные анальгетики являются ключевыми обезболивающими препаратами для лечения рака, они представляют собой центр внимания и трудности в реализации принципов ВОЗ о трехэтапном обезболивании при раке. За последние 10 лет глобальное потребление опиоидов для лечения умеренной и сильной боли увеличилось в 2,5 раза, но оно сосредоточено в странах Европы и Северной Америки, в то время как во многих развивающихся странах потребление опиоидов для лечения раковой боли остается низким. В ответ на это Международный комитет ООН по контролю над наркотиками в очередной раз призвал соответствующие правительства выявить препятствия, влияющие на использование опиоидов для лечения боли в их странах, и принять меры по повышению их доступности для медицинских целей. В последние годы Комитет высоко оценил деятельность Китая. Потребление морфина в Китае значительно возросло: с 6,7 кг в год в конце 1980-х годов до более 600 кг в год в настоящее время. Однако развитие клинического применения наркотических средств в Китае крайне неравномерно по регионам, а уровень потребления наркотиков в отдаленных районах очень низок. Для поддержания тенденции устойчивого развития в Китае необходимо сделать гораздо больше. В настоящее время основными факторами, влияющими на потребление опиоидов, являются: (1) Недостаточная осведомленность и устаревшие представления о боли среди медицинского персонала, отсутствие систематического обучения, около 50% специалистов-онкологов не прошли формальную подготовку и обучение по руководящим принципам программ обезболивания при раке. (2) Хотя Китай всегда давал зеленый свет использованию наркотических средств для онкологических больных, реализация политики в различных регионах не является решительной, и многие регионы не оснащены даже самыми необходимыми таблетками морфина, и даже в недавно введенном в Китае каталоге основных лекарств нет таблеток морфина, что напрямую влияет на использование лекарств пациентами. (3) Фобия зависимости». Следует уточнить тот факт, что морфин для обезболивания не вызывает у пациентов зависимости. По данным анкетного опроса, около 67% врачей и пациентов опасаются зависимости от морфина и поэтому страдают от «морфинофобии». Использование морфина было строго ограничено соответствующими законами и правилами в Китае, поэтому, хотя морфин клинически эффективен для облегчения боли, и врачи, и пациенты психологически сопротивляются ему и стараются не использовать его, если могут. На самом деле, морфин редко используется для лечения боли при раке и может вызвать зависимость, поскольку его обезболивающий эффект не ограничен и может быть усилен путем увеличения дозы. Поэтому даже по мере прогрессирования рака и развития резистентности к морфину дозу все равно можно увеличить, чтобы обеспечить хорошее обезболивание, которое не вызывает привыкания. Для пациентов с онкологической болью главное — эффективное обезболивание и улучшение качества жизни, а не то, может ли препарат вызвать привыкание. На самом деле, из-за боли онкологические пациенты не испытывают эйфории во время приема морфина. Мы должны избавиться от заблуждения, что морфин — это опиат. Толерантность к наркотикам и физическая зависимость больных раком от боли при использовании опиоидов отличается от стремления наркоманов к психологической стимуляции, и нет необходимости ограничивать дозировку опиоидов у больных раком на поздних стадиях из-за соображений возможного привыкания, что не способствует обезболиванию и улучшению качества жизни больных раком на поздних стадиях. В заключение хочу сказать, что все общество должно обращать внимание на людей с онкологической болью, правильно понимать лечение раковой боли, а врачи и пациенты должны работать вместе, чтобы остановить боль, чтобы пациенты с опухолями могли жить достойной и качественной жизнью каждый день! Это надежда каждого из нас.