1. Менструальная эпилепсия Динамические изменения эстрогена и прогестерона во время овуляции или неовуляции или во время менструации могут изменять возбудимость нейронов и частоту эпилептиформных приступов. Можно использовать ацетазоламид, клобазам (CLB) или гормональную терапию (прием антиэстрогенов или прогестерона). Ацетазоламид является слабым ингибитором карбоновой ангидразы с мягким диуретическим и противоэпилептическим действием, но способен вызывать легкий преходящий метаболический ацидоз. Обычно суточную дозу 250-1000 мг делят на 2 приема и принимают в интермиттирующей терапии, т.е. 10-14 дней в период восприимчивости к эпилептическим припадкам, но не следует применять у беременных женщин. 2. Синдром поликистозных яичников (PCOS) Эпилептические припадки нарушают высвобождение гормонов из гипоталамуса и гипофиза, и противоэпилептические препараты также могут вызвать нарушение уровня половых гормонов. Около 30% женщин с эпилепсией имеют поликистоз яичников по сравнению с 15% контрольной группы. Вальпроат (VPA) связан с поликистозом яичников, гиперандрогенизмом, гиперинсулинемией и ожирением. У 60% женщин с эпилепсией, получавших VPA, наблюдается поликистоз яичников по сравнению с 20%-30% женщин, получавших другие противоэпилептические препараты, причем наиболее часто он встречается у женщин, принимавших VPA до 20 лет. После прекращения приема VPA признаки и симптомы, связанные с VPA, в основном обратимы. 3. Эпилептические припадки во время беременности Было замечено, что у беременных женщин с предшествующей эпилепсией примерно у 20%-33% наблюдается усиление припадков, у 7%-25% — уменьшение припадков, а у 50%-83% — отсутствие значительных изменений. Факторами, влияющими на это, являются концентрация половых гормонов, метаболизм АЭП, изменение привычек сна, соблюдение пациенткой режима приема лекарств, а также наличие новых стрессовых событий (например, неудачный брак, экономические трудности и т.д.). Генерализованные тонико-клонические судороги во время беременности могут привести к гипоксии и ацидозу как у матери, так и у плода, повышая материнскую и плодную смертность. Сообщается, что различные виды эпилептических припадков у матерей в первом триместре беременности вызывают пороки развития плода до 12,3%, в то время как частота пороков развития плода у матерей без эпилептических припадков составляет всего 4%. Поэтому необходимо контролировать концентрацию препарата в крови до беременности, каждые 3 месяца после беременности и последние 4 недели перед родами, чтобы вовремя скорректировать прием АЭП, а для АЭП с высокой или умеренной степенью связывания с белком следует измерять свободный уровень. 4. Фетальный противоэпилептический лекарственный синдром Фетальный противоэпилептический лекарственный синдром относится к комбинации различных клинических проявлений, связанных с хроническими токсическими реакциями на противоэпилептические препараты, и включает внутриутробную задержку роста плода, тяжелые врожденные пороки развития, незначительные аномалии развития, микроцефалию, когнитивную дисфункцию и смерть младенца. Малые аномалии — это варианты развития или отклонения, не представляющие угрозы для здоровья, с частотой встречаемости 6-20%, проявляющиеся в виде гипоплазии дистальных пальцев и ногтевого ложа, а также цефалофациальных аномалий, таких как широкое расстояние между глазами, широкая переносица, короткий дугообразный нос, внутренний кант, аномалии ушей и низкая линия роста волос. Тяжелые аномалии — это аномалии важных анатомических структур при рождении, которые значительно нарушают функции органов и требуют вмешательства и коррекции, с частотой встречаемости 1,25%-11,5%, включая расщелину губы, расщелину нёба, врожденные пороки сердца (например, дефект межпредсердной перегородки, тетралогия Фаллота, дефект межжелудочковой перегородки, сужение аорты, открытый артериальный проток, стеноз легочного клапана) и дефекты нервной трубки (например, spina bifida и анэнцефалия). Частота возникновения дефектов мочеполовой системы (например, гипоспадии) составляет 4-6 процентов. Многие традиционные препараты, такие как бензодиазепины, фенитоин натрия (PHT), карбамазепин (CBZ), фенобарбитал (PB) и VPA, являются тератогенными. Частота возникновения дефектов нервной трубки в первый месяц беременности составила 0,5-1% в группе, получавшей CBZ, и l-2% в группе, получавшей VPA, что в 10 и 20 раз выше, соответственно, чем в общей популяции. Комплексный анализ 5 проспективных исследований показал, что абсолютный риск развития дефектов нервной трубки вследствие монотерапии VPA может достигать 3,8%, особенно у матерей, принимавших VPA в дозе более 1000 мг в день с повышенным риском. Дополнительные совместные исследования подчеркнули важность дозы VPA. Тератогенность АЭП, за исключением VPA и CBZ, существенно не различается. Однако особенно ясно, что риск развития у плода противоэпилептического лекарственного синдрома возрастает в зависимости от типа принимаемого противоэпилептического препарата, причем наибольший риск пороков развития плода при воздействии нескольких препаратов и высоких доз возникает в течение первого триместра беременности. Частота тяжелых пороков развития у новорожденных от женщин, принимавших более четырех АЭП, составляет около 25%. Механизм тератогенного действия АЭП, согласно гипотезе, обусловлен связыванием промежуточных продуктов свободных радикалов, образующихся при приеме препаратов, с рибонуклеиновой кислотой, что нарушает синтез ДНК и развитие органов. Высокие уровни окислительных метаболитов связаны с высоким риском пороков развития плода, а тератогенная восприимчивость к окислительным ассоциациям обусловлена генетически. Дефицит фолата также является возможным механизмом тератогенности PHT, CBZ, PB и VPA. Женщины детородного возраста, принимающие АЭП, должны знать, что: (1) ежедневно следует принимать 0,4-5 мг фолиевой кислоты; и (2) до наступления беременности, по возможности, следует использовать самую низкую эффективную дозу наиболее эффективного и хорошо переносимого монопрепарата для данного типа эпизода. При наличии в прошлом или семейном анамнезе дефектов нервной трубки следует избегать VPA, CBZ или заранее рассмотреть возможность перехода на другой противоэпилептический препарат, кроме CBZ или VPA. (3) Альфа-фетопротеин материнской крови, альфа-фетопротеин амниотической жидкости и ацетилхолинэстераза должны быть проверены на 15-22-й неделях беременности, а ультразвуковое исследование на 16-20-й неделях позволяет выявить дефекты нервной трубки с частотой более 95%. (4) Витамин K1 10 мг перорально ежедневно на последнем месяце беременности и витамин K lmg внутримышечно или внутривенно новорожденному при родах, чтобы избежать кровотечения из-за связанного с противоэпилептическими препаратами дефицита витамина K и снижения вит K-зависимого фактора свертывания крови.