У меня было много вопросов от родителей детей с полидактилией о лучшем возрасте для операции, но я уже дал более подробный ответ в моей вышеупомянутой статье «Обзор полидактилии»: полидактилия с хорошо развитым хоботком пальца может быть прооперирована примерно в возрасте 3-6 месяцев. При сложной полидактилии — операция в возрасте 1 года, остеотомия и сращение фаланг в возрасте 1-3 лет, восстановление пальмарной функции в возрасте 3 лет.
Однако все еще больше родителей обеспокоены рисками и результатами операции по удалению полидактилии в раннем возрасте. Чтобы ответить на их вопросы, сегодня я сделал снимок 5-месячного ребенка с полидактилией большого пальца левой руки, чтобы родители могли понять, как проводится операция, и чтобы я мог сэкономить время в своей клинике. Я немного медлю с приемом пациентов.
У ребенка в возрасте 5 месяцев была полидактилия большого пальца левой руки, при предоперационном осмотре значительного смещения полидактилии не было. Войдя в операционную, анестезиолог сначала ввел соответствующее количество седативного препарата через внутривенную иглу, чтобы усыпить ребенка, а затем провел точную блокаду нерва левого плечевого сплетения под контролем нервного зонда. На левое плечо накладывается жгут с шариком, чтобы не было интраоперационного кровотечения. Раскладываются стерильные полотенца, и, как показано на рисунке, большой палец левой руки ребенка все еще развивается, но ульнарно отклонен и имеет маленькую тигровую пасть.
Предоперационные рентгеновские снимки
Работа под 3-кратным хирургическим увеличением позволяет более четко видеть тонкие структуры тканей.
Разрез делают у корня полидактилии, стараясь сохранить часть дорсальной кожи полидактилии, чтобы после наложения швов разрез не оказался на разгибательной поверхности большого пальца.
Исследуется диспластическое сухожилие на дорсальной стороне полидактилии, зачищается и сохраняется, предназначенное для использования для укрепления дорсального разгибателя большого пальца.
Основные сосуды и нервы на пальмарной стороне полидактилии были разделены, сосуды перерезаны и перевязаны, а нервы перерезаны и им дали возможность втянуться в нормальные мягкие ткани, чтобы избежать образования невромы.
На пальмарной стороне не было обнаружено прикрепления сухожилия сгибателя, и не было значительной активности сгибания, соответствующей дооперационному осмотру, но стопа короткой приводящей мышцы большого пальца была прикреплена к лучевой стороне полидактилии
Стопа абдуктора большого пальца рассекается от многопальцевой мышцы, чтобы обнажить пястно-фаланговый сустав, общий для многопальцевой мышцы и доминантного пальца.
Капсула сустава рассекается, и полидактилия удаляется дистальнее сустава.
Вырезать хрящ, соответствующий полидактилии, из пястной кости, следя за тем, чтобы поверхность среза была изогнутой, а не необработанной и плоской, так как нормальная пястная кость имеет цилиндрическую форму
Проленовая нить 5-0 для восстановления надкостницы, капсулы сустава и коллатеральных связок.
Стопа короткой мышцы-разгибателя большого пальца, которая эктопически прикреплена к полидактилии, подшивается к проксимальному радиальному аспекту проксимальной фаланги большого пальца, а натяжение после шва немного усиливается, чтобы отвести большой палец в лучевую сторону и исправить ульнарное отклонение.
Сохраненное дорсальное сухожилие extensor pollicis brevis подшивается к дорсальной стороне проксимальной фаланги большого пальца.
После наложения рассасывающегося шва 5-0 на подкожную клетчатку края разреза уже выровнены, а кожа разреза сохранена настолько, что дальнейшая ревизия кожи практически не требуется.
Разрез закрывается рассасывающимися швами, а дистальный конец шва затеняется, чтобы соответствовать разрезу, как будто рана длиннее, но на самом деле она не такая длинная. Через 2 недели шов рассасывается сам и его не нужно удалять.
Наконец, для дренирования кровотечения была установлена небольшая резиновая мини-прокладка, поскольку крупные сосуды были перевязаны во время операции, а мелкие сосуды не были обработаны, поэтому их необходимо было дренировать, чтобы кровь не скапливалась под кожей.
На большой палец была наложена стерильная повязка и бинт. Палец маленького ребенка имел небольшую силу движения и не нуждался в громоздком гипсе, а бинт был обернут несколько раз достаточно, чтобы зафиксировать большой палец без движения.
После наложения давящей повязки и последующего ослабления жгута обычно не наблюдается значительного кровотечения из раны, и даже если кровотечение небольшое, его можно отвести через резиновый лист, но кончик пальца следует оставить открытым для наблюдения за кровоснабжением в случае, если повязка слишком тугая. После операции ребенок будет находиться в палате анестезиологической реанимации, пока не придет в себя, а затем вернется в палату. В этот момент, хотя ребенок и проснулся, он не будет чувствовать боли, потому что блокада плечевого нерва еще не прошла. После возвращения в палату ребенку дадут легкое успокоительное средство для снятия боли, и обычно в ночь операции он будет спать спокойно.
Выше описана практически вся процедура, которую снимала медсестра, и некоторые моменты не очень понятны. Интересно, остались ли у вас, родители, какие-либо вопросы после прочтения этого? Во время операции не было ни капли крови, и лишь небольшое количество крови осталось на внутренней марле после операции. Хирургия полидактилии у маленьких детей на самом деле не сложна, и хорошее восстановление может быть достигнуто при знании анатомии и микроскопических манипуляций. Работая под увеличением, можно очень точно восстановить капсулу сустава, реконструировать коллатеральные связки, завершить сухожилия и мышечные стопы и полностью избежать таких осложнений, как послеоперационная нестабильность сустава и остаточный рост кости (но все же не рекомендуется следовать этому примеру в больницах, не оборудованных для этого). Возвращение здорового пальца ребенку в возрасте 3-6 месяцев способствует развитию мелкой моторики руки ребенка, так как именно с 3-месячного возраста начинается моторное развитие пальца нормального ребенка.
В силу традиционных представлений и ограниченности технических навыков, есть много врачей, которые говорят родителям, что операция по удалению полидактилии у маленьких детей небезопасна, что кости, суставы и т.д. могут оставить последствия при неправильном обращении. Это верно для врачей, не имеющих опыта в хирургии полидактилии у младенцев, но для меня, если состояние ребенка соответствует требованиям, полидактилия у 3-месячного младенца может быть выполнена с одинаково хорошим управлением костями, суставами, связками и сухожилиями. Я опубликую еще один случай полидактилии у маленького ребенка с фотографиями.
Ребенку, девочке, было всего 3 месяца, у нее была полидактилия большого пальца правой руки с хорошо развитым хоботковым пальцем, что позволило провести операцию в раннем возрасте.
Рентгеновские снимки показали, что полидактилия прикреплена к пястной кости большого пальца.
Анатомия была четкой, если оперировать под жгутом для остановки кровотечения и под 3-кратным увеличением.
Сначала рассматривался главный сосудистый нерв полидактилии
сухожилие дигитального сгибателя, эктопированное к многоглавой мышце, было рассечено и отведено в сторону
короткое сухожилие разгибателя большого пальца, эктопированное в полидактилию, иссекается и откладывается в сторону
Рассеките латеральную коллатеральную связку и короткую мышцу-разгибатель большого пальца, эктопирующую многопальцевую мышцу.
Полидактилия — это сокровище, вышеперечисленные структуры полезны и не должны обрываться вместе с полидактилией!
Костное соединение между полидактилией и пястной костью большого пальца удаляется, на кость наносится костный воск для остановки кровотечения и закрывается периостальный шов
Суставная капсула и латеральные коллатеральные связки восстанавливаются, абдукторный упор большого пальца репозиционируется к лучевому основанию проксимальной фаланги, сухожилие разгибателя большого пальца репозиционируется к дорсальному основанию проксимальной фаланги, сгибательная длина полидактилии отсекается у бифуркации со сгибательной длиной большого пальца, и отсеченный конец сшивается швом для сглаживания, чтобы не образовывались спайки. Таким образом, увеличивается сила мышц, и большой палец после операции будет функционировать лучше, чем до операции.
Сразу после операции у этого ребенка зашитый разрез полностью перекрывает естественный рисунок кожи у основания большого пальца, и через несколько лет разрез будет совершенно незаметен. Конечно, можно ли полностью скрыть разрез в дерматоглифе, зависит от конкретного состояния многоглавой мышцы у ребенка, но в любом случае постарайтесь максимально соответствовать дерматоглифу.
Ребенок еще слишком мал, чтобы накладывать гипс, но повязка также полностью обездвижит пястно- и карпометакарпальные суставы и будет действовать как гипс. После операции ребенок чувствует себя очень комфортно.
Первая смена повязки была произведена через 7 дней после операции, рана не имела явного отека и имела нормальную форму. Поскольку это рассасывающаяся нить, нет необходимости снимать швы, а повязка остается на месте в течение 2-3 недель, чтобы кости, суставы, мышцы и сухожилия зажили. В этот период нет необходимости менять повязку, поэтому для иногородних пациентов очень удобно обращаться за медицинской помощью.
Это операция на прошлой неделе (29.12.2011). Я загружу будущую функцию большого пальца этого ребенка после повторного визита, чтобы вы могли увидеть, есть ли какие-либо последствия или нет. Я уверен, что не будет!
Телефон этого ребенка не работает, и он не отвечает на мои звонки уже месяц. Более 10 пациентов, которые были у него во время китайского Нового года, были такими же, так что я думаю, что он вернулся на операцию, а затем вышел на работу.
Итак, сегодня мне пришлось сделать еще один снимок маленького ребенка всего 3 месяцев от роду с несколькими пальчиками, потому что интраоперационный процесс такой же, как и предыдущий, процесс не захватил, в конце концов, нехорошо беспокоить медсестер, они тоже очень заняты.
Ребенок — девочка, возраст 3 месяца 5 дней, с полидактилией большого пальца левой руки, тип 7, с выраженным ульнарным отклонением основного пальца и маленьким тигровым ртом до операции.
Рентген показал возраст ребенка
Полидактилия была устранена, пястно-фаланговый сустав был сформирован, латеральная коллатеральная связка и стопа короткого разгибателя большого пальца были реконструированы, а локтевое отклонение было исправлено сразу после операции.
Операция длилась 40 минут и была проведена 10 апреля. Мы будем ждать еще 3 месяца, чтобы увидеть результаты, так как это знакомый одного из врачей нашей больницы, и мы должны иметь возможность следить за ним. Повязку вскрывают только через 3-4 недели после операции, менять повязку и снимать швы не нужно.
Я была так занята, что забыла добавить фотографии. Ребенок вернулся один раз, но меня не нашли. Другой врач сделал фотографии, но ребенок все время двигал руками, поэтому они очень размытые. Поскольку разрез находится сбоку, шрам едва заметен спереди.
За последним ребенком долго не наблюдали, но теперь ребенок с полидактилией 4-го типа, прооперированный в 3 месяца, вернулся на повторный осмотр через полгода. Обычно восстановление проходит очень хорошо, и очень хорошо, если ребенок возвращается в 3 месяца, но очень редко бывает, что ребенок возвращается в 6 месяцев.
Ребенок, мужчина, перенес полидактилию большого пальца правой руки, реконструкцию капсулы сустава, восстановление латеральной коллатеральной связки и реконструкцию короткого абдуктора стопы большого пальца в марте в возрасте 20 дней.
До операции у него была полидактилия большого пальца правой руки 4-го типа с развитым хоботком.
На рентгеновском снимке полидактилия была коартикулирована с пальцем хоботка.
Более чем через шесть месяцев после операции отведение большого пальца в норме. Ребенок был несговорчив, и было трудно сфотографировать эту позу, так как мы не могли слишком задерживаться в амбулатории, чтобы запечатлеть снимок.
Сгибание большого пальца нормальное, часть разреза скрыта в линии кожи, шрам уже не очевиден, его не должно быть видно, когда он вырастет.
Причина, по которой я размещаю эти случаи полидактилии у маленьких детей, заключается в том, что в Китае, даже среди коллег-хирургов, большинство из них все еще считают, что операция в 3 месяца — это слишком рано для полидактилии с остеоартикулярными соединениями, и что послеоперационная функция не очень хорошая. Моя философия заключается в том, что если основной палец хорошо развит, даже при наличии остеоартрита, его можно оперировать в раннем возрасте 3-6 месяцев, что соответствует международным представлениям. Операция проводится под увеличением и позволяет выполнить очень тонкую анатомическую репозицию и реконструкцию сустава, а также обеспечить нормальную послеоперационную стабильность сустава. А поскольку это делается в столь юном возрасте, шрам становится светлее и выглядит лучше!
Конечно, для того, чтобы провести полидактилию в возрасте 3-6 месяцев, требуется не только мастерство хирурга, но и техническое обеспечение анестезии в больнице. Я хотел бы поблагодарить директора нашего отделения анестезии рук и его коллег за отличную технику блокады плечевого сплетения у младенцев, благодаря которой моя операция прошла без проблем!
Теперь, когда погода становится теплее, многие родители начинают беспокоиться о том, как толстая повязка повлияет на рану. Хотя в Чунцине с конца июля до начала сентября очень жарко, я начала переодеваться в прохладную летнюю одежду для комфорта моего ребенка.
См. также мой пост (Tianxiao 0702) http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49
Обновление 1 января 2014 г.
Прошло много времени с тех пор, как я открыла этот пост, и я знаю, что мои сообщения читают не только родители детей, но и некоторые врачи, которые заглядывают сюда время от времени. Она по-прежнему нуждается в обновлении, чтобы не вводить людей в заблуждение.
На самом деле, очень жаль, что полидактилию редко делают маленьким детям в возрасте до полугода из-за длительного ожидания приема. Однако за последний год я проследил более 20 случаев раннего удаления полидактилии с остеотомией пястной кости у младенцев в возрасте до полугода, и результаты оказались лучше, чем я предполагал. Причиной этого, вероятно, является увеличение подвижности большого пальца ребенка после раннего удаления полидактилии и коррекции ульнарного отклонения, что привело к увеличению размера тигра. Я буду продолжать наблюдать за этим явлением и задаваться вопросом, наблюдается ли такой же эффект у более старших детей после операции.
В настоящее время после операции по поводу полидактилии обычно не требуется смена повязок, а для тех, у кого нет фиксации штифтом «клеенка», повязка заворачивается на 3 недели после операции, и родители могут снять марлю дома. В случае фиксации клеенкой повязку меняют через 3-4 недели после операции и в это же время удаляют иглу. Это больше соответствует моей цели — минимизировать боль ребенка. Кроме того, на процедуру не влияет время года, и даже если процедура проводится в июле или августе, инфекции не будет.
Обновление в 2015 году
Прошло много, много времени с тех пор, как я снова прочитал эту статью, и теперь некоторые мнения и хирургические детали изменились.
Во-первых, нет необходимости делать операцию в раннем возрасте, хотя некоторые виды полидактилии можно оперировать до полугодовалого возраста, и я уже делал многие операции. Однако при рассмотрении влияния анестезии не только на безопасность, но и на клетки мозга приходится идти на компромиссы.
Во-вторых, «погоня за ростом» пальцев после операции не очевидна из моих фотодокументов, но это правда, что некоторые родители чувствуют это, особенно после полидактилии большого пальца правой руки, я думаю, потому что правая рука используется больше, и обратное верно для леворуких детей.
Поэтому правильно будет позволить ребенку больше пользоваться оперированной рукой, и родителям не нужно зацикливаться на том, есть ли «преследование роста» или нет, если есть, то он будет у любого хирурга, который это сделает, если нет, то его не будет.