Ринорея может быть вызвана заболеванием носа или системным заболеванием. В основном одностороннее, в некоторых случаях может возникнуть двустороннее носовое кровотечение; объем кровотечения варьируется: от крови при насморке в легких случаях до геморрагического шока в тяжелых случаях, а повторяющиеся носовые кровотечения могут привести к анемии.
I. Этиология.
1.Локальные причины
(1) Травма носа.
① Механические травмы, такие как автомобильные аварии, ушибы, боксерские травмы и ковыряние в носу, являются распространенными причинами носового кровотечения.
(2) Травма от давления воздуха Во время высотного полета или ныряния, если разница давления воздуха внутри и снаружи пазух внезапно изменится слишком сильно, это приведет к расширению кровеносных сосудов слизистой оболочки в носовой полости и пазухах, их разрыву и кровотечению.
(3) Радиотерапевтическая травма Во время и после радиотерапии головы и шеи слизистая оболочка носа становится застойной и отечной, или эпителий отпадает, также может возникнуть носовое кровотечение.
(2) Отклонение носовой перегородки: в основном происходит возле гребня или позвоночника кости (торус) или на выпуклой стороне отклоненной носовой перегородки, где слизистая тонкая и поток воздуха здесь меняется, поэтому слизистая становится сухой, а кровеносные сосуды разрываются и кровоточат. У пациентов с перфорацией носовой перегородки сухость, эрозия и сухость слизистой оболочки по краю перфорации могут вызывать рецидивирующие носовые кровотечения.
(3) Воспаление носовой полости.
(1) Неспецифическое воспаление носа Острый риносинусит, сухой ринит и атрофический ринит могут вызвать ринорею, при этом кровотечение обычно небольшое.
(2) Специфические инфекции носа Специфические инфекции, такие как туберкулез, волчанка, сифилис, проказа и дифтерия, могут вызвать носовое кровотечение из-за эрозии слизистой оболочки, изъязвления, грануляции и перфорации носовой перегородки.
(4) Опухоли полости носа, пазух и носоглотки: наиболее склонными к носовым кровотечениям являются гемангиома носовой перегородки, фиброваскулярные опухоли носоглотки, кровоточащие носовые полипы и злокачественные опухоли полости носа и пазух. Небольшое носовое кровотечение или кровь в соплях — один из основных ранних симптомов злокачественных опухолей.
(5) Инородное тело в полости носа: часто встречается у детей, в основном одностороннее носовое кровотечение, поскольку инородное тело в полости носа остается в полости носа в течение длительного времени, оно может вызвать эрозию слизистой оболочки носа и кровотечение.
2. системные причины
(1) Болезни кровотечения и заболевания крови.
(1) Дефектные заболевания структуры и функции стенки кровеносных сосудов, такие как наследственное геморрагическое расширение капилляров, дефицит витамина С, аллергическая пурпура, сосудистая пурпура, связанная с лекарствами, инфекционная сосудистая пурпура, сосудистая псевдогемофилия и др.
(ii) Количество тромбоцитов или дисфункциональные нарушения, такие как первичная тромбоцитопеническая пурпура, вторичная тромбоцитопения, вызванная различными причинами, и т.д.
(iii) Нарушения факторов свертывания крови, такие как различные виды гемофилии, дефицит витамина К и т.д.
(iv) Чрезмерная самоантикоагуляция крови, например, неправильное использование антикоагулянтов, наличие в крови антикоагулянтных веществ, таких как антифибриноген, или чрезмерный или ускоренный фибринолиз, например, диффузная внутрисосудистая коагуляция и др.
(2) Острые лихорадочные инфекционные заболевания: такие как эпиглоттит, грипп, геморрагическая лихорадка, скарлатина, малярия, корь и брюшной тиф. В основном из-за высокой температуры, токсического повреждения кровеносных сосудов, заложенности, отека и сухости слизистой оболочки носа, что приводит к разрыву капилляров и кровотечению. Объем кровотечения обычно небольшой, в основном возникает в лихорадочный период, а место кровотечения в основном располагается в передней части носовой полости.
(3) Заболевания сердечно-сосудистой системы.
(1) Гипертония и артериосклероз Гипертония и артериосклероз являются важными причинами носовых кровотечений у людей среднего и пожилого возраста, а склероз сосудов является основой их патологии. Повышение артериального давления, особенно при запорах, чрезмерных нагрузках или эмоциональном стрессе, может привести к разрыву кровеносных сосудов носа и вызвать носовое кровотечение. Кроме того, чихание, сильный кашель, резкое трансназальное дыхание или массаж носа также являются факторами повторяющихся и неконтролируемых носовых кровотечений.
(2) Повышенное венозное давление Эмфизема, болезнь легочного сердца, митральный стеноз, профессиональные поражения шеи или средостения и другие заболевания могут вызвать гипертензию верхней полой вены, носовая полость и носоглоточные вены этих пациентов часто сердиты застоем, когда пациент сильно кашляет или другие триггеры, кровеносные сосуды могут разорваться и кровоточить, место кровотечения в основном находится в задней ноздре носоглоточных вен из области распространения.
(4) Другие системные заболевания: беременность, пременопауза и менопауза могут вызывать ринорею, что может быть связано с повышенной ломкостью капилляров. У пациентов с тяжелыми заболеваниями печени могут возникать носовые кровотечения из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови печенью. Уремия также может вызвать кровотечение из носа. Ринорея может быть одним из ранних проявлений ревматической лихорадки.
Клинические проявления:
Чаще всего носовое кровотечение бывает односторонним или двусторонним; оно может быть периодическим и рецидивирующим или непрерывным. Объем кровотечения может быть различным: от нескольких капель крови в соплях или нескольких миллилитров в легких случаях до десятков или даже сотен миллилитров в тяжелых случаях, что приводит к геморрагическому шоку. Повторяющиеся кровотечения могут привести к анемии. Небольшое кровотечение может остановиться само по себе или после самостоятельного сдавливания.
В основном кровотечение происходит в склонной к кровотечениям области нижней передней части носовой перегородки, иногда оно может наблюдаться как струйное или пульсирующее мелкое артериальное кровотечение. У людей среднего и пожилого возраста носовые кровотечения часто связаны с гипертонией и атеросклерозом и чаще всего наблюдаются в задней части полости носа, в носоглоточном венозном сплетении около заднего конца нижней турбины и в артериях в задней носовой перегородке. Кровотечение из этой области обычно сильное, его нелегко остановить, и оно часто быстро стекает в глотку и выплевывается изо рта.
Ринорея, вызванная местными нарушениями, чаще всего возникает в одной носовой полости, в то время как при системных заболеваниях кровотечения могут возникать попеременно или одновременно в обеих носовых полостях.
Дифференциальный диагноз.
1. кровохарканье: кровь выделяется через рот после кровотечения из гортани, трахеи, бронхов и легких, обычно вызывается туберкулезом легких, бронхоэктазами, раком легких, абсцессом легкого и застоем в легких из-за болезни сердца. Его можно определить на основании истории болезни пациента, физических признаков и дополнительных исследований.
2. рвота кровью: рвота кровью является одним из основных проявлений верхнего желудочно-кишечного кровотечения. При рвоте большим количеством крови кровь может вытекать изо рта и носовой полости, часто сопровождается другими симптомами желудочно-кишечного заболевания, могут быть положительные признаки при общем осмотре, которые можно дифференцировать.
IV. Лечение.
Ринорея является неотложным состоянием, и лечение должно заключаться, прежде всего, в поддержании жизненно важных показателей, скорейшей остановке кровотечения и лечении причины.
1. общее лечение: Прежде всего, успокойте пациента и членов семьи, которые нервничают и боятся, чтобы успокоить их, чтобы у пациента не повысилось артериальное давление из-за психических факторов, что усугубит кровотечение, и своевременно измерьте артериальное давление и частоту пульса. Если пациент уже находится в шоковом состоянии, необходимо оказать первую помощь при шоке. При сборе анамнеза спросите о следующем: с какой стороны носа идет кровь или какая сторона кровоточит первой, скорость и количество кровотечений, повторялись ли носовые кровотечения в прошлом, есть ли провоцирующий фактор, вызывающий кровотечение, и есть ли другие сопутствующие симптомы.
2. Поиск мест кровотечения: в соответствии с конкретной ситуацией провести местный и общий осмотр полости носа. При осмотре полости носа удалить сгусток крови в полости носа, применить 1% эфедрин и дикаин для полного сокращения и обезболивания слизистой оболочки носа, чтобы найти место кровотечения как можно дальше для точной остановки кровотечения. Если есть возможность, лучше всего найти место кровотечения при назальной эндоскопии и провести гемостатическую терапию.
3. методы назального гемостаза: выбирайте различные методы гемостаза в зависимости от тяжести кровотечения, места кровотечения, объема кровотечения и причины заболевания.
(1) Метод акупрессуры Пациенты могут использовать пальцы для двустороннего щипка боковых стенок носа или надавливать на кровоточащую сторону носа по направлению к носовой перегородке в течение 10-15 минут, или использовать пальцы для поперечного надавливания на верхнюю губу, одновременно прикладывая холодные компрессы ко лбу и задней части шеи. Этот метод подходит для пациентов с небольшим количеством кровотечения и кровотечением в передней части носовой полости. Пациенты, у которых носовое кровотечение возникает в домашних условиях, могут воспользоваться этим методом.
(2) Местные гемостатические препараты При легких кровотечениях в передней части носовой полости этот метод прост и удобен в применении и менее болезнен для пациента. На кровоточащие участки можно наложить ватные таблетки, пропитанные 1% эфедрином, 1‰ эпинефрином, 3% раствором перекиси водорода или тромбином, и плотно заткнуть ими полость носа на срок от нескольких минут до нескольких часов, чтобы остановить кровотечение.
(3) Методы прижигания Обычно используются химическое прижигание и физическое прижигание (включая электрическое прижигание, лазерное прижигание и микроволновое прижигание и т.д.). При кровотечении в передней и нижней части носовой перегородки, после адекватного сокращения и анестезии слизистой оболочки носа, место кровотечения хорошо видно и может быть прижжено ваткой, смоченной в небольшом количестве 30-50% нитрата серебра или 30% трихлоруксусной кислоты и прижатой к месту кровотечения на несколько мгновений до образования белой пленки.
(4) Тампонада передней ноздри Переднее активное носовое кровотечение может быть применено при сильном или неясном месте кровотечения.
Закупорка передней ноздри марлей с вазелином является традиционным методом гемостаза и может остановить кровотечение у большинства пациентов с ринореей. Марлю с вазелиновым маслом можно заполнять сверху полости носа, складывая ее вниз, или от основания носа к верху полости носа, с определенной глубиной и прочностью, избегая скопления всей марли в передней ноздре. После заполнения проверьте, продолжает ли кровь поступать в ротоглотку через заднюю ноздрю.
Время удаления назальной заложенности должно определяться в зависимости от ситуации. Для пациентов с тяжелыми кровотечениями или гематологическими заболеваниями продолжительность заложенности должна быть увеличена соответствующим образом. Кроме того, для остановки кровотечения могут быть использованы другие набивочные материалы, такие как расширяющиеся губки и волокна альгината кальция, которые подходят для диффузных, небольших кровотечений в слизистой оболочке носа и имеют преимущества хорошего гемостатического эффекта и меньшей боли.
(5) Тампонада задней ноздри Если кровотечение не останавливается после тампонады передней ноздри и течет назад в глотку или изливается из контралатеральной носовой полости, следует выбрать тампонаду задней ноздри.
(6) Трансназальный эндоскопический гемостаз С развитием ЛОР-инструментов, метод назального эндоскопического исследования места кровотечения и электрокоагуляции для остановки кровотечения достиг замечательных результатов в последние годы и широко используется. По сравнению с вазелиновой марлей он значительно уменьшает повреждение слизистой оболочки носа и причиняет меньше боли пациенту. После гемостаза не требуется специального ухода, а осложнения редки.
(7) Эмболизация артерий Быстрое развитие методов визуализации помогло в диагностике и лечении тяжелых носовых кровотечений, а цифровая силуэтная ангиография (DSA) позволяет определить место кровотечения и эмболизировать сосуды в этой области. Этот метод показывает непосредственно место и причину кровотечения и останавливает кровотечение быстро и с быстрым результатом, сокращая время лечения. В критических ситуациях при сильном кровотечении эмболизация с помощью цифровой силуэтной ангиографии является эффективной реанимационной мерой. Однако артериальная эмболизация при кровотечениях из носа требует определенного оборудования и условий, более высоких технических требований и больших затрат для пациента.
(8) Перевязка сосудов в настоящее время используется реже и применяется в основном при сильных носовых кровотечениях, которые невозможно остановить различными вышеуказанными методами лечения. Перед перевязкой необходимо как можно точнее определить источник кровотечения, прежде чем решать, какую артерию перевязывать. В целом, перевязка передней перегородчатой артерии показана при кровотечении из верхней части полости носа; перевязка верхнечелюстной артерии или наружной сонной артерии должна быть выполнена при кровотечении из нижней задней части полости носа.
(9) Хирургия носовой перегородки Скарификация слизистой носовой перегородки показана при рецидивирующих носовых кровотечениях, вызванных расширением мелких сосудов в нижней передней части носовой перегородки. Под местной анестезией слизистая оболочка носовой перегородки рубцуется, чтобы нарушить расширенную сеть мелких кровеносных сосудов и предотвратить повторные носовые кровотечения. Лазерные и радиочастотные методы также могут быть использованы для разрушения расширенной сети мелких сосудов. При носовом кровотечении, вызванном искривлением носовой перегородки, возможна коррекция носовой перегородки.
(10) Другие хирургические вмешательства При носовом кровотечении, вызванном опухолью носовой полости или пазух, в зависимости от конкретной ситуации и характера опухоли, сначала необходимо либо остановить кровотечение, либо удалить опухоль хирургическим путем, либо провести радиотерапию, либо перевязать кровеносные сосуды шеи для остановки кровотечения.
4.Системное лечение
Существует множество причин носовых кровотечений, и степень кровотечения может быть разной. Лечение и ведение носового кровотечения должно не только останавливать кровотечение в носу, но и принимать необходимое системное базовое и специальное лечение в соответствии с состоянием, т.е. активно лечить исходное заболевание в период гемостаза.
(1) Найдите причину кровотечения и лечите ее.
(2) Все пациенты с носовым кровотечением должны быть обследованы на предмет кровотечения, и это особенно важно для пациентов, у которых на момент обращения продолжается активное кровотечение.
(3) У пожилых пациентов или пациентов с сильным кровотечением следует обратить внимание на наличие геморрагической анемии, шока и сердечного компромисса и оперативно принять меры. Пациенты с сильным кровотечением также должны быть проверены на группу крови и подготовку крови, а также пройти курс регидратации и переливания крови в соответствии с объемом кровопотери. Для пожилых пациентов не следует слишком быстро снижать артериальное давление, чтобы избежать тромбоза.
(4) Окклюзия носа и задней ноздри может снизить парциальное давление кислорода и повысить парциальное давление углекислого газа, поэтому пожилым пациентам следует обратить внимание на работу сердца, легких и мозга и при необходимости давать кислород, обратить внимание на питание пациента и давать высококалорийную, легкоусвояемую диету.
(5) Применить соответствующие системные гемостатические препараты, такие как тромбин, аминогликолевая кислота, фенолсульфонамид и др.
(6) Для пациентов, испытывающих эмоциональный стресс, можно применять соответствующие седативные препараты. Психологическое лечение также может сыграть большую роль в снижении напряжения и тревоги пациента и предотвращении повторного кровотечения.
V. Профилактика.
Необходимо уделять внимание профилактике носовых кровотечений в обычное время, меры включают.
1. Обеспечьте тишину и чистоту в комнате, температура должна быть соответствующей. Поддерживайте свежий воздух в помещении, открывайте окна для проветривания и поддерживайте температуру на уровне 18-20°C. Поскольку слишком сухой воздух вызывает носовое кровотечение, влажность воздуха должна составлять ≥ 60%.
2. пожилые люди должны двигаться медленно во время обычной деятельности, не сморкаться сильно и прекратить симптоматический кашель.
3, диета должна состоять из легко усваиваемой мягкой пищи, употребляйте больше фруктов и овощей, избегайте острой и стимулирующей пищи, поддерживайте плавное движение кишечника, при запорах можно давать слабительное.
4.Пациенты со старческим носовым кровотечением в основном сопровождаются гипертонией, ишемической болезнью сердца, бронхитом и т.д. Они должны регулярно проводить профилактику и контролировать исходное заболевание и лечиться соответственно причине, особенно пациенты с гипертонией, они должны как можно скорее контролировать свое кровяное давление до нормального или близкого к нормальному уровня, наблюдать за изменениями в своем состоянии и вовремя обращаться в больницу.
5. для детей с ринореей следует корректировать вредные привычки, которые легко могут привести к повреждению слизистой оболочки, такие как ковыряние в носу, трение носа и любопытное размещение посторонних предметов.