Гипертиреоз является наиболее распространенной формой гипертиреоза, распространенность которого в Китае составляет около 1,2%. В последние годы число пациентов с гипертиреозом Грейвса растет. Для дальнейшей стандартизации лечения ряд экспертов в области ядерной медицины в течение двух лет совместно работали над созданием данного консенсуса по клиническим вопросам, связанным с лечением гипертиреоза Грейвса.
I. Определение и этиология
Гипертиреоз — это клинический синдром, при котором щитовидная железа дисфункционирует, вырабатывая чрезмерное количество тиреоидных гормонов и выделяя их в кровь для воздействия на ткани и органы всего организма, что приводит к повышенному метаболизму и повышенной нервно-психической возбудимости организма.
Основные причины гипертиреоза включают гипертиреоз Грейвса, токсический многоузловой зоб, гиперактивную аденому щитовидной железы (болезнь Пламмера), гипертиреоидную фазу различных видов тиреоидита и другие специфические виды гипертиреоза. Гипертиреоз Грейвса является наиболее распространенным и составляет около 85% всех случаев гипертиреоза. В данном консенсусе рассматривается только гипертиреоз Грейвса.
Гипертиреоз Грейвса — это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся аномальным повышением выработки гормонов щитовидной железы, и его развитие является результатом сочетания генетических и экологических факторов.
Клиническая картина
Клинические проявления гипертиреоза Грейвса меняются в зависимости от течения заболевания и могут характеризоваться аномальным возбуждением или метаболическими изменениями в одной или нескольких системах. Типичные симптомы включают возбуждение или раздражительность, бессонницу, сердцебиение, усталость, тремор, боязнь жары, повышенное потоотделение, потерю веса, гиперфагию, учащение стула или диарею, скудные менструации у женщин. Другие клинические проявления могут включать светобоязнь, слезотечение, помутнение и снижение зрения, проптоз, покраснение или зуд кожи, отек нижних конечностей, прогрессирующую слабость или даже атрофию проксимальных мышц или периодический паралич. У некоторых пациентов, особенно у пожилых, признаки и симптомы нетипичны, проявляются в виде слабости, анорексии, депрессии, вялости и значительной потери веса (индифферентный гипертиреоз). Другие редкие первые клинические признаки могут включать лихорадку, отек и боль в шее или необъяснимые обмороки.
Признаки гипертиреоза Грейвса варьируются в широких пределах. У большинства пациентов в той или иной степени увеличена щитовидная железа, характеризующаяся диффузным, умеренным увеличением (может стать твердой при длительном течении заболевания или при употреблении йодсодержащей пищи), отсутствием боли при надавливании, пальпируемым тремором в верхнем и нижнем полюсах железы и сосудистым шумом при аускультации.
При аускультации может быть слышен сосудистый шум. В более длительных случаях гипертиреоза может наблюдаться расширение кровеносных сосудов шеи и выраженная пульсация сосудов. Если есть сопутствующие заболевания, то есть признаки и симптомы этих сопутствующих заболеваний.
Лабораторные анализы и визуализационные исследования
1. тиреоидные гормоны и тиреоидстимулирующие гормоны. Компоненты гормонов щитовидной железы в сыворотке крови включают общий тироксин, свободный тироксин, общий трийодтиронин и свободный трийодтиронин, которые измеряются для точного отражения функционального состояния щитовидной железы. Эти показатели являются точным отражением функционального состояния щитовидной железы. Высокочувствительный уровень тиреотропного гормона (TSH) в сыворотке крови в настоящее время признан во всем мире как первый выбор для диагностики гипертиреоза и может быть использован в качестве единственного показателя для скрининга гипертиреоза. Анализ результатов теста на TSH требует исключения ряда мешающих факторов.
2. аутоантитела щитовидной железы. Тиреоидные аутоантитела важны для этиологической диагностики гипертиреоза, дифференциальной диагностики, оценки эффективности и прогноза. В плановом порядке проверяются следующие аутоантитела щитовидной железы: анти-тиреопероксидаза (TPOAb), анти-тиреоглобулин (TgAb) и антитела к рецептору тиреотропного стимулирующего гормона (TRA). Все эти антитела могут быть положительно выражены у пациентов с гипертиреозом Грейвса, при этом положительный TRAb является более клинически значимым.
3. тест на поглощение щитовидной железы. Повышенная скорость поглощения тиреоидных клеток является важным показателем для диагностики и дифференциальной диагностики гипертиреоза Грейвса и одним из основных оснований для расчета дозы лечения.
4. визуализация нуклидов щитовидной железы и ультразвук. Для оценки массы щитовидной железы и расчета дозы лечения может использоваться визуализация щитовидной железы с помощью нуклидов или УЗИ щитовидной железы. Визуализация тироксина может помочь определить природу узлов щитовидной железы и имеет большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике гипертиреоза Грейвса в сочетании с узловым зобом. Ультразвуковое исследование щитовидной железы может дать более точное представление о форме, размере и кровотоке щитовидной железы у пациентов с гипертиреозом Грейвса, а также выявить наличие узлов щитовидной железы и лимфатических узлов на шее.
IV. Диагностика
Диагностические критерии гипертиреоза Грейвса.
(1) Общие клинические признаки и симптомы гипертиреоза.
(2) Физический осмотр и визуализационные исследования показывают диффузное увеличение щитовидной железы (в редких случаях явного увеличения щитовидной железы может не быть).
(3) Снижение уровня TSH в сыворотке крови и повышение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.
(4) Выпученные глаза и другие инфильтративные глазные признаки.
(5) Муцинозный отек передней большеберцовой кости.
(6) Положительный TRAb или тиреоид-стимулирующее антитело (TSAb).
(7) Увеличение скорости поглощения щитовидной железой.
Из перечисленных выше критериев (1) (2) (3) являются основными для диагностики, а (4) (5) (6) (7) являются дополнительными критериями для диагностики и могут дополнительно уточнить диагноз. Вышеперечисленное не включает субклинический гипертиреоз.
Небольшое количество пациентов с атипичными клиническими проявлениями гипертиреоза, такими как аритмия, периодический паралич, диарея или пароксизмальная гипертензия, могут быть неправильно диагностированы клинически, и диагноз может быть уточнен только при сочетании измерений тиреотропного гормона и ТТГ в сыворотке крови и других тестов.
V. Дифференциальный диагноз
1. Дифференцируйте гипертиреоз Грейвса от тиреотоксикоза, вызванного утечкой тиреоидных гормонов вследствие тиреоидита. У обоих клинический тиреотоксикоз, зоб и повышенный уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови. Дифференциальный диагноз основывается на истории болезни, специфических признаках, показателях поглощения щитовидной железой и анализе сывороточного TRAb.
Гипертиреоз Грейвса отличают от вегетативной гиперфункции аденомы щитовидной железы или узлового токсического зоба. Гипертиреоз Грейвса более вероятен при наличии инфильтративного проптоза и муцинозного отека передней большеберцовой кости; два последних варианта более вероятны при наличии значительных солитарных или множественных узлов щитовидной железы. Последние два вида узлов выглядят как «горячие» узлы при визуализации щитовидной железы нуклидами, при этом окружающая и контралатеральная ткань щитовидной железы визуализируется слабо или вообще не визуализируется.
3. дифференциация между гипертиреозом Грейвса и гипертиреозом Хашимото (хашитоксикоз). Гипертиреоз Хашимото относится к тиреоидиту Хашимото (также известному как хронический лимфоцитарный тиреоидит) в сочетании с гипертиреозом Грейвса, когда биопсия щитовидной железы выявляет наличие обоих поражений. Заболевание имеет типичную гипертиреоидную клиническую картину и лабораторные показатели, с аномально высокими сывороточными TgAb и TPOAb. При преобладании TSAb заболевание протекает как гипертиреоз Грейвса, а при преобладании TPOAb — как тиреоидит Хашимото. У небольшого числа пациентов с тиреоидитом Хашимото наблюдается раннее воспалительное разрушение фолликулов и утечка тиреоидных гормонов, что приводит к преходящему тиреотоксикозу, который может называться псевдогипертиреозом Хашимото или преходящим тиреотоксикозом Хашимото. У таких пациентов имеются симптомы тиреотоксикоза и повышенные показатели поглощения, однако тиреотоксикоз обычно проходит самостоятельно в течение короткого периода времени, а биопсия щитовидной железы выявляет типичные для тиреоидита Хашимото изменения.
4. дифференцировать от других причин повышения и/или снижения уровня ТТГ. Например, синдром резистентности к тиреоидным гормонам, тяжелые системные заболевания, поражения гипофиза и повышенные тиреоидные гормоны после применения эстрогенов или глюкокортикоидов.
VI. Основные принципы лечения гипертиреоза Грейвса
Йод (I) является одним из сырьевых материалов для синтеза тиреоидных гормонов и поглощается фолликулярными клетками щитовидной железы через натрий/йодный транспортер/симпортер (NIS). Эффективный период полураспада в щитовидной железе составляет приблизительно 3,5-4,5 дня. Продолжительность действия одной терапевтической дозы на щитовидную железу может составлять 30-60 дней или даже больше.
Средний радиус действия лучей в биологической ткани составляет около 0,8 мм, и почти вся энергия поглощается тканями щитовидной железы после попадания в щитовидную железу. Сильная ионизирующая сила лучей вызывает дегенерацию и некроз некоторых клеток фолликулов щитовидной железы, снижение синтеза и секреции тиреоидных гормонов и уменьшение размеров щитовидной железы, тем самым леча гипертиреоз. Радиация меньше распространяется в экстратиреоидных тканях и имеет более короткое время удержания, поэтому количество радиации, получаемой при традиционном лечении гипертиреоза, очень мало в костном мозге, гонадах, печени, селезенке и желудочно-кишечном тракте.
VII. Особенности лечения гипертиреоза Грейвса
Лечение гипертиреоза Грейвса имеет следующие особенности.
(1) Простой подход и легкое принятие пациентами.
(2) Определенная эффективность, высокий процент излечения, низкий процент рецидивов и значительное уменьшение размеров щитовидной железы.
(3) Безопасный и неинвазивный, без существенных побочных эффектов.
(4) Низкая стоимость лечения и высокая польза.
VIII. Показания и противопоказания к лечению гипертиреоза Грейвса
Показания: Лечение подходит для всех пациентов с гипертиреозом Грейвса. Особенно подходит для пациентов с низкой эффективностью или повторяющимися рецидивами антитиреоидных препаратов; пациентов с длительной продолжительностью заболевания или пациентов среднего и пожилого возраста; пациентов с аллергией или другими побочными реакциями на антитиреоидные препараты; пациентов с гипертиреозом в сочетании с печеночной недостаточностью; пациентов с гипертиреозом в сочетании с лейкопенией или тромбоцитопенией; пациентов с гипертиреозом в сочетании с заболеваниями сердца; и пациентов с другими специфическими видами гипертиреоза.
Противопоказания: беременность и лактация.
Лечение гипертиреоза Грейвса
I. Диагностика и соответствующие анализы до начала лечения
Клинический диагноз гипертиреоза Грейвса основывается на диагностических критериях, описанных выше в разделе «Клинические основы». Первоначальный диагноз основывается на типичных признаках и симптомах гипертиреоза.
Рекомендуемые основные анализы: измерение уровня сывороточного железа и ТТГ, поглощение тиреотропина, анализ крови, функция печени, электрокардиограмма, визуализация нуклидов щитовидной железы и/или УЗИ щитовидной железы.
Рекомендуемые анализы: показатели аутоиммунной функции щитовидной железы, такие как TRAb, TPOAb и TgAb, функция почек, электролиты крови, глюкоза крови и функция сердца. Тонкоигольная аспирационная цитология щитовидной железы при необходимости.
При наличии сопутствующих заболеваний или сопутствующих расстройств необходимы другие целевые исследования для проведения дифференциальной диагностики сопутствующих заболеваний или сопутствующих расстройств и оценки тяжести состояния. У женщин детородного возраста необходимо исключить беременность.
II. Определение дозы лечения
Существует три метода определения дозы лечения гипертиреоза Грейвса: метод рассчитанной дозы или индивидуальный режим дозирования, метод полуфиксированной дозы и метод фиксированной дозы.
Расчетные или индивидуальные режимы дозирования: Расчеты основаны на массе щитовидной железы и уровне поглощения щитовидной железой. Обычный диапазон доз составляет от 2,59 до 4,44 на грамм ткани щитовидной железы.
Пероральная доза (МБк) = масса щитовидной железы желаемая доза на грамм ткани щитовидной железы (МБк) / максимальная скорость поглощения щитовидной железой (или 24 ч) (%)
2. метод полуфиксированной дозы: расчет на основе предполагаемой массы щитовидной железы. Доза составляет 185 МБк для маленьких тироидов (до 30 г), 370 МБк для тироидов среднего размера (30-50 г) и 555 МБк для больших тироидов (более 50 г).
3. метод фиксированной дозы: вводится фиксированная доза 370-740 МБк, что просто и имеет высокий процент первичного излечения, но также имеет высокую частоту гипотиреоза (гипотиреоза).
Какой бы метод дозирования ни использовался, при корректировке дозы перед началом лечения можно учитывать следующие факторы. Факторами для увеличения дозы являются.
(1) Большая и твердая щитовидная железа.
(2) Пожилой возраст, большая продолжительность заболевания и плохой результат длительного приема антитиреоидных препаратов.
(3) Короткий эффективный период полураспада;
(4) Те, у кого плохое или неэффективное первое лечение
(5) Лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как гипертиреоидная болезнь сердца и гипертиреоидная миопатия.
Факторы для снижения дозы включают
(1) Те, кто молод, имеет короткое течение болезни и небольшую щитовидную железу
(2) Те, кто не проходил никакого лечения или у кого произошел рецидив после операции.
(3) Те, кто лечился 1 раз, но не выздоровел.
(4) Те, которые имеют длительный эффективный период полураспада.
III. Способ применения
Как правило, используется однократная пероральная доза (т.е. однократный прием). Перед введением препарата проверьте имя, пол и возраст пациента и утвердите дозу. Особое внимание следует уделять рутинной подготовке и инструкциям по лечению перед началом лечения, а также наблюдению после лечения и соответствующему лечению пациентов с сопутствующими заболеваниями.
IV. Подготовка к лечению и указания по лечению
Во-первых, определите, есть ли у пациента факторы, влияющие на усвоение, и получал ли он/она антитиреоидные препараты или китайскую травяную медицину (йодсодержащие ингредиенты, например, морские водоросли). Как правило, пациентам следует рекомендовать прекратить прием метимазола на 2-7 дней и пропилтиоурацила (ПТУ) на 2-4 недели, но в исключительных случаях (например, при выраженных симптомах гиперметаболизма) требуется специфическое лечение. Пациентам следует рекомендовать воздержаться от употребления морской капусты, нори, жира глубоководной рыбы и йодсодержащих поливитаминов в течение примерно 2 недель.
Перед началом лечения пациент должен быть проинформирован об особенностях лечения гипертиреоза Грейвса и мерах предосторожности, связанных с лечением, а пациент и/или члены его семьи должны быть проинформированы о его эффективности и возможных ближайших и долгосрочных осложнениях. Попросите пациента подписать форму информированного согласия. Основными моментами общения с пациентом до начала лечения являются.
(1) Самоконтроль после лечения, если тошнота и рвота недавно возникли или ожидаются сразу после перорального приема, сначала следует назначить противорвотные препараты. Пост в течение 2 часов (с умеренным потреблением воды). В течение 2 дней после лечения рекомендуется умеренно увеличить потребление воды, своевременно мочиться, избегать разбрызгивания мочи во время дефекации и сразу после нее смывать.
(2) Посоветуйте пациенту отдыхать, избегать напряжения и умственной стимуляции, не нажимать часто на шею, сохранять тепло и предотвращать инфекцию.
(3) Проконсультируйте о возможных побочных реакциях после лечения и о том, как с ними бороться. Например, состояние может ухудшиться в краткосрочной перспективе после лечения, и хотя частота возникновения гипертиреоза и сердечных неотложных состояний после лечения невелика, следует позаботиться об их предотвращении и своевременном лечении. В случае обильного потоотделения или лихорадки (температура >38 °C); сильной рвоты и/или диареи; раздражительности и неэффективности обычных седативных средств, сильного сердцебиения (частота сердечных сокращений >140 ударов/мин), неэффективности блокаторов рецепторов; других особых обстоятельств, обратитесь за срочной медицинской помощью.
(4) Посоветуйте Время наступления эффекта от лечения — через 2-3 недели. Появление усталости, сонливости, увеличения веса, боязни холода, судорог, усиления менструального потока и запоров у женщин в течение короткого периода времени после лечения предполагает возможность раннего начала гипотиреоза и должно быть незамедлительно рассмотрено.
(5) Информировать о возникновении отдаленного гипотиреоза после лечения и о том, как с ним бороться. Избегайте тесного и длительного контакта с другими людьми (в пределах 1 м, в течение более 3 ч) в течение 1 недели после лечения. Избегайте тесного контакта с младенцами и беременными женщинами в течение 2 недель после лечения и не пользуйтесь общей посудой.
(6) Мужчины и женщины детородного возраста должны использовать контрацептивы в течение 6 месяцев после лечения. Пациенты с тяжелым заболеванием, сопутствующими заболеваниями или осложнениями до начала лечения должны получать лечение в соответствии с особенностями их заболевания и сопутствующих заболеваний (см. раздел «Лечение сопутствующих заболеваний при гипертиреозе Грейвса» ниже).
V. Ранние реакции на лечение и принципы управления
Некоторые пациенты с гипертиреозом Грейвса могут испытывать слабость, плохой аппетит, тошноту, зуд кожи и отек щитовидной железы в течение нескольких дней после лечения. Большинство этих реакций постепенно проходят через 1-2 недели и не требуют специального медикаментозного лечения.
Особые условия после лечения
1. тяжелый гипертиреоз Грейвса. Эти пациенты могут подвергаться повышенному риску после лечения и могут быть рассмотрены для короткого курса антитиреоидных препаратов с последующим лечением после достижения ремиссии. Через 48 часов после приема можно добавить короткий курс антитиреоидных препаратов. Рекомендуется госпитализировать или тщательно наблюдать за пациентами с тяжелым гипертиреозом и оперативно лечить любое обострение или осложнение инфекции после лечения.
2. гипертиреоидный криз (см. Руководство Китайского общества эндокринологов по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы. Гипертиреоидный криз — это острое обострение или ухудшение симптомов, связанных с гипертиреозом, и может возникать в случаях нелеченного или неадекватно леченного тяжелого гипертиреоза. Хотя возникновение или осложнение гипертиреоза после лечения встречается редко, клиническая бдительность необходима. Для предотвращения гипертиреоидного криза перед началом лечения можно рассмотреть возможность приема антитиреоидных препаратов и симптоматического лечения тяжелого гипертиреоза. Если после лечения развивается состояние, похожее на гипертиреоидный криз, необходимо оперативное лечение.
Если у пациента наблюдается высокая или повышенная температура, обильное потоотделение, тахикардия (>140 уд/мин), возбуждение и беспокойство или даже бред, сильная рвота или диарея, сердечная недостаточность, шок и кома, подумайте о гипертиреоидном кризе. Принципы лечения криза гипертиреоза.
(1) Устраните все провоцирующие факторы и уделите внимание борьбе с инфекцией.
(2) Пополнение запасов жидкости в организме и обеспечение электролитного баланса. (2) Оперативно восполнить запасы жидкости и обеспечить электролитный баланс. Активно снижать температуру при гипертермии (при необходимости — искусственная спячка).
(3) В случаях комбинированной сердечной недостаточности назначьте кардиотоническую терапию, например, дигиталис и диуретики.
(4) Применение антитиреоидных препаратов и йода. (4) Антитиреоидные препараты и йод. Предпочтение отдается ПТУ, начальная доза может быть увеличена и постепенно снижена после купирования криза. Антитиреоидные препараты с последующим внутривенным или пероральным введением йода (комбинированный раствор йода).
(5) Глюкокортикоиды, дексаметазон или гидрокортизон внутривенно. Если лечение эффективно, ремиссия наступает в течение 1-2 дней и становится очевидной в течение недели или около того. В этот момент количество йода и глюкокортикоидов следует постепенно снижать вплоть до их отмены. Если вышеуказанное традиционное лечение неэффективно, в качестве мер по быстрому снижению концентрации тиреотропного гормона в плазме крови предлагается перитонеальный диализ, гемодиализ или плазмообмен.
Механизм, по которому возникает гипотиреоз после лечения гипертиреоза Грейвса, неясен. Гипотиреоз после лечения можно разделить на гипотиреоз с ранним началом и гипотиреоз с поздним началом. Гипотиреоз с ранним началом определяется как гипотиреоз, который возникает в течение одного года после лечения и может быть связан с тем, что щитовидная железа пациента более чувствительна к радиации и высокой дозе лечения. Некоторые пациенты с ранним началом гипотиреоза (особенно молодые) могут выздороветь самостоятельно. Наступление раннего гипотиреоза невозможно точно предсказать клинически. Снижение дозы лечения может уменьшить частоту возникновения гипотиреоза в раннем возрасте, но это может снизить частоту однократного клинического излечения. Гипотиреоз с поздним началом определяется как гипотиреоз, возникший после 1 года лечения. Число случаев гипотиреоза с поздним началом увеличивается ежегодно (на 2-3% в год) и может быть связано в основном с отклонениями в аутоиммунной функции пациента, а не с дозой препарата.
Гипотиреоз после лечения легко диагностировать и лечить клинически, но только у тех, кто долгое время не получал лечения и чей гипотиреоз прогрессивно ухудшался, развиваются серьезные осложнения гипотиреоза. Ключом к лечению гипотиреоза является раннее выявление и своевременная заместительная терапия тиреоидными гормонами.
Оценка эффективности, последующего наблюдения и безопасности лечения гипертиреоза Грейвса
По данным доказательной медицины и статистики нескольких лечебных центров в Китае и за рубежом, эффективность однократного лечения гипертиреоза Грейвса составляет от 50% до 80%, а общая эффективность — более 95%. Частота рецидивов после лечения составляет 1-4%, а частота неудач — около 2-4%. Общая эффективность лечения гипертиреоза Грейвса выше по сравнению с другими методами лечения, а экономическая эффективность лечения выше.
I. Оценка эффективности лечения гипертиреоза
После перорального приема лечение обычно становится эффективным через 2-3 недели, при этом наблюдается облегчение симптомов, уменьшение размеров щитовидной железы и увеличение веса. Гипертиреоз Грейвса более эффективен и имеет более высокий процент излечения. Узловой зоб или увеличенная и твердая щитовидная железа требует нескольких процедур для излечения. Чем выше доза, тем выше однократный процент излечения, но также выше частота раннего гипотиреоза. Критерии оценки эффективности следующие.
(1) Клиническое излечение: симптомы и признаки гипертиреоза у пациента полностью исчезли, а сыворотка крови пришла в норму после более чем шести месяцев наблюдения.
(2) Улучшение: симптомы гипертиреоза уменьшаются, признаки и симптомы частично исчезают, сыворотка крови значительно снижается, но не до нормального уровня.
(3) Неэффективно: нет улучшения или ухудшения симптомов и признаков, а также нет значительного снижения сыворотки крови.
(4) Рецидив: повторное появление симптомов и признаков гипертиреоза после того, как лечение достигло уровня выздоровления, и повторное появление повышенного уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови.
(5) Гипотиреоз: после лечения появляются симптомы и признаки гипотиреоза, уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови ниже нормы, а TSH выше нормы.
Последующие действия
Последующее наблюдение является очень важной частью лечения гипертиреоза Грейвса, и требования к последующему наблюдению варьируются от пациента к пациенту. При гипертиреозе Грейвса легкой и средней степени тяжести без серьезных сопутствующих заболеваний можно посетить врача в течение 1-3 месяцев после лечения, чтобы первоначально оценить эффективность лечения. Период наблюдения может быть продлен до одного раза в год, если установлено, что пациент клинически выздоровел после 6 месяцев лечения. Содержание последующего визита.
(1) Симптомы и признаки пациента.
(2) Лабораторные тесты: TSH и, при необходимости, TPOAb, TgAb и TRAb.
Значительное уменьшение размеров щитовидной железы примерно через 6 недель после лечения является надежным показателем эффективности лечения. До начала лечения симптомы должны значительно уменьшиться, но тиреоидные гормоны в сыворотке крови могут оставаться высокими, а ТТГ — низким. Если после лечения появляются усталость, сонливость, увеличение веса, озноб, судороги, усиление менструального потока и запоры у женщин молодого и среднего возраста, это указывает на возможность раннего начала гипотиреоза, и за этим следует незамедлительно проследить. Раннее начало гипотиреоза следует рассматривать, если уровень гормонов щитовидной железы ниже нормы, даже если ТТГ все еще подавлен.
При возникновении гипотиреоза может применяться заместительная терапия левотироксином натрия или таблетками для щитовидной железы. Отрегулируйте дозировку под руководством врача, чтобы привести уровень гормонов щитовидной железы в норму. Дозировка левотироксина натрия или таблеток для щитовидной железы должна быть скорректирована в соответствии с указаниями врача, чтобы привести уровень гормонов щитовидной железы в норму. Во время заместительной терапии необходимо регулярно следить за лечением.
Для пациентов, которые не излечились или имеют плохой исход после 3-6 месяцев лечения, может быть рассмотрен вопрос о повторном лечении по мере необходимости, с интервалом в 3-6 месяцев между первичными процедурами. Доза должна быть увеличена для пациентов, у которых наблюдается неудача или ухудшение состояния, и уменьшена для пациентов, у которых состояние улучшилось, но не восстановилось. Небольшое количество пациентов с большой, твердой щитовидной железой может потребовать многократного лечения для достижения клинического выздоровления.
Безопасность лечения гипертиреоза Грейвса
Ряд исследований показал, что лечение гипертиреоза Грейвса безопасно, не влияет на фертильность и не приводит к генетическим повреждениям, а лечение гипертиреоза Грейвса в сочетании с бесплодием или сексуальной дисфункцией может восстановить фертильность и значительно улучшить сексуальную функцию. Лечение не увеличивает частоту возникновения рака щитовидной железы, лейкемии или других онкологических заболеваний у пациентов с гипертиреозом Грейвса. Долгосрочные последующие исследования показали, что частота лейкемии и рака щитовидной железы у леченых пациентов с гипертиреозом не отличается от естественной частоты этого типа рака.
Безопасность лечения у подростков и детей с гипертиреозом Грейвса: В литературе сообщается об отсутствии существенных различий в фертильности и росте потомства после нескольких лет наблюдения у пациентов в возрасте до 20 лет с гипертиреозом по сравнению с общей популяцией.
Лечение сопутствующих заболеваний при гипертиреозе Грейвса
I. Гипертиреоидное заболевание сердца
Частота гипертиреоза Грейвса увеличивается с продолжительностью заболевания или с возрастом, а его патогенез не известен. Исследования показали, что метаболизм миокарда может быть изменен сочетанием избытка гормонов щитовидной железы и других факторов, вызывая ряд сердечно-сосудистых симптомов и признаков. Референсные критерии для диагностики гипертиреоидной болезни сердца.
(1) Четкий диагноз гипертиреоза.
(2) Наличие одного или нескольких из следующих сердечных признаков: тяжелые аритмии, такие как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, частые предсердные преждевременные, частые желудочковые преждевременные, атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени; сердечная недостаточность; увеличенное сердце; стенокардия или инфаркт миокарда.
(3) Без учета других известных причин сердечных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца, ревматическая болезнь сердца и т.д.
(4) Улучшение или значительное улучшение состояния сердца после контроля симптомов гипертиреоза .
У большинства пациентов с гипертиреозом Грейвса наблюдается учащенное сердцебиение. До и после лечения можно принимать соответствующие дозы блокаторов рецепторов для замедления частоты сердечных сокращений. Нервным пациентам в день лечения может быть дано небольшое количество успокоительного. Если фибрилляция предсердий сочетается с отсутствием выраженной сердечной недостаточности, специального лечения обычно не требуется. При наличии сердечной недостаточности лечение следует рассматривать после улучшения сердечной функции и контроля сердечной недостаточности. Если имеется сочетание с ишемической болезнью сердца, то в первую очередь рекомендуется улучшить кровоснабжение сердечной мышцы. Если гипертония комбинированная, рекомендуется продолжить антигипертензивную терапию или скорректировать план лечения в зависимости от состояния. Для пациентов с установленным тяжелым гипертиреоидным заболеванием сердца без значительных побочных эффектов на антитиреоидные препараты, короткий курс антитиреоидных препаратов может быть назначен на ранних стадиях лечения для снятия гипертиреоза, или в сочетании с антитиреоидными препаратами, начиная с 3-го дня после перорального приема.
Долгосрочная цель лечения гипертиреоидного заболевания сердца может быть напрямую связана с гипотиреозом. Гипотиреоз также может вызывать проблемы с сердцем, включая застойную сердечную недостаточность. Поэтому для устранения симптомов гипотиреоза необходимо регулярно контролировать уровень гормонов щитовидной железы. Пациентам с гипертиреоидным заболеванием сердца рекомендуется тщательное наблюдение за состоянием сердца во время лечения и госпитализация для тщательного контроля. Большинство пациентов с гипертиреоидным заболеванием сердца могут вернуться к нормальной или частично нормальной сердечной функции после лечения и нормализации функции щитовидной железы. Пароксизмальная фибрилляция предсердий обычно не повторяется после контроля или лечения гипертиреоза; а при персистирующей фибрилляции предсердий 1/3 таких пациентов может спонтанно вернуться к синусовому ритму. Исследования[26,27] показали, что лечение менее эффективно для облегчения гипертиреоидной болезни сердца, если болезнь длится долго и щитовидная железа значительно увеличена.
В заключение следует отметить, что раннее и окончательное лечение гипертиреоидной болезни сердца рекомендуется как можно скорее после постановки диагноза.
Гипертиреоз в сочетании с нарушением функции печени
Пациенты с гипертиреозом Грейвса чаще, чем с другими типами гипертиреоза, имеют отклонения в работе печени. Механизмы, с помощью которых гипертиреоз нарушает функцию печени, многогранны и связаны с генетическими, психиатрическими и аутоиммунными реакциями. Основными из них являются.
(1) Прямое токсическое воздействие тиреоидных гормонов на печень.
(2) Длительное перепроизводство гормонов щитовидной железы, которое вызывает нарушение обмена веществ и способствует ускоренному распаду гликогена и белка печени, истощению печени и дегенерации гепатоцитов.
(3) В состоянии гиперметаболизма потребление энергии органами превышает синтез, и нагрузка на печень относительно возрастает без соответствующего увеличения притока крови, что приводит к гипоксии гепатоцитов.
(4) Повреждения, связанные с аутоиммунными механизмами.
(5) Застой в печени и некроз гепатоцитов могут возникать при гипертиреозе в сочетании с сердечной недостаточностью. Стандартных критериев для диагностики гипертиреоидного поражения печени не существует, но общепринято, что у пациента с гипертиреозом может быть диагностировано любое из следующих состояний: повышенные трансаминазы, гепатомегалия и желтуха, при условии, что другие причины нарушения функции печени исключены.
У большинства пациентов с гипертиреозом Грейвса сывороточные ферменты печени в той или иной степени отклоняются от нормы, но эти отклонения временные и обратимые, и по мере разрешения гипертиреоза сывороточные ферменты печени приходят в норму. У небольшого числа пациентов с гипертиреозом Грейвса в результате длительного нелечения или неэффективного лечения может развиться тяжелое поражение печени, тяжелая желтуха или даже цирроз.
Принцип лечения гипертиреоза с поражением печени заключается в своевременном и эффективном контроле гипертиреоза и дополнении его терапией, защищающей печень. Когда клинически диагностирован гипертиреоз с поражением печени, лечение должно быть первым и решающим. Даже в случаях с тяжелым поражением печени лечение может рассматриваться наряду с интенсивной защитой печени, управлением стрессом и иммуносупрессией. После лечения большинство случаев гипертиреоза Грейвса с поражением печени могут постепенно восстановиться после того, как уровень тиреоидных гормонов придет в норму.
Гипертиреоз в сочетании с лейкоцитозом, гранулоцитозом или тромбоцитопенией
В некоторых случаях гипертиреоз Грейвса связан с уменьшением количества лейкоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов в периферической крови. Механизм, по которому гипертиреоз приводит к лейкоцитарной, гранулоцитарной или тромбоцитопении, не известен и может быть связан с иммунными факторами или сочетанием вирусных инфекций. Иногда может возникнуть тяжелая анемия, апластическая анемия или спленомегалия и гиперспленизм.
Уровни доз, используемые для лечения гипертиреоза Грейвса, не приводят к лейкоцитозу, гранулоцитозу или тромбоцитопении. Пациентов с гиперклеточностью, гранулоцитозом или тромбоцитопенией следует лечить агрессивно с помощью симптоматических, поддерживающих и повышающих лейкоциты препаратов и регулярного анализа крови. Если существует явная причина лейкопении, ее следует лечить одновременно. У пациентов с дефицитом гранулоцитов необходимо немедленно прекратить прием антитиреоидных препаратов.
Лечение гипертиреоза в сочетании с лейкопенией, тромбоцитопенией или тромбоцитопенией и дефицитом гранулоцитов значительно лучше, чем антитиреоидные препараты или хирургическое вмешательство.
Гипертиреоз в сочетании с миастенией гравис и периодическим параличом