1. Что такое язвенный колит?
Язвенный колит (ЯК) — это хроническое, неспецифическое воспалительное заболевание прямой и толстой кишки, причина которого до конца не изучена. Поражения в основном ограничиваются слизистой и подслизистой оболочкой толстой кишки; они, как правило, вовлекают дистальный отдел толстой кишки и могут прогрессировать ретроградно на проксимальный сегмент или даже на всю толстую кишку и конечный отдел подвздошной кишки. Клиническими проявлениями являются диарея, слизисто-гнойный стул и боль в животе. Заболевание различается по степени тяжести и имеет хроническое течение с повторяющимися эпизодами. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, в основном в возрасте от 20 до 40 лет, но также может наблюдаться у детей или пожилых людей. Существенной разницы в заболеваемости между мужчинами и женщинами нет. В Китае это заболевание встречается реже, чем в Европе и США, и обычно протекает в более легкой форме, однако в последние годы его распространенность, по-видимому, возросла, и неоднократно сообщалось о тяжелых случаях.
2. Каковы признаки и симптомы язвенного колита или какой дискомфорт я испытываю?
В большинстве случаев язвенный колит начинается медленно, с небольшим количеством острых приступов и периодическими обострениями. Течение болезни хроническое, с чередованием периодов обострений и ремиссий, а в некоторых случаях симптомы сохраняются и прогрессивно ухудшаются. У некоторых пациентов периодические приступы могут быть спровоцированы или усугублены нарушениями питания, физическими нагрузками, психическим возбуждением, инфекцией и другими провоцирующими факторами.
I. Проявления со стороны пищеварительной системы
(a) Диарея Пастообразный стул или разжиженный водянистый стул, гной и кровь.
(b) Боль в животе Обычно наблюдается легкая или умеренная боль в животе, которая представляет собой пароксизмальную боль в левой нижней части живота или внизу живота и может охватывать всю брюшную полость. Существует схема: боль — позыв к стулу — облегчение после стула. За ним часто следует срочность. При осложнении токсическим мегаколоном или если воспаление достигает брюшины, возникают постоянные и сильные боли в животе.
（ Может наблюдаться вздутие живота и, в тяжелых случаях, потеря аппетита, тошнота и рвота.
(iv) Признаки У пациентов легкой и средней степени тяжести присутствует только легкая давящая боль в левой нижней части живота, иногда может пальпироваться спазмированная нисходящая ободочная или сигмовидная кишка. В тяжелых и фульминантных случаях часто наблюдается значительная боль при надавливании и выпячивание кишечника. Такие осложнения, как токсический мегаколон и перфорация кишечника, должны быть отмечены при наличии напряжения мышц живота, рикошетной боли и ослаблении кишечных звуков.
Системные проявления обычно наблюдаются у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести. В активной фазе у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести часто наблюдается низкая или умеренная лихорадка, а высокая лихорадка часто свидетельствует о коморбидности или острой фульминантной форме. При тяжелом или хроническом заболевании могут возникнуть слабость, истощение, анемия, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса.
Заболевание может сопровождаться различными внекишечными проявлениями, включая: периферический артрит, узловатую эритему, гангренозную пиодермию, воспаление наружных склер, передний увеит, рецидивирующие язвы полости рта и т.д. Эти внекишечные проявления могут разрешиться или восстановиться после контроля колита или резекции толстой кишки; крестцово-подвздошный артрит, анкилозирующий спондилит, первичный склерозирующий холангит и, редко, амилоидоз, острое лихорадочное нейтрофильное заболевание кожи ( Синдром Свита), которые могут сосуществовать с язвенным колитом, но не связаны с изменениями в состоянии самого язвенного колита. По имеющимся данным, частота внекишечных проявлений в Китае ниже, чем за рубежом.
Клиническая типизация основана на продолжительности, степени, масштабе и стадии заболевания.
(a) Клинические типы: (i) первичный тип, который относится к первому приступу без предшествующей истории болезни; (ii) хронический рецидивирующий тип, который наиболее часто встречается в клинической практике, с чередованием периодов приступа и ремиссии; (iii) хронический персистирующий тип, с постоянными симптомами, перемежающимися острыми приступами с ухудшением симптомов; (iv) острый фульминантный тип, который редко встречается в Китае, с острым началом, тяжелым заболеванием, выраженной системной токсемией и такими осложнениями, как токсический мегаколон, перфорация кишечника и сепсис. Вышеупомянутые типы взаимозаменяемы.
(ii) Тяжесть заболевания Легкая: диарея менее 4 раз в день, незначительное количество крови в стуле или ее отсутствие, отсутствие лихорадки, учащенный пульс, отсутствие или незначительная анемия, нормальный гемоглобин; средняя: между легкой и тяжелой; тяжелая: диарея более 6 раз в день, выраженная слизь и кровь в стуле, температура >37,5 C в течение не менее 2 дней, пульс >90 ударов/мин, гемоглобин <100 г/л, гемоглобин >30 мм/ч.
(iii) Степень поражения Может быть классифицирована как проктит, ректосигмоидит, левый гемиколит (ниже селезеночного изгиба ободочной кишки), обширный или тотальный колит (поражение выше селезеночного изгиба ободочной кишки или на всю ободочную кишку). В редких случаях поражения, которые не распространяются непрерывно от прямой кишки, а имеют региональное распространение, называются региональным колитом.
(iv) Стадии заболевания делятся на активную и ремиттирующую.
Распространенные осложнения язвенного колита.
I. Токсический мегаколон (токсический мегаколон) Чаще всего возникает у фульминантных или тяжелобольных пациентов, за рубежом частота встречаемости у тяжелобольных пациентов составляет около 5%. В этом случае поражения толстой кишки обширны и серьезны, вовлекают мышечный слой и энтеромиокардиальное сплетение, кишечная стенка гипотонична, перистальтика толстой кишки исчезает, кишечное содержимое и газ скапливаются в большом количестве, вызывая острую дилатацию толстой кишки, обычно наиболее серьезную в поперечной ободочной кишке. Его часто провоцируют низкий уровень калия, бариевые клизмы, прием антихолинергических препаратов или опиатов. Клиническая картина характеризуется быстрым ухудшением состояния с выраженной токсемией, обезвоживанием и нарушением электролитного баланса, вздутием кишечника, давлением в брюшной полости и потерей кишечных звуков. На рентгенограммах брюшной полости толстая кишка увеличена, а толстокишечный мешок исчезает. Прогноз при этом осложнении очень плохой, и оно может привести к острой перфорации кишечника.
Наиболее частой причиной карциномы прямой кишки является тотальный колит, который начинается в молодом возрасте и имеет длительное течение. Через 20 и 30 лет от начала заболевания частота рака составляет 7,2% и 16,5% соответственно.
Другие осложнения Частота кишечных кровотечений при этом заболевании составляет около 3%. Перфорация кишечника чаще всего связана с токсическим мегаколоном. Другие состояния, такие как кишечная непроходимость и перианоректальные поражения, редки и встречаются с гораздо меньшей частотой, чем при болезни Крона.
3. Какие факторы могут вызвать язвенный колит?
Считается, что заболевание вызывается взаимодействием множества факторов, в основном экологических, генетических, инфекционных и иммунологических. Экологические факторы не известны.
IBD является не только полигенным заболеванием, но и генетически гетерогенным (вызванным разными генами у разных людей), при этом у пациентов заболевание развивается вследствие генетической предрасположенности в ответ на определенные факторы окружающей среды. Роль микроорганизмов в патогенезе IBD была оценена давно, но до сих пор не было обнаружено ни одного конкретного микробного патогена, который бы постоянно ассоциировался с IBD. Новые исследования показывают, что при IBD может отсутствовать иммунная толерантность к нормальной флоре. Иммунная система слизистой оболочки кишечника всегда играет важную роль в развитии, прогрессировании и регрессии кишечного воспаления при IBD.
4. Почему возникает язвенный колит?
В настоящее время считается, что факторы окружающей среды, действующие на генетически восприимчивых людей, при участии кишечной флоры (или специфических микроорганизмов, пока не идентифицированных), запускают кишечную иммунную и неиммунную системы, что в конечном итоге приводит к иммунному ответу и воспалительному процессу, который проявляется в виде чрезмерной гиперактивности и трудностей в самоограничении, возможно, из-за постоянной стимуляции антигенами или (и) нарушениями в иммунной регуляции. Принято считать, что ЯК и Ц — это различные подклассы одного и того же заболевания, с похожими патологическими процессами повреждения тканей, но, возможно, обусловленными разными причинными факторами и разными специфическими аспектами патогенеза, что в конечном итоге приводит к разным проявлениям повреждения тканей.
5. Как диагностируется язвенный колит?
Лица с постоянными или повторяющимися эпизодами диареи и слизисто-гнойного стула, болями в животе, неотложными состояниями, с (или без) различной степени выраженности системными симптомами, на основании исключения инфекционных энтеритов, таких как бактериальная дизентерия, амебная дизентерия, хронический шистосомоз, туберкулез кишечника и болезнь Крона, ишемический энтерит и радиационный энтерит, и с важными изменениями при колоноскопии (i) грубая, мелкозернистая слизистая оболочка, диффузный застой и отек. (2) диффузные эрозии или множественные поверхностные язвы наблюдаются при явных поражениях; (3) псевдополипы и слизистые мостики наблюдаются при хронических поражениях, а толстокишечный мешок часто тупой или отсутствует) и хотя бы одно из гистологических заключений при биопсии слизистой может диагностировать заболевание (нет условий для проведения колоноскопии, но рентгеновская бариевая клизма с рентгеновскими признаками (1) грубая и/или зернистая слизистая оболочка (2) множественные поверхностные язвы с заусенцами или зазубренными краями и небольшими тенями ниш, или воспалительные полипы с множественными небольшими круглыми или овальными дефектами наполнения; (3) потеря толстокишечного мешка, затвердение стенки кишечника, укорочение и истончение кишечного канала, который может выглядеть как свинцовая трубка), также может диагностировать заболевание, но не является достаточно надежным. Заболевание также может быть диагностировано, если: клиническая картина атипична, но имеются типичные результаты колоноскопии и гистологические результаты биопсии слизистой оболочки (или типичной бариевой клизмы); если имеется типичная клиническая картина или типичный анамнез без типичных изменений при текущей колоноскопии или бариевой клизме, заболевание следует отслеживать как «подозреваемый» диагноз. Следует подчеркнуть, что специфических изменений при этом заболевании не существует и что различные этиологии могут вызывать сходные воспалительные изменения в кишечнике, поэтому диагноз этого заболевания может быть поставлен только после тщательного исключения всех возможных соответствующих этиологий.
6. какие заболевания легко спутать с язвенным колитом или какие заболевания следует дифференцировать?
Язвенный колит также необходимо дифференцировать от других заболеваний, таких как
Хроническая бациллярная дизентерия В анамнезе часто присутствует острая бациллярная дизентерия, и Bacillus dysenteriae может быть выделен при исследовании фекалий, с высокой положительной частотой культуры слизисто-гнойных выделений при колоноскопии и эффективной антимикробной терапии.
Поражение в основном затрагивает правую ободочную кишку, но может вовлекать и левую ободочную кишку. Язва толстой кишки глубокая, с тонкими краями, слизистая оболочка между язвами в основном нормальная. Амебные трофозоиты или цисты могут быть обнаружены при исследовании фекалий, и более вероятно, что они будут обнаружены при микроскопическом исследовании изъязвленного экссудата при колоноскопии. Противоамебное лечение эффективно.
Шистосомоз История контакта с эпидемической водой, часто с гепатоспленомегалией, исследование фекалий может выявить яйца шистосом и положительную инкубацию трихурий, а ректоскопия может выявить слизистые желто-коричневые гранулы в острой стадии, а биопсия слизистых давлений или гистопатологическое исследование может выявить яйца шистосом.
Поражения находятся в основном в терминальной части подвздошной кишки и прилегающей толстой кишке, они прерывистые, а не диффузно распределенные и имеют свои характерные изменения, поэтому их нетрудно отличить от язвенного колита. Однако важно отметить, что болезнь Крона иногда может проявляться как поражение только толстой кишки, и в этом случае важно провести дифференциальную диагностику, как показано в следующей таблице.
Дифференциация язвенного колита от болезни Крона толстой кишки
Пункт
Болезнь Крона толстой кишки
Язвенный колит
Симптомы
Диарея, но стул с гнойным содержимым бывает редко
Часто встречается стул, наполненный гноем
Распределение поражений
Сегментный характер
Поражения носят непрерывный характер
Ректальное поражение
Редкие
в подавляющем большинстве случаев
Вовлечение терминальной части подвздошной кишки
общий
редкий
Стеноз просвета кишечника
Обычный, эксцентричный
редкий, центральный
Образование фистулы
редкий
Редкие
Результаты эндоскопических исследований
продольные или бегущие язвы с нормальными или булыжникоподобными изменениями в окружающей слизистой оболочке
неглубокие язвы, диффузный застой и отек слизистой оболочки, грануляции, повышенная рыхлость
Особенности биопсии
трещиноватые язвы, эпителиоидные гранулемы и т.д., подслизистые лимфоцитарные скопления, местное воспаление
диффузное воспаление всей внутренней мембраны, абсцесс крипт, выраженные аномалии структуры крипт, уменьшение количества обкладочных клеток