Раздел I. Эндотрахеальная интубация
I. Показания
1. общая анестезия.
2, сердечно-легочная реанимация.
3, механическая вентиляция.
4, неонатальная асфиксия и т.д.
5, коллапс трахеи.
6, доброкачественная обструкция дыхательных путей.
II. Противопоказания
1, отек гортани, острое воспаление дыхательных путей, подслизистая гематома гортани, за исключением случаев, когда экстренная интубация трахеи строго запрещена; тяжелые пороки развития или смещение трахеи, интубация трахеи должна проводиться осторожно, чтобы избежать травмы гортани и трахеи, вызванной повторной пробной интубацией.
2, аневризма грудной аорты сдавливает трахею, интубация может привести к разрыву аневризмы и кровотечению, если интубация необходима, нежные и умелые движения помогут избежать удушья, кашля, борьбы, вызванных несчастными случаями.
3. назальная интубация противопоказана в случаях помутнения носовых путей, фиброваскулярной опухоли носоглотки, полипов носа или рецидивирующего эпистаксиса.
4. лица, не овладевшие основными знаниями и навыками интубации, и лица с несовершенным оборудованием перечислены как относительные противопоказания.
Предынтубационная подготовка
1. предоперационное обследование и оценка
(1) Подвижность головы и шеи: нормальный диапазон разгибания и сгибания головы и шеи 165-90°, если голова отклонена назад менее чем на 80°, это может затруднить интубацию, см. патологию шеи (ревматоидный артрит и т.д.), чрезмерное ожирение (толстая и короткая шея, высокая гортань и т.д.) или врожденные заболевания (косая шея и т.д.).
(2) Рот и зубы: нормальное раскрытие рта может составлять 4-5 см, если раскрытие рта менее 2,5 см, это часто препятствует введению ларингоскопа. Это наблюдается при патологии височно-нижнечелюстного сустава, рубцовой контрактуре челюстно-лицевой области, опухолях челюстно-лицевой области, языка или внутриротовой полости, а также при врожденных заболеваниях (гигантский язык, микрогнатия и т.д.). Если имеется съемный протез, его следует снять до анестезии.
(3) Когда предлагается назальная интубация, важно знать проходимость носа, историю травм носоглотки, хирургических операций на носоглотке, наличие увеличенных миндалин в глотке, абсцессов в задней стенке глотки и т.д.
(4) Наличие стеноза трахеи должно быть полностью изучено до операции. Огромные опухоли шеи, аневризмы аорты и другие виды длительного сдавливания трахеи часто размягчают хрящевые кольца трахеи и сужают ее просвет, или трахея может быть сужена после травмы.
(5) Если имеется поражение глотки (опухоль, отек, стеноз и т.д.), которое может затруднить прохождение трахеальной трубки и препятствовать интубации трахеи через голосовой аппарат, следует рассмотреть возможность интубации после трахеостомии.
2. проверьте условия работы наркозного аппарата и подачи кислорода
(1) Отсутствуют ли препятствия на оборудовании для подачи кислорода (центральная система подачи кислорода или кислородные баллоны) и может ли оно адекватно подавать кислород.
(2) Произошло ли разрушение натриевой извести.
(3) Имеются ли в наркозном аппарате и контуре утечки воздуха.
(4) правильно ли сидит маска для наркоза
(5) Полностью ли подготовлены отсасывающее устройство и отсасывающая трубка.
3. подготовка интубационного оборудования
(1) Ларингоскоп: обратите внимание на размер линзы, мощность контакта и яркость.
(2) Трахеальный катетер и сердечник: выберите катетер подходящего диаметра и имейте один катетер больше и один меньше выбранного катетера. Как правило, взрослые используют катетеры F32-38, или катетеры с внутренним диаметром 7-8,5. Выбор трахеального катетера для педиатрической анестезии см. в разделе Рутина педиатрической анестезии.
(3) Распылитель: необходимо указать название и концентрацию местного анестетика.
(4) Стоматологические накладки, артикуляционные трубки, интубационные щипцы и т.д.
IV. Общепринятые методы эндотрахеальной интубации
1. Трансоральная визуальная интубация
(1) Голова пациента должна быть отклонена назад для увеличения угла между трансоральной и трансглоточной осями, чтобы облегчить обнажение голосового аппарата, но при интубации ребенка следует избегать чрезмерного наклона назад.
(2) Ларингоскоп должен располагаться на правой стороне рта (между правым краем языка и щекой) таким образом, чтобы язык автоматически отодвигался влево по мере продвижения ларингоскопа к середине рта, не мешая обзору и проведению интубации.
(3) Сначала видна язычок, затем линза продвигается вертикально, пока не будет виден надгортанник.
(4) Надгортанник поднимают, чтобы обнажить голосовые складки. Если используется прямая линза, ее можно достать до акустического бугра со стороны надгортанника, а затем ножку поднимают вперед и вверх, чтобы обнажить ее. Если используется изогнутая линза, линза помещается на стыке язычного корня надгортанника (долина надгортанника) и поднимается вперед и вверх так, чтобы связка надгортанника напряглась и надгортанник приподнялся над гортанной линзой, и можно было увидеть голосовые складки.
(5) При введении катетера используйте большой, указательный и средний пальцы правой руки, чтобы держать среднюю и верхнюю часть катетера как карандаш, введите его в рот с правой стороны, пока катетер не приблизится к гортани, затем переместите конец катетера к гортанной линзе, одновременно контролируйте направление катетера через узкую щель между линзой и стенкой, и точно и ловко введите кончик катетера в голосовой аппарат.
(6) При введении катетера с помощью стержня, после того как кончик катетера будет введен в голосовой аппарат, можно попросить ассистента осторожно вытащить его, в то время как оператор должен держать катетер в направлении голосового аппарата, чтобы предотвратить его вытягивание, после того как стержень будет вытащен, немедленно плавно введите катетер в трахею и введите его в трахею на глубину 4-5 см для взрослых.
(7) Определите и отрегулируйте глубину введения катетера, глядя, измеряя и слушая три элемента, и, наконец, зафиксируйте ее и снова послушайте.
2.Траназальная визуальная интубация
(1) Выберите большую ноздрю и введите 1-3% капли эфедрина, чтобы сузить слизистую носа и увеличить объем носовой полости, а также уменьшить кровотечение.
(2) После индукции анестезии носовая полость сначала проверяется ватным тампоном, смоченным в смазке, чтобы удалить как можно больше назальной грязи, затем трахеальная трубка, покрытая смазкой, вводится через нос в направлении, перпендикулярном лицу, и ларингоскоп используется для выявления голосового аппарата по мере прохождения трубки через заднюю ноздрю и в глотку.
(3) Ларингоскоп используется для раскрытия голосового аппарата так же, как и при трансоральной визуальной интубации.
(4) После обнажения голосовой связки левая рука крепко держит рукоятку, а правая продолжает продвигать катетер к голосовой связке. Когда катетер достигает надгортанника, кончик катетера может быть изменен путем изменения положения головы или вращения катетера, чтобы достичь голосовой связки, или катетер может быть введен в голосовую связку путем зажатия передней части катетера через рот с помощью канюли. После успешной операции катетер может быть закреплен непосредственно на носу пациента с помощью клейкой ленты.
(5) Суждение о глубине канюляции такое же, как и при трансоральной визуальной канюляции.
3. слепая трансназальная интубация
(1) Сначала используйте капли эфедрина для местной вазоконстрикции, затем с помощью пульверизатора распылите поверхностный анестетик в обе ноздри при вдохе пациента, один раз каждые 1~2 минуты в общей сложности 3~4 раза, около 1 мл. затем введите 1% дикаина или 2% лидокаина 1~2 мл путем пункции крикотиреоидного пространства, подождите 1~2 минуты, чтобы начать интубацию после идеальной анестезии.
(2) Пациент лежит в положении лежа с максимально откинутой назад головой и ноздрями, направленными вверх. Правая рука держит катетер, покрытый скользящим веществом, и вводит его в ноздри в перпендикулярном направлении к лицу, выходя из задней ноздри вдоль основания носа в полость глотки.
(3) Удерживая левой рукой затылок пациента, а правой — катетер, выслушайте дыхательные звуки ухом и определите положение и расстояние между косым концом катетера и голосовым аппаратом в соответствии с силой звука потока дыхания в катетере. Постоянный выдох газа внутри катетера указывает на правильное направление канюляции. Когда голосовой клапан пациента широко открывается при вдохе, катетер медленно проталкивается в голосовой клапан, т.е. возникает задерживающий дыхание кашель или сильный дыхательный звук внутри катетера. Если поток воздуха прерывается, извлеките катетер и отрегулируйте положение головы или нажмите левой рукой на гортанный узел и снова вставьте его.
(4) Если продвижение катетера затруднено, катетер может быть смещен в сторону гортани, а перед повторным введением следует слегка наклонить шею вперед.
(5) Если катетер можно продвинуть, но экспираторный поток воздуха исчезает, это признак введения катетера в пищевод. Катетер следует ввести обратно в носоглотку и слегка наклонить голову, чтобы кончик катетера был направлен вверх, или его можно совместить с голосовыми связками для облегчения введения.
(6) Иногда катетер не удается ввести через одну носовую полость, и вместо этого он может быть успешно введен через другую носовую полость.
(7) Если используется интубация под поверхностной анестезией, необходимо сохранить достаточный приливной объем, чтобы определить положение переднего конца катетера, совмещенного с голосовыми связками, на основании потока выдыхаемого воздуха, и капать эфедрин назально перед индукцией.
V. Работа с трудной интубацией трахеи
1, слепая интубация через носовую полость: через ротовую полость невозможно раскрыть гортань, что приводит к трудностям при интубации, можно перейти к слепой интубации через носовую полость. Если после повторной интубации трубка все еще проскальзывает в пищевод, трубку можно оставить в пищеводе, а затем интубировать через другую ноздрю, что часто бывает успешным. Показатель успеха можно повысить, если использовать носовую эндотрахеальную трубку специальной формы.
2. использование регулируемой ларингеальной линзы (например, ларингеальной линзы McCOY), когда она помещается под надгортанник, позволяет приподнять кончик линзы от ножки, что облегчает раскрытие голосового аппарата
Гортанная линза может быть помещена под надгортанник, при этом ее наконечник должен быть поднят вверх от ножки для выявления голосовой складки. Используйте трахеальную трубку с направляющим устройством для регулировки положения наконечника во время введения, чтобы повысить процент успешной интубации.
3. интубация с помощью фиброоптического ларингоскопа или фиброоптического бронхоскопа: трахеальную трубку помещают вне ножки прицела и вводят фиброоптический ларингоскоп или фиброоптический бронхоскоп в соответствии с принципами эндоскопической операции.
Затем ларингоскоп или бронхоскоп вводят в голосовой аппарат в соответствии с принципами эндоскопии, а трахеальную трубку вводят в трахею по стволу.
4. Транскрикотиреоидальная пункция для введения направляющей проволоки
(1) Направляющий проводник (направляющий проводник CVP или эпидуральный катетер) вводится ретроградно через голосовой аппарат в ротоглотку через пункцию крикотиреоидного пространства, а конец вытягивается.
(2) Поместите трахеальный катетер снаружи направляющей проволоки, удерживайте оба конца проволоки, проведите трахеальный катетер вдоль проволоки через голосовой канал в трахею, затем вытащите направляющую проволоку (следите за фиксацией трахеального катетера при его вытаскивании), а затем продвиньте трахеальный катетер вперед на 2-3 см.
(3) Трахеальная трубка легко обтурируется на надгортаннике при размещении вдоль провода и требует неоднократной регулировки. Это следует делать осторожно, чтобы не повредить ткани.
(4) Применить податливый сердечник катетера с источником света на кончике, ввести сердечник в трахеальную трубку и над ней и использовать податливость сердечника и световое пятно, видимое с шеи, для направления интубации в процессе интубации.
VI. Меры предосторожности
1. выбор трахеальной трубки должен определяться возрастом, полом и размером пациента.
2. Во время интубации гортань должна быть хорошо открыта, с четким обзором и осторожным обращением для предотвращения травм.
3.После введения катетера в трахею проверьте, в норме ли дыхательные шумы обоих легких, чтобы предотвратить случайное попадание в бронхи, затем зафиксируйте катетер, чтобы предотвратить соскальзывание, и одновременно отсосите эндотрахеальные выделения, чтобы проверить, является ли катетер проходимым и не имеет ли он искривлений.
4.Анестезия должна внимательно наблюдаться во время респираторного периода, проверьте действие натриевой извести для предотвращения накопления углекислого газа, домашняя натриевая известь обычно может быть использована в течение 8ч/1000г, если не превышена, она должна быть запечатана и указано время для следующего использования.
5. рукав трахеальной трубки следует раздувать умеренно, внутреннее давление не должно быть выше 4 кПа (30 мм рт. ст.) в течение длительного периода времени, а короткое сдувание следует проводить раз в 4-6 часов.
Раздел 2: Эндобронхиальная интубация
I. Показания
(1) Бронхоплевральная фистула и разрыв бронха.
(2) Влажное легкое, активное легочное кровотечение, бронхоэктазы и т.д.
(3) Трансбронхиальное промывание легких.
(4) Облегчение операции после коллапса одного легкого, например, эзофагэктомии (относительное показание).
(5) Односторонние легочные инфекции, абсцессы и окклюзионные поражения.
II. Методы
1. двухпросветная бронхиальная канюля
Характеристики двухпросветной трубки позволяют временно разделить вентиляцию левого и правого бронхов, что позволяет одновременно вентилировать здоровую сторону трубки, проводить анестезию и вентиляцию билатерально, а также аспирировать выделения отдельно, что повышает безопасность анестезии. Существует два типа двухпросветных трубок: левая (Calens) и правая (White) двухпросветная трубка с крючком для эргометра и двумя капсулами с левой и правой стороны; и двухпросветная трубка без крючка для эргометра и двух капсул с левой и правой стороны (Robertshaw), доступные в размерах F35, 37 и 39. Метод операции в основном такой же, как и при интубации трахеи или однопросветной интубации бронхов, со следующими отличиями.
(1) Катетер должен быть хорошо просунут, при этом положение головы должно быть максимально отклонено назад, можно использовать как прямые, так и изогнутые гортанные линзы.
(2) Положение катетера перед входом в голосовой клапан (в качестве примера можно взять двухпросветную трубку Carlens) должно быть таким: левая трубка имеет косой рот, направленный к надгортаннику, а крючки ронжера направлены к задней стенке глотки; после введения левого конца трубки в голосовой клапан катетер поворачивают на 180° против часовой стрелки так, чтобы крючки ронжера повернулись к передней части голосового клапана и вошли в трахею; крючки ронжера направлены к левому и правому бронхам соответственно, и катетер продолжают продвигать до появления сопротивления, что свидетельствует о том, что крючки ронжера прошли через ронжер и левая трубка вошла в главные бронхи. Трубка вошла в главный бронх.
(3) После раздувания баллона и аускультации одну сторону просвета зажимают отдельно, чтобы определить положение катетера и зафиксировать его. После позиционирования повторите аускультацию, чтобы убедиться, что катетер установлен правильно.
(4) Катетер без выпуклого крючка легко проходит через голосовой аппарат, а положение катетера определяется по глубине и аускультации.
2. однопросветная эндобронхиальная трубка
Однопросветная бронхиальная трубка вставляется в главный бронх здоровой стороны для односторонней вентиляции легких и показана для односторонней пневмонэктомии. Метод операции в основном такой же, как и при эндотрахеальной интубации, со следующими оговорками.
(1) Перед интубацией необходимо провести аускультацию дыхательных путей обоих легких для облегчения идентификации после интубации.
(2) Однопросветный бронх должен быть длиннее (32-36 см), тоньше (F24-30) и более гибким, чем трахеальная трубка.
(3) Когда катетер входит в голосовой аппарат с фаской, обращенной в сторону, готовую к введению, чтобы катетер можно было протолкнуть к стенке трахеи с этой стороны, обычно легче интубировать правый главный бронх, если трудно интубировать левый бронх, предполагается, что когда катетер находится близко к выпуклости, катетер слегка поворачивается против часовой стрелки, а голова пациента поворачивается влево перед продвижением.
(4) Сразу после интубации надуйте баллон, выслушайте дыхательные шумы с обеих сторон легких, чтобы определить положение катетера, и зафиксируйте его должным образом, если оно правильное.
(5) После этого прислушивайтесь к изменениям положения, после того как пациент подавится или пошевелит головой и шеей тела, чтобы предотвратить смещение или сдвиг катетера.
(6) Когда культя бронха на больной стороне ушита, катетер можно втянуть в трахею во время отсасывания, чтобы уменьшить раздражение ронжера.
Внимание
1. при интубации обращайте внимание на хорошее обнажение голосовой связки и не допускайте насильственного введения крючка ронжера в голосовую связку, чтобы не нанести травму.
2. катетер должен быть правильно установлен и надежно зафиксирован после интубации, чтобы избежать интраоперационного выскальзывания катетера из бронха.
3. Просвет двухпросветной трубки узкий, и сопротивление дыхательных путей увеличивается. Разумное использование вспомогательного или управляемого дыхания во время операции обеспечивает газообмен и предотвращает накопление углекислого газа.
4. не вводите однопросветную бронхиальную трубку слишком глубоко, особенно в правый бронх, чтобы предотвратить обструкцию бронхиального отверстия в верхней доле легкого.
5. Интраоперационные выделения должны быть удалены незамедлительно.
6, При использовании левой двухпросветной трубки для тотальной пневмонэктомии катетер следует выводить в общий бронх перед разрезом левого общего бронха, чтобы избежать отсечения левой ветви катетера.
7. уделять внимание профилактике осложнений и несчастных случаев во время интубации и экстубации. В частности, случайное попадание трахеальной трубки в пищевод, гипертония и тахикардия, случайная рвота и аспирация во время экстубации, атрофия трахеи и асфиксия, остановка сердца во время экстубации.