Впервые синдром ущемления лодыжки был описан Моррисом в 1942 году, тогда он назывался атлетической лодыжкой, а позднее МакМюррей определил его как лодыжку футболиста. В настоящее время синдром переднего ущемления голеностопного сустава описывает хроническую боль в голеностопном суставе и возможное сопутствующее ограничение подвижности голеностопа, которое возникает при наличии ущемления анатомических структур внутри и вокруг голеностопного сустава. Данная статья посвящена распространенным причинам переднего ущемления голеностопного сустава, клинико-диагностической оценке, методам лечения и результатам.
Переднелатеральный импинджмент голеностопного сустава
Ежедневно в США происходит более 23 000 инверсионных вывихов лодыжки, в основном у спортсменов. Примерно у 20% пациентов остаются остаточные симптомы и хроническая боль в голеностопном суставе. Исследования показывают, что у 50% баскетболистов, получивших растяжение связок голеностопного сустава, сохраняются остаточные симптомы, а у 15% это повлияет на их будущие спортивные результаты. Примерно в 3% случаев растяжения связок голеностопного сустава возникает переднелатеральный импинджмент голеностопного сустава. Некоторые ученые считают, что хронические вывихи голеностопа следует переименовать в переднебоковой импинджмент голеностопа. Три наиболее распространенных поражения мягких тканей, которые вызывают переднелатеральный импинджмент, — это менископодобные поражения, синовит и дистальное переднее нижнее повреждение большеберцовой связки.
Менископодобные поражения
Мягкотканная масса гиалиновой ткани в суставе пациента определяется как менископодобное поражение из-за сходства с разрывом мениска коленного сустава и включается в список причин переднебокового ущемления.
Синовит
Синовит также может возникнуть после инверсионного растяжения голеностопного сустава. При растяжении может быть повреждена передняя талофибулярная связка, передняя нижняя тибиофибулярная связка или пяточно-фибулярная связка, но значительной нестабильности голеностопа не будет. Неправильное лечение и реабилитация могут привести к плохому заживлению, поскольку повторяющиеся движения в суставе приводят к воспалению связочного аппарата. Через некоторое время постоянное движение утолщает синовиальную мембрану, что приводит к ущемлению латеральной борозды и хронической боли в латеральной части лодыжки. При незначительном разрыве капсулы сустава образуется внутрисуставная гематома, что приводит к геморрагическому синовиту. Гематома в конечном итоге поглощается синовиальной мембраной, что приводит к синовиту.
Дистальный пучок передней нижней большеберцово-фибулярной связки
Бассетт и его коллеги выявили еще одну причину импинджмента после инверсионного растяжения лодыжки, которую они назвали дистальным пучком передней нижней большеберцовой связки. Встречаемость дистального пучка передней нижней большеберцовой связки колебалась от 21% до 92%, и эти колебания могут быть связаны с различным восприятием дистального пучка разными учеными. Наличие дистального пучка является нормальным, но он может стать патогенным при изменении механической активности голеностопного сустава.
Переднелатеральный импинджмент голеностопного сустава
Наиболее распространенной причиной переднелатерального ущемления голеностопного сустава является костное поражение, которое проявляется болью в переднемедиальном отделе голеностопного сустава. Небольшое количество случаев также связано с поражением мягких тканей и пространственных образований в голеностопном суставе. Основное обсуждение здесь посвящено костным поражениям. Образование большеберцово-таранного остеофита на передней стороне голеностопного сустава является распространенной причиной хронической боли в голеностопном суставе.
Клиническая картина
Пациенты обычно поступают с постоянной болью в голеностопном суставе, имея в анамнезе недавнюю травму. Обычно это молодой спортсмен, у которого было инверсионное растяжение голеностопного сустава. У пациентов может быть единичная тяжелая травма или повторное растяжение голеностопного сустава. Боль у пациента усиливается после длительной ходьбы или занятий спортом, он также может описывать внутрисуставное выскакивание и удушье. Боль может возникать при пассивной дорсифлексии и вальгусной активности. Во время движения голеностопного сустава также может быть слышен цокающий звук. Клинически необходимо исключить другие причины боли в переднелатеральной лодыжке, такие как повреждение таранного хряща, тендинит или подвывих малоберцовой кости, тарзальная коалиция и дисфункция подтаранного сустава.
Рентгеновские снимки
Обычные рентгенограммы могут быть использованы для выявления переломов, расширения пространства лодыжки или артритических изменений. Рентгенограммы с нагрузкой могут быть использованы для исключения дряблости связок. Точное предоперационное обследование и локализация костного бугорка необходимы, если у пациента подозревается переднелатеральное ущемление голеностопного сустава. Стандартные боковые рентгенограммы не очень точны в выявлении переднемедиального ущемления, при этом выявляется только 40% ущемлений большеберцовой кости и 32% ущемлений таранной кости. Необходима косая рентгенограмма (позиция 45/30 антеромедиального импинджмента [AMI]). В сочетании с 45/30 AMI чувствительность остеохондроза большеберцовой и талярной костей повышается до 85% и 73%.
Ядерно-магнитно-резонансное исследование
Рентген важен для выявления костных поражений. МРТ является наиболее полезным методом для оценки ущемления мягких тканей и исключения других патологий голеностопного сустава, таких как повреждение хряща таранной кости, тендинит малоберцового сустава, тарзальная коалиция, синдром тарзального синуса и т.д.
Компьютерная томография
КТ полезна для выявления костных и хрящевых поражений. 3D КТ используется в предоперационной подготовке для точного определения местоположения большеберцово-таранного шиловидного отростка и может улучшить результат артроскопической операции.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение включает в себя отдых от ношения тяжестей, нестероидные противовоспалительные препараты (например, Фотаралин), лед, инъекции стероидов, ношение корсета и физиотерапию. Однако результаты консервативного лечения обычно неудовлетворительны. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено через 3-6 месяцев, если обычное консервативное лечение не дало результатов.
Хирургическое лечение
Основным методом лечения является артроскопия голеностопного сустава. Мягкие ткани и костные повреждения в голеностопном суставе осматриваются артроскопически и одновременно очищаются.
Это артроскопическое изображение голеностопного сустава. Рисунок 1 — нормальная картина с очень гладким суставом. На рисунке 2 показано наличие импинджмента голеностопного сустава, где видна разросшаяся рубцовая ткань, застрявшая внутри сустава.
Клинический исход
Результаты артроскопической операции у пациентов, которые не смогли пройти консервативное лечение, удовлетворительные, с отличными показателями от 75% до 90%. Martin впервые сообщил о результатах наблюдения за артроскопическим лечением импинджмента мягких тканей передней лодыжки, а Ferkel et al. ретроспективно исследовали 31 пациента в течение 2 лет с отличным показателем 85%. Ургуден и др. сообщили о среднем сроке наблюдения в 84 месяца для 41 пациента, который оценивался с помощью системы баллов AOFAS (Американское ортопедическое общество хирургии стопы и голеностопного сустава). У 37 пациентов результат был отличным, средний балл по системе AOFAS составил 89,6.
Заключение
Передний импинджмент голеностопного сустава — это распространенное и действительно недооцененное клиническое состояние голеностопного сустава, и при повышении осведомленности, улучшении диагностики и применении минимально инвазивной артроскопической хирургии можно добиться удовлетворительных клинических результатов.