1. Введение
Синдром поликистозных яичников (PCOS) является распространенным эндокринным заболеванием с распространенностью 6-8% среди женщин детородного возраста и наиболее частой причиной ановуляторного бесплодия (около 75%). Диагноз основывается на клинических данных (ожирение, меноррагия/аменорея, гирсутизм), биохимических изменениях (повышение уровня лютеинизирующего гормона и андрогенов в сыворотке крови) и ультрасонографических признаках (поликистозное увеличение яичников), также может присутствовать инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. У пациенток с ановуляцией вследствие PCOS кломифена цитрат (КЦ) является первой линией препаратов, стимулирующих овуляцию. У пациенток, у которых сохраняется ановуляция, т.е. резистентных к КС, или у тех, у кого овуляция возобновилась после КС, но не удается зачать ребенка, может быть использовано лапароскопическое бурение яичников (ЛОД), стимулирование овуляции гонадотропинами или метформин. Выбор подхода остается весьма спорным, и преимущество L0D заключается в том, что это простой, безопасный и эффективный метод индуцирования овуляции у пациенток, резистентных/неэффективных к КС. В данной статье будет изложено современное состояние, методика, клинический прогноз, возможные механизмы действия, осложнения и предикторы успеха ЛОД в лечении пациенток с ановуляторным ПКОС.
2. современный статус лапароскопии в лечении PCOS
В настоящее время всем пациентам с избыточным весом и ожирением, страдающим ПЦОС, прежде чем приступить к какому-либо лечению, следует сначала посоветовать сбросить вес путем улучшения образа жизни. КК остается первой линией лечения для пациентов с ановуляторным ПЦОС, в то время как второй линией лечения является ЛОД или гонадотропин для овуляции. Хотя выбор между этими двумя методами лечения остается спорным, ЛОД имеет много преимуществ перед терапией гонадотропинами. Важно отметить, что в отличие от терапии гонадотропинами, лечение LOD приводит к единственной овуляции без риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (OHSS), а частота многоплодных беременностей не выше, чем в общей популяции. Основными недостатками ЛОД являются необходимость общей анестезии и хирургического вмешательства, редкость таких осложнений, как образование спаек и преждевременная недостаточность яичников, а также низкая клиническая значимость.
3. Лапароскопический подход к перфорации яичников
В литературе описано несколько лапароскопических хирургических подходов для лечения ановуляторных пациенток с PCOS с целью вызвать овуляцию. Методы включают применение электрокаутерии или лазера, биопсию яичника или множественные маленькие отверстия в поверхности ткани яичника. В последнее время ряд клиницистов экспериментируют с трансвагинальной лапароскопией с введением воды или перфорацией яичников под контролем УЗИ. В настоящее время наиболее широко используется лапароскопическая перфорация яичников (1апароскопическая диатермия яичников (LOD)). Метод заключается в следующем: (1) в брюшной стенке делают три операционных отверстия для создания пневмоперитонеума. Таз тщательно обследуют для исключения органических заболеваний и проверки на наличие поликистозных изменений яичников. Перфорация яичника выполняется с помощью монополярной электроакупунктурной иглы (Roekett Ovarian Electroacupuncture, Лондон) с дистальной длиной 8 мм, диаметром 2 мм и коническим изолированным основанием с максимальным диаметром 6 мм. После проникновения иглы в оболочку яичника изолированное основание предотвращает чрезмерное проникновение и минимизирует термическое повреждение поверхности ткани яичника. (ii) Яичник приподнимается и фиксируется в стороне от кишечника путем наложения неинвазивного захвата щипцами на связочный аппарат яичника. Это важно для того, чтобы избежать прямого или косвенного термического повреждения кишечного канала. (iii) Электроигла должна пробиваться в вертикальном направлении от поверхности яичника на противоположной стороне брыжейки яичника, чтобы избежать соскальзывания и уменьшить термическое повреждение поверхности ткани яичника. Перфорация должна располагаться в стороне от яичникового холмика и фаллопиевых труб. Это необходимо для того, чтобы избежать повреждения холмика яичника (что может привести к атрофии яичников) и фаллопиевых труб (что может привести к механическому бесплодию). Электроакупунктурная игла вводится в оболочку яичника и перфорируется с помощью монополярной электрокоагуляции, работающей при 3O w в течение 5 с. Ток не должен включаться до введения иглы в поверхность яичника, чтобы избежать перфорации поверхности яичника и минимизировать повреждение поверхности яичника из-за эффекта карбонизации, который может вызвать образование спаек в дальнейшем. Кратковременная электрокоагуляция облегчает введение электроиглы. 5. перед возвращением яичника в исходное положение проводится промывание раствором Рингера с лактатом натрия для охлаждения яичника.
4. энергия, применяемая для процедуры LOD
Количество тепловой энергии, применяемой для перфорации каждого яичника, и количество перфорированных отверстий варьируется в разных исследованиях (от 3 до 15 отверстий). В недавнем исследовании по выбору энергии была использована «конструкция «высокий-низкий», и было установлено, что оптимальное количество отверстий на яичник составляет 4, при мощности 30 Вт на отверстие в течение 5 с (150 Дж).
5. клинический прогноз ЛОД
5.1 Краткосрочный прогноз
Сообщалось о быстрой реакции после ЛОД, когда овуляция возобновляется в течение 2-4 недель, а менструация возобновляется в течение 4-6 недель в 70%-80% случаев. 37% беременностей наступает после ЛОД, увеличиваясь до 55% при добавлении КС у пациенток, которые все еще не овулируют. Основные гормональные изменения, наблюдаемые после ЛОД, — это быстрое и устойчивое снижение уровня андрогенов (тестостерона и андростенедиона) в сыворотке крови и преходящее повышение уровня гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) с 24 по 48 час после операции, за которым следует постепенное снижение.
5.2 Долгосрочный прогноз
Благоприятные клинические и эндокринные эффекты ЛОД сохраняются в течение многих лет (до 20 лет) у значительной части пациентов с ПКОС. Недавнее долгосрочное наблюдение за 116 ановуляторными пациентками с PCOS, получавшими LOD, показало, что улучшение эндокринных параметров, менструальных циклов и фертильности сохранялось в течение многих лет у 1/3 пациенток.
6. Механизм действия LOD
Механизм действия LOD в настоящее время не выяснен, но, по-видимому, он действует путем разрушения андрогенпродуцирующих тканей яичника. Снижение концентрации циркулирующих андрогенов приводит к уменьшению периферической ароматизации андрогенов и снижению уровня эстрона (E1), восстанавливая нормальную положительную обратную связь ЛГ с отрицательной обратной связью ФСГ. Повышение уровня ФСГ после операции может увеличить активность ароматазы в фолликулах. Эти эффекты, вместе со снижением местного уровня андрогенов, изменяют внутрифолликулярную среду с андроген-доминантной на эстроген-доминантную, устраняя препятствия для созревания фолликулов в яичнике и позволяя фолликулам рекрутироваться, развиваться и овулировать. Также было высказано предположение, что повреждение яичника приводит к выработке нестероидных факторов, которые влияют на овариально-гипофизарную обратную связь. В последнее время появилась гипотеза, что в ответ на повреждение тканей яичник вырабатывает ряд факторов роста (например, IGF.I), которые повышают чувствительность яичника к циркулирующему ФСГ и тем самым стимулируют рост фолликулов.
7. Предсказатели прогноза ЛОД
В недавнем исследовании 200 случаев, перенесших ЛОД, мы изучили различные клинические или биохимические показатели, которые могли бы предсказать прогноз. Было показано, что тяжелое ожирение (ИМТ ≥35 кг/м), тяжелая гиперандрогенемия (тестостерон ≥4,5 нмоль/л или индекс свободных андрогенов (FAI) ≥15) и/или длительное бесплодие (>3 лет), по-видимому, предсказывают неэффективность ЛОД. Показатели овуляции и беременности после ЛОД были выше у пациентов с предоперационной гипер-ЛГемией (≥10 МЕ/л). Возраст, наличие сопутствующих заболеваний, состояние менструального цикла, уровень ЛГ/ФГС и объем яичников не влияли на прогноз после ЛОД.
8. Осложнения лапароскопической перфорации яичников
Интраоперационные осложнения ЛОД встречаются редко и включают в себя повреждение внутренней связки яичника/кровотечение в месте перфорации яичника/термическое повреждение кишечного канала и послеоперационные осложнения, связанные с медикаментозным образованием спаек. Частота встречаемости, по данным различных исследований, составляет 30-40%. В большинстве исследований сообщается только о спайках легкой или умеренной степени, которые, по-видимому, не влияют на частоту наступления беременности после ЛОД. Необходимо принять все меры для уменьшения образования спаек. Методы включают уменьшение термического повреждения поверхности яичников. Как упоминалось выше, в конце процедуры промывается большое количество жидкости и вводится кристаллоид. Еще один теоретический риск, связанный с ЛОД, — преждевременная недостаточность яичников, возникающая в результате чрезмерного разрушения нормальной фолликулярной ткани или повреждения кровоснабжения яичников. В нашем когортном исследовании, включавшем 116 случаев PCOS, с максимальным наблюдением в течение 9 лет после ЛОД, не было отмечено ни одного случая преждевременного отказа яичников. Риск преждевременной недостаточности яичников можно значительно снизить, уменьшив количество перфораций и проведя операцию вдали от портала яичников.
9. неудачи лапароскопической хирургии яичников
Пациентки считаются не прошедшими процедуру, если у них не происходит овуляция или возобновление регулярной овуляции в течение 6-8 недель после LOD и не наступает беременность в течение 12 месяцев или если ановуляция появляется вновь. Многие исследования показали, что ЛОД может повышать чувствительность яичников к КС. Если у пациентки сохраняется ановуляция после КК, то возможны следующие варианты лечения: (i) лечение овуляции гонадотропином; (ii) метформин; (iii) ЭКО; и (iv) повторный ЛОД. мы сообщали о высоком уровне успеха повторного ЛОД у пациенток, у которых был положительный результат после первичной процедуры ЛОД. С другой стороны, повторная ЛОД остается неэффективной у пациентов, у которых предыдущая ЛОД не дала никакого эффекта.
10. Заключение
ЛОД является второй линией лечения для пациенток с КК-резистентным PCOS и является столь же эффективной, как и овуляция гонадотропином, и имеет преимущество в том, что позволяет избежать риска многоплодной беременности и OHSS. Наиболее широко используемым методом является лапароскопическая монополярная электроакупунктурная перфорация яичников; соответствующая энергия для ЛОД составляет 4 перфорации на яичник, при мощности соленоида 30 Вт в течение 5 С. Овуляция возобновляется примерно у 2/3 пациентов после ЛОД, а 50% пациентов, у которых возобновляется овуляция, т.е. 1/3 всех пациентов, прошедших процедуру, продолжают получать пользу в течение многих лет. Основными недостатками ЛОД являются необходимость общей анестезии, образование спаек и теоретический риск преждевременного отказа яичников.