В последние годы использование карбаматных пестицидов для борьбы с сельскохозяйственными вредителями и грызунами увеличилось из-за остатков и устойчивости к хлорорганическим и фосфорорганическим пестицидам, и острые отравления все чаще встречаются в клинической практике. Не имеет запаха, вкуса, не вызывает коррозии, нерастворим в воде, стабилен в нейтральных и слабокислых растворах, но легко гидролизуется в щелочных и сильнокислых растворах. Это новый тип высокоэффективного, малотоксичного инсектицида широкого спектра действия, который в последние годы используется в Китае. Фурадан может всасываться через пищеварительный тракт, дыхательные пути и кожу. После попадания в организм яд напрямую связывается с активным центром холинэстеразы, образуя карбамоилазу, в результате чего холинэстераза теряет свою активность в гидролизе ацетилхолина, происходит накопление эндогенного ацетилхолина, стимулируя возбуждение холинергических нервов и вызывая соответствующие клинические проявления. Основные признаки и симптомы: головокружение, тошнота, рвота, общая слабость, сужение зрачков, бледность лица, помутнение зрения, мышечная дрожь, потливость кожи, слюнотечение, боли в животе, спутанность сознания, кома, диарея, влажные хрипы в легких, замедление или учащение пульса, остановка дыхания, увеличение количества лейкоцитов в терминальной крови и т.д. У тех, кто отравился перорально, возникает ощущение жжения в желудке. Поскольку сочетание карбаматных пестицидов и холинэстеразы обратимо, гидролиз и метаболизм в организме происходит быстро, а период полураспада короткий (6-12 часов), активность холинэстеразы обычно начинает восстанавливаться примерно через 4 часа и почти полностью приходит в норму через 24 часа. В процессе лечения, как правило, не происходит «отскока». Фурадан является кислотой и теряет свою токсичность при воздействии щелочи. Промывание желудка водой с мылом, 2% бикарбонат натрия и 5% капельница бикарбоната натрия могут ускорить разрушение его токсичности. Атропин может быстро снять мускариновые симптомы. Трудно выработать единую схему применения атропина. Доза, интервал дозирования и поддерживающая дозировка должны основываться на степени отравления и реакции пациента на лечение. В отличие от отравления фосфорорганическими пестицидами, доза не должна быть слишком высокой в каждый момент времени и должна применяться до тех пор, пока атропин не растворится. При легком отравлении используйте атропин 0,3-2,0 мг внутримышечно и повторяйте при необходимости; при умеренном и тяжелом отравлении используйте атропин 2-5 мг седативно, один раз каждые 15-45 минут, обычно до атропинизации. Пациент должен получать жидкости, мочегонное, кислород, витамин С в высокой дозе и симптоматическое лечение, и должен быть госпитализирован в среднем на 1~3 дня. 2. Отравление паракватом чрезвычайно токсично для человека, и не существует специального лекарства. Смертность при пероральном отравлении может составлять более 90%, и он был запрещен или строго ограничен более чем 20 странами, но он все еще широко используется в сельских районах Китая, и трагедии продолжают происходить! Паракват используется в сельском хозяйстве с 1963 г. Он экономичен, экономит время, имеет короткое время разложения в почве и низкий остаток в посевах. Паракват легко растворим в воде и немного растворим в спиртах низкого качества; это чистые белые кристаллы или бесцветные или светло-желтые твердые вещества, без запаха; стабилен в кислых и нейтральных условиях, легко разлагается в щелочных условиях, ультрафиолетовый свет может ускорить разложение, инертная глина и анионная поверхностная активность могут сделать его пассивированным; сельскохозяйственные препараты в основном представляют собой 20%-40% водные растворы, некоторые добавки темно-синего цвета, это высокотоксичный тип пестицида. Паракват обладает мультисистемной токсичностью, в основном повреждая эпителиальные ткани, при этом основным органом-мишенью являются легкие. Он имеет сильное сродство к легочной ткани. После попадания параквата в организм его концентрация в легочной ткани в 10-90 раз выше, чем в других тканях, и его повреждения более серьезны, чем повреждения других тканей; ранним проявлением является острое повреждение легких, а патологическими изменениями в легочной ткани являются отек и кровоизлияние клеток ткани, инфильтрация воспалительных клеток и даже образование альвеолярной гиалиновой мембраны; у некоторых пациентов из-за повреждения легочной ткани происходит разрыв большого количества альвеол, что приводит к интерстициальной эмфиземе легких и даже к образованию эмфиземы средостения. У некоторых пациентов из-за повреждения легочной ткани разрывается большое количество альвеол, что приводит к интерстициальной эмфиземе и даже образованию эмфиземы средостения и подкожной эмфиземы; на поздней стадии отравления образуются мелкие легочные мешки и фиброз легких. Паракват может вызвать в организме выработку большого количества кислородных свободных радикалов и, косвенно, липидных свободных радикалов. Свободные радикалы вызывают повреждение мембран альвеолярных клеток I и II типа и мембран эпителиальных клеток интерстициальных сосудов посредством перекисного окисления липидов и других повреждающих эффектов и являются основной причиной острого повреждения легких. Механизм индуцированного паракватом легочного фиброза сложен и в настоящее время считается, что он связан с несколькими клеточными факторами и несколькими генами. Смертность при отравлении паракватом чрезвычайно высока. Те, кто проглотил большое количество параквата, могут умереть в течение короткого периода времени, в основном из-за отказа многих органов, таких как легкие, почки и печень, вызванного острым повреждением легких; те, кто проглотил умеренное или небольшое количество, часто умирают от острого респираторного дистресс-синдрома позже из-за обширного фиброза легких. В настоящее время не существует устоявшегося прогностического показателя оценки. 2.2 Вопросы лечения: 1. Лечение на месте и неотложная первая помощь: Из-за уникальной природы параквата клинические проявления и лечение отравления паракватом отличаются от таковых при отравлении другими токсичными веществами. За исключением некоторых особо тяжелых пациентов, которые быстро умирают, у остальных отравившихся пациентов на ранней стадии нет никаких особых симптомов и признаков, кроме местного раздражения и некоторых неспецифических желудочно-кишечных проявлений, и нет специальных лабораторных тестов для постановки диагноза, поэтому их игнорируют сами пациенты, их семьи и даже медицинский персонал без соответствующего опыта. Поэтому крайне важно при первых признаках отравления назначить правильное лечение. Немедленная инактивация с помощью гаважа отбеливающей земли и адсорбционное лечение с помощью активированного угля и двойного октаэдрического монтмориллонита (Piccolo, Simethicone) — единственные методы лечения, обладающие особой эффективностью в настоящее время. Если отбеливатель или другое эффективное лечение недоступно, пациенту можно дать воду, чтобы вызвать рвоту, а затем перорально принять обычную грязевую воду (грязь может быстро дезактивировать паракват, подготовка грязи и воды 1:3, перемешивание и фильтрация), что также является эффективным временным лечением. Хотя первый способ может усугубить повреждение слизистой оболочки, второй также кажется неофициальным методом лечения, но он эффективен. После поглощения паракват может привести к летальному исходу, в то время как повреждение слизистой оболочки не оказывает особого влияния на смертность. 2. Лечение для удаления токсинов: можно ожидать, что средства удаления токсинов, представленные перфузией крови, удалят токсины, предотвратят повреждение функций печени и почек и повысят выживаемость на ранней стадии. Однако, поскольку концентрация в крови после отравления паракватом невысока, он всасывается, быстро накапливается и действует на органы-мишени, такие как легкие, почки и печень, и его действие в основном сосредоточено на этих органах-мишенях. Регидратация и диурез могут способствовать выведению токсичных веществ. 3. Антиоксидантная терапия, направленная на уничтожение свободных радикалов: восстановленный глутатион обладает эффектом прямого уничтожения свободных радикалов. Сообщалось, что в двух случаях перорального отравления паракватом пациенты не только выжили, но и восстановили нормальную функцию легких благодаря использованию инъекционной терапии в сочетании с другими методами. 4. Глюкокортикоиды и иммунодепрессанты: В последние годы исследование, проведенное тайваньскими учеными, показало, что применение высоких доз глюкокортикоидов отдельно или в сочетании с иммунодепрессантами может успешно спасти некоторых пациентов с отравлением паракватом. Результаты показали, что уровень смертности в исследуемой группе был значительно ниже, чем в контрольной. Сообщалось, что два пациента выжили без фатального легочного фиброза, несмотря на значительные токсические проявления и печеночную и почечную недостаточность при лечении «ранней, адекватной, коротким курсом» шоковой терапии высокими дозами метилпреднизолона, с обнадеживающим, хотя и низким, показателем выживаемости. 5. симптоматическое и поддерживающее лечение: особое внимание следует уделять лечению опасных для жизни токсических эффектов, таких как ОРДС, печеночный некроз и острая почечная недостаточность. Кислородная терапия должна применяться с большой осторожностью и никогда с высокими концентрациями кислорода, иначе она принесет больше вреда, чем пользы. Ингаляция кислорода, как правило, должна быть ограничена, и только когда парциальное давление кислорода в крови ниже 5,3 кПа (40 мм рт. ст.), следует использовать ингаляцию кислорода в концентрации >21%. В настоящее время после развития фиброза легких болезнь становится необратимой, и пациент умирает в течение 1-2 недель. Своевременная трансплантация легких будет единственным выходом. Различные фармакологические методы лечения играют определенную роль в профилактике и контроле осложнений и улучшении показателей излечения у пациентов с прогрессирующим заболеванием, однако они еще не подкреплены убедительными доказательствами и нуждаются в дальнейшем экспериментальном и клиническом подтверждении, что является одной из новых задач, стоящих перед неотложной медициной. 3 , Отравление отравленной крысой 14 сентября 2002 года в Нанкине произошел крупный случай отравления пищевым завтраком, который вызвал большую озабоченность нашего правительства и всего общества. Этот мегаслучай отравления ядовитой крысой привел к смерти 42 человек, после чего по всей стране были сконцентрированы усилия по очистке от крысиного яда, содержащего высокотоксичные вещества. 3.1 Ядовитый крысиный яд: также известен как отсутствие крысиной жизни, четыре два четыре, три шага вниз, запах до смерти и т.д.; химическое название: тетраметилен дисульфотетрамин, английское название: Tetramine; Tetramethylene Disulfotetramine, в виде белых кристаллов или светлого порошка. Температура плавления 250～254℃. Растворимость в воде: около 0,25 мг/мл почти нерастворим в воде; слегка растворим в ацетоне; нерастворим в метаноле и этаноле. Стабилен в разбавленных кислотах и щелочах (концентрация до 0,1N). Разлагается при 255-260°C, но разлагается в постоянно кипящих водных растворах. Разлагается при нагревании, выделяя пары оксидов азота и серы. Может всасываться через пищеварительный и дыхательный тракты. Не легко всасывается через неповрежденную кожу. Оригинальный препарат представляет собой белое порошкообразное твердое вещество с чистотой 20-50%; реализуемая продукция изготавливается из 200-400 кг оригинального препарата и муки (рисовая мука и т.д.) на кг, с добавлением аттрактанта, в основном белого порошкообразного твердого вещества, без особого запаха, а также производится в мешках. Упаковка в основном имеет маркировку «4.2.4», «3 ступень вниз», «родентицид атомной энергии», «газовый родентицид» и др. и т.д. 3.2. 3.2. Токсикология: Пероральная ЛД50 (наименьшая летальная доза) для млекопитающих составляет 0,10 мг/кг; пероральная ЛД50 для крыс составляет 0,1~0,3 мг/кг; пероральная МЛД для мышей составляет 0,2 мг/кг; подкожная МЛД составляет 0,1 мг/кг. Оказывает сильное возбуждающее действие на центральную нервную систему, особенно на ствол мозга, и в основном вызывает сильные конвульсии и судорожные эффекты. Оказывает антагонистическое действие на γ-аминомасляную кислоту, в основном за счет блокирования рецепторов γ-аминомасляной кислоты, и этот эффект обратим. Он попадает в организм в основном в нервную систему, пищеварительную систему и систему кровообращения. Следует отметить, что научные эксперименты и практика борьбы с грызунами в стране и за рубежом давно доказали, что ядовитый грызун высокотоксичен для всех теплокровных животных и в 3-30 раз токсичнее другого высокотоксичного родентицида — фторфенамида, и более чем в 100 раз токсичнее мышьяка и цианида. В 1952 году было обнаружено, что семена пихты, выращенные в почве, обработанной ядовитым родентицидом, могут убить кроликов через четыре года. В 1991 году национальные власти Китая выпустили документ, определяющий ядовитый родентицид как запрещенное вещество. Однако случаи отравления ядовитыми грызунами все еще имеют место, поэтому необходимо жестко регулировать производство, распространение и использование родентицидов, а также перекрыть источник использования запрещенных родентицидов. В то же время следует усилить санитарное просвещение в сельской местности, чтобы мобилизовать фермеров на использование новых родентицидов длительного действия. 3.4 Клинические проявления: тонические, пароксизмальные судороги с потерей сознания, пеной у рта, общим цианозом, похожие на непрерывное состояние эпилепсии, и могут сопровождаться психиатрическими симптомами, с частыми судорогами без интервалов при тяжелом отравлении, и даже инверсией роговицы. Отравившийся человек может умереть от остановки дыхания из-за сильных тонических конвульсий. Животное после отравления возбуждено и нервничает, кричит и бьется в судорогах. Конечности ригидные. В большинстве случаев отравление происходит перорально. Легкое отравление проявляется в виде головной боли, головокружения, слабости, тошноты, рвоты, онемения губ и рта и чувства опьянения. Тяжелое отравление проявляется внезапной потерей сознания, эпилептическими припадками типа grand mal с общими судорогами, пеной у рта, недержанием мочи и потерей сознания. Токсикологический анализ: кровь, моча и содержимое желудка могут быть отобраны с помощью тонкослойного анализа и газовой хроматографии. ЭЭГ является значимым неинвазивным мониторингом, при этом аномальные волны эпилептиформных разрядов, которые чрезвычайно легко и долго сохраняются, хорошо видны даже при качественных отрицательных показателях крови. Профили ферментов миокарда могут быть аномально повышены. 3.5 Лечение: Пациентам с пероральным отравлением следует немедленно вызвать рвоту, провести адсорбцию активированным углем, промывание желудка и катетеризацию. 3.5.1 Этиологическое лечение: Димеркаптопропионат натрия (Na-DMPS) 0,125-0,25 г внутримышечно в первой дозе может быть эффективен через 10 мин, а судороги обычно удается купировать в течение 3-8 ч при введении 5-8 доз, что, возможно, связано с его конкуренцией за рецепторы р-аминомасляной кислоты (ГАМК). Было установлено, что высокие дозы витамина В6, кофермента декарбоксилазы аминокислот, катализируют производство ГАМК из глутамата и поэтому оказывают противосудорожное действие на крысиный яд. 3.5.2 Терапия очищения крови: Из-за низкого связывания токсоплазмы с белками плазмы и объемного распределения 1 л/кг с относительной молекулярной массой 240,27, она подходит для очистки крови. Протоколы очищения могут быть выбраны в зависимости от ситуации с помощью таких методов, как замена плазмы, перфузия крови и индукция свертывания крови, которые не только эффективно удаляют токсин, но и удаляют медиаторы воспаления и уменьшают повреждение тканей органов. 3.5.3 Как удалить остаточные токсины из организма: Технология непрерывного очищения крови (CRRT) — это новая технология, рожденная в огне войны, прототип которой впервые появился на поле боя в 1960-х годах. Американские врачи поместили небольшой фильтр между артериальной канюлей и внутривенной канюлей, чтобы отфильтровать лишнюю воду из крови раненого, поддерживая водно-электролитный баланс организма и решая проблемы кровопотери и почечной недостаточности без мочи после шока. Позже эта техника постепенно развивалась и совершенствовалась в систему непрерывного гемодиализа, которая использовалась при ведении химической войны, спасении утопающих в морской воде и при поражении ядерным составом, а также сыграла большую роль в раннем лечении тяжелых травм, серьезных инфекций, острого гемолиза, септического шока, полиорганной недостаточности, высокой температуры, теплового удара и многих необъяснимых тяжелых заболеваний. Непрерывный гемодиализ отфильтровывает из крови пациента стресс-мутированные белки, токсины и патогенные медиаторы, что позволяет избежать тяжелых токсических симптомов, таких как сепсис и полиорганная недостаточность, а также может использоваться для длительного поддерживающего лечения хронических и критических заболеваний. Этот диализный аппарат отличается от обычного гемодиализа тем, что позволяет удалять токсичные вещества с помощью ультрафильтрации и адсорбции, в то время как для ускорения обмена жидкости подается большое количество замещающей жидкости. Скорость обмена жидкости составляет 4-6 л в час и до 144 л за 24 часа, что в несколько десятков раз превышает скорость обмена человеческой крови. У критических пациентов диализ и высокодозные инфузии проводятся в течение 3 дней подряд (72 часа), чтобы тщательно очистить кровь от вредных веществ вместе с веществами в тканевых пространствах. Главный госпиталь Нанкинского военного округа применил эту методику для спасения жизни более 200 пациентов во время реанимации после инцидента с отравлением ядовитой крысой в городе Таншань. Наш опыт показывает, что CRRT может быть частично заменена долгосрочным методом перорального приема активированного угля, назначенного врачом. 3.5.4 Симптоматическое и поддерживающее лечение: противосудорожная терапия и т.д. 3.5.5 Безопасный сестринский уход: реанимация должна основываться на уникальных особенностях отравления и потребностях состояния пациента, тщательное наблюдение за изменениями жизненных показателей, своевременное и эффективное выполнение всех сестринских операций для создания благоприятных условий для успешного лечения пациентов, отравившихся ядовитыми грызунами. В случае судорог пациента следует соответствующим образом защитить и оградить, чтобы предотвратить падение. Следует также следить за тем, чтобы пациент не ушибся, но и не давить с силой на конечности, так как это может легко привести к разрыву мышц, переломам или вывиху суставов. Во избежание ссадин спины и переломов позвонков спина должна быть прикрыта одеждой. Для предотвращения прикусывания языка между верхними и нижними зубами пациента следует вставить депрессор для языка, завернутый в марлю, но следить за тем, чтобы язык не западал назад, чтобы не нарушить дыхание. Тщательно выполнять психологическую помощь, некоторые пациенты склонны к суициду из-за принятия яда, после того, как пациент находится в сознании, очень нестабилен эмоционально, суетится и все еще настаивает на совершении самоубийства, в то же время уделять внимание общению с пациентом, через надлежащую психологическую помощь, так что пациент эмоционально стабилен и активно сотрудничает с лечением, играет определенную роль в выздоровлении пациента. 4.Введение новой проблемы змеиной травмы Красношейная килевая змея (Rhabdophis subminiatus) Общеизвестная как красношейная травяная змея, английское общее название Red-necked Keelback Snake, принадлежит к роду Rhabdophis подсемейства Colubriue (Rolubrinae). В основном она обитает в странах Юго-Восточной Азии, таких как Китай, Индия, Мьянма, Таиланд, Лаос, Вьетнам, Камбоджа, Малайя и Индонезия. В Китае она еще не классифицирована как ядовитая змея. В 1992 году мы обнаружили первый случай отравления от укуса красношейной змеи, который вызвал свертывание крови и кровотечение, и на сегодняшний день мы обнаружили еще 13 случаев. Стоит отметить, что за последние два года мы обнаружили четыре случая смерти от кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, шока и острой почечной недостаточности после укуса красношейной змеи, и все они произошли в Гуанси! Железа Дювернуа расположена над нёбом и вырабатывает очень мощный токсичный секрет. Смесь ядов не впрыскивается в место укуса, а вытекает через небольшую ранку, образованную зубами на нёбе, а также проникает в кожу человека. Изменение концентрации в крови АТ-III и α2-PI в настоящее время считаются более чувствительными и точными показателями для диагностики ЦМВ. Я проводил анализ крови у пациентов, поступивших в больницу для диагностики ДВС при змеиных укусах, и обнаружил, что змеиный укус может вызвать полностью дефибринизированное состояние, при этом АТ-III и α2-PI значительно истощаются, особенно α2-PI, и значительно повышается уровень FDP, что позволяет предположить, что система коагуляции в организме пациента активирована и типичные гематологические изменения ДВС являются вторичными по отношению к гиперфибринолизу. Несмотря на тяжесть симптомов кровотечения, прогноз пациента был бы приемлемым, если бы кровотечение не произошло в жизненно важный орган, такой как мозг, поэтому ДВС вследствие укуса красношейной змеи может быть специфическим типом или ДВС-подобным синдромом. Механизм действия гематологических изменений при ДВС, вызванных этим видом укуса змеи, до конца не изучен. В отличие от ДВС-синдрома, терапия гепарином практически неэффективна и обычно не используется. В любом случае, наши клинические наблюдения показывают, что хотя клинические симптомы и кровотечение у пациентов могут быть в некоторой степени улучшены при агрессивном симптоматическом лечении, гематологические изменения, такие как декоагуляция и дефибринизация крови, могут сохраняться более недели и даже оставаться опасными в течение некоторого времени после выписки пациента из больницы без осознанных симптомов. Антивеномы признаны эффективным средством лечения укусов змей, однако против яда красношейной змеи антивеномы пока не созданы. Необходимо изучить, эффективны ли другие моновалентные антивеномы, выпускаемые в настоящее время, или разработать антивеномы как средство получения эффективных терапевтических препаратов. При отсутствии эффективного антивенома основным является симптоматическое лечение. Клинические наблюдения показывают, что небольшие переливания крови могут уменьшить симптомы, вызванные кровопотерей, но эффект гемостаза слабый. При локальных кровотечениях более чем неэффективна общая давящая повязка, необходимо позаботиться о минимизации венепункции, особенно артериальной пункции. В случае церебрального кровоизлияния, которое является опасным, необходимо исследовать способы достижения гемостаза.