1. анестезия
Внутривенная комбинированная общая анестезия позволяет полностью расслабить пациента и обеспечивает безопасность операции. Во время индукции анестезии жизненно важные показатели должны быть максимально стабильными.
2. Хирургическое положение
Пациента укладывают в боковое положение пораженной стороной вверх, верхняя часть тела приподнимается примерно на 15 градусов, а голова естественным образом опускается примерно на 15 градусов так, чтобы сосцевидный отросток находился на самом высоком уровне головы и в то же время на 5-10 см выше уровня предсердий, чтобы внутричерепной венозный синус находился под низким давлением, что помогает избежать разрыва венозной стенки во время электрокоагуляции каменистой вены. Плечо на пораженной стороне подтягивается к концу кровати с помощью плечевого ремня, чтобы уменьшить обструкцию поля плечом. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не перерастянуть и не повредить нерв плечевого сплетения.
3. Хирургический разрез
Используйте пораженный сосцевидный отросток в качестве верхней четверти точки разреза и выберите внутренний косой разрез длиной 4 см в соответствии с длиной шеи и толщиной шейной мышцы. После местной инфильтрации солевым раствором эпинефрина (1:200 000), кожа разрезается, а край кожи гемостатируется с помощью биполярной электрокоагуляции. Затылочные мышцы надрезаются электроножом до черепа, мышцы отслаиваются и отводятся от затылочной кости. Часто сосцевидный отросток соединен с сигмовидным синусом 1-2 проходными овальными отверстиями, которые подвергаются электрокоагуляции, а костное отверстие закрывается костным воском.
4. окно костей
В затылочной кости на задней границе сосцевидного отростка просверливают отверстие и расширяют его окклюзионными щипцами в косое овальное окно диаметром 2-2,5 см, верхний конец которого должен открывать нижнюю границу поперечного синуса, а наружная сторона — заднюю границу сигмовидного синуса и угол пересечения венозных синусов в месте угла втягивания. У пациентов с большими сосцевидными воздушными пространствами часто необходимо окклюзировать сосцевидное воздушное пространство для получения удовлетворительной экспозиции. Тщательное закрытие сосцевидного воздушного пространства костным воском необходимо для того, чтобы избежать послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Твердая мозговая оболочка должна быть освобождена до окклюзии черепа, чтобы не травмировать твердую мозговую оболочку или венозные синусы. Направляющая вена должна быть надлежащим образом электрокоагулирована для остановки кровотечения при ее обнаружении. Костный воск следует использовать для закрытия края костного окна, чтобы остановить кровотечение. По возможности избегайте ожогов электрокоагуляцией краев твердой мозговой оболочки и синусов, а для остановки кровотечения используйте желатиновые губки и вату.
5. дуральный разрез
На пересечении поперечной и сигмовидной пазух делается перевернутый «Т»-образный разрез, при этом к каждой из двух твердых мозговых оболочек подвешивается по одной игле. Края дурального разреза защищаются влажным ватным диском.
6.Выделение спинномозговой жидкости
Под прямым микроскопическим зрением полушария мозжечка осторожно оттягиваются с помощью мозгового пресса к сосцевидному отростку, и спинномозговая жидкость медленно выпускается, пока арахноид не будет полностью обнажен у слухового нерва. Смещение мозжечка может привести к растяжению крошечных артерий или вен между мозжечком и твердой мозговой оболочкой, которые необходимо тщательно исследовать, чтобы остановить кровотечение.
7. воздействие на тройничный или лицевой нерв
Арахноидальная мембрана на поверхности мозжечка разрезается микроножницами у слухового нерва, арахноидальная мембрана вокруг тройничного или лицевого нерва постепенно обнажается вдоль угла пересечения мозжечковой занавески и скалы височной кости и разрезается над мозжечком до полного обнажения тройничного или лицевого нерва. Арахноидальная мембрана, покрывающая тройничный или лицевой нерв, должна быть широко рассечена, чтобы обнажить эту область. В большинстве случаев арахноидальная мембрана тонкая, полупрозрачная и легко рвется, но в некоторых случаях она очень толстая. Во избежание повреждения необходимо внимательно следить за крошечными сосудами и нервами, расположенными под ним. При кровоизлиянии в экспозиции может произойти разрыв понтинной вены между верхней частью мозжечка и козырьком, и эта область должна быть исследована для контроля кровоизлияния перед дальнейшими действиями.
8. Лечение верхней петрозальной вены
Верхняя петрозальная вена — это группа вен, дренирующих латеральную часть мозжечка и понтинный мозг, и она очень изменчива, обычно сходится в один или два коротких толстых ствола, которые сливаются в Y-образную форму около дурального синуса, проникают через арахноидальную оболочку и сливаются в верхний петрозальный синус. Если верхняя петрозальная вена препятствует обнажению тройничного или лицевого нерва, может потребоваться свободное рассечение арахноида вокруг петрозальной вены, а затем ее электрокоагуляция и рассечение. Корешок тройничного или лицевого нерва должен быть обнажен и исследован перед рассечением, поскольку понтоцеребральная ветвь скальной вены часто пересекает угол пересечения корешка тройничного или лицевого нерва с понтоцеребрумом и является веной, которая чаще всего формирует венозную компрессию тройничного или лицевого нерва; рассечение скальной вены сначала может привести к исчезновению компрессионной вены, что приведет к ложноотрицательным результатам. В принципе, до тех пор, пока доступное пространство позволяет удовлетворительно визуализировать корешки тройничного или лицевого нервов, вероятность инфаркта вен мозжечка можно уменьшить, оставив каменную вену и ее ветви необрезанными или минимизированными и сохранив рефлюкс каменной вены. При рассечении каменной вены методом электрокоагуляции мощность биполярной электрокоагуляции должна быть низкой, и вену следует отсекать после повторной электрокоагуляции, чтобы полностью сжечь вену, оставляя дополнительный участок сожженной вены в конце верхнего каменного синуса.
9. лечение ответственного судна
После обработки каменистой вены зондируйте вдоль задней части каменистой кости под козырьком, передне- и медиально, проникая над лицевым и слуховым нервами передне-, медиально или латерально к каменистой вене. Во время исследования необходимо следить за тем, чтобы не нарушить лицевой и слуховой нервы и окружающую их арахноидальную мембрану.
Важно интраоперационно широко вскрыть арахноидальное пространство и тщательно осмотреть место вхождения корешка тройничного или лицевого нерва в понтинный мозг, так как там может быть более одного ответственного сосуда. Широкое вскрытие арахноидального пространства перед корешком нерва необходимо для того, чтобы действительно освободить и высвободить ответственный сосуд, сдавливающий нерв, чтобы тефлоновая вата, прокладывающая сосуд, имела достаточное пространство и не оставалась плотно прижатой к корешку нерва и продолжала опосредовать воздействие артериальной пульсации или образовывать спайки с корешком нерва, что приводит к рецидиву боли.
10. Закрытие разреза
После обработки корешка тройничного или лицевого нерва и тщательной остановки кровотечения операционное поле промывают теплым физраствором, содержащим кортикостероиды и вазодилататоры, и заполняют операционную полость для уменьшения послеоперационной внутричерепной пневматизации. После инвентаризации предметов внутрь дурального разреза помещается коллагеновая губка, и дуральный разрез плотно ушивается кусочком коллагеновой губки, скрепленной снаружи биоколлагеном. Костные фрагменты, собранные во время краниотомии, стерилизуются, очищаются и засыпаются в костное окно, которое формируется и фиксируется с помощью биоадгезива. Разрез оставляют нерастянутым, а мышцы и подкожную клетчатку послойно ушивают. Разрез кожи заклеивается биологическим быстросохнущим клеем.