Лечение хронической боли требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов в области медицины боли, неврологии, нейрохирургии и ортопедии, а также психологов и физиотерапевтов. При лечении хронической боли важно определить ее причину. Если боль вызвана опухолью, изменением анатомии ткани или органа (например, грыжей межпозвоночного диска), то сначала следует устранить основную причину и компрессию нервов измененной анатомией, а затем направить лечение на устранение болевых симптомов. В случаях, когда консервативные методы лечения, такие как медикаменты, нервные блокады, физиотерапия, психотерапия и акупунктура, неэффективны или имеют непереносимые побочные эффекты, может быть использовано нейрохирургическое лечение, которое в основном включает нейроваскулярную декомпрессию, нейромодуляцию и нейродеструкцию. Нейроваскулярная декомпрессия стандартизирована в плане выбора показаний и хирургических процедур. Нейродеструкция — это хирургическое или радиочастотное разрушение различных участков болевого пути. Нейромодуляция, с другой стороны, является новой методикой, появившейся в последние 20-30 лет, и включает в себя электрическую стимуляцию нервов и интратекальную инфузию анальгетиков. С улучшением понимания патогенеза боли и развитием современных технологий электрическая стимуляция нервов заменила большинство нервных нарушений в качестве метода выбора для лечения неразрешимой хронической боли в международном масштабе. Электрическая стимуляция спинного мозга при повреждении периферических нервов Электрическая стимуляция нервов используется для уменьшения передачи и приема боли путем воздействия на различные участки нервов, проводящих боль, тем самым облегчая боль. В зависимости от места стимуляции она может быть классифицирована как электростимуляция моторной коры, глубокая электростимуляция головного мозга, электростимуляция спинного мозга, электростимуляция периферических нервов и региональная электростимуляция периферических нервов. Электростимуляция спинного мозга (SCS) является наиболее широко распространенной в области электрической стимуляции нервов и в основном используется для лечения двух основных типов хронической боли: невропатической боли и боли, вызванной ишемическими заболеваниями. К нейропатической боли относятся: боль при травме периферического нерва, синдром после операции на пояснице, хроническая постгерпетическая невралгия, комплексный локальный болевой синдром и т.д. К ишемическим заболеваниям относятся: некупируемая стенокардия, обструктивная болезнь периферических артерий, болезнь Рейно и т.д. Невралгия, вызванная повреждением периферических нервов, является важным показанием для СКС, с наиболее удовлетворительным анальгетическим эффектом и наибольшей продолжительностью эффективности. Эти боли могут быть спонтанными или вызванными стимулами, часто вторичными по отношению к травме, хирургическому вмешательству, сдавлению нерва, воспалению и метаболическим нарушениям (полинейропатия). Результаты исследований на больших выборках показывают, что при правильных показаниях СКС может обеспечить примерно 50% и более облегчение боли у пациентов с нейропатической болью, а у 60%-70% пациентов значительно сократить использование других обезболивающих препаратов и улучшить качество жизни и функции организма. В США послеоперационная боль в пояснице (FBS) является еще одним основным показанием для СКС, на которую приходится более половины всех процедур СКС. Всестороннее исследование показало, что СКС при ФБС может обеспечить более чем 50-процентное облегчение боли. Однако эффективность СКС при ФБС значительно варьирует. Поскольку у некоторых пациентов боль носит смешанный характер, СКС не эффективна в отношении того компонента боли, который остается после операции, а электростимуляция неэффективна, что требует комбинированного применения препаратов на основе морфина. В Европе СКС в основном используется для лечения ишемических нарушений. С начала 1970-х годов лечение стенокардии было в центре внимания исследований в области СКС, и ежегодно в литературе появляется множество отчетов. Исследования экономических и социальных преимуществ лечения с помощью СКС, влияния на заболеваемость и смертность и механизма действия достигли большого прогресса с 1987 года, при этом эффективность часто достигает 90%, а пациенты испытывают значительное снижение количества эпизодов боли в груди, уровня боли и приема нитроглицерина. Повысилась толерантность к физической нагрузке и время окончания физической нагрузки при выполнении тестов с физической нагрузкой, улучшилась функция сердца и повысилось качество жизни. Лечение хронической боли требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов в области медицины боли, неврологии, нейрохирургии, ортопедии, а также психологов и физиотерапевтов. При лечении хронической боли важно определить ее причину. Если боль вызвана опухолью, анатомическими изменениями тканей или органов (например, грыжей межпозвоночного диска), то сначала следует устранить основную причину и компрессию нервов анатомическими изменениями, а затем направить лечение на устранение болевых симптомов. В случаях, когда консервативные методы лечения, такие как медикаменты, нервные блокады, физиотерапия, психотерапия и акупунктура, неэффективны или имеют непереносимые побочные эффекты, может быть использовано нейрохирургическое лечение, которое в основном включает нейроваскулярную декомпрессию, нейромодуляцию и нейродеструкцию. Нейроваскулярная декомпрессия стандартизирована в плане выбора показаний и хирургических процедур. Нейродеструкция — это хирургическое или радиочастотное разрушение различных участков болевого пути. Нейромодуляция, с другой стороны, является новой методикой, появившейся в последние 20-30 лет, и включает в себя электрическую стимуляцию нервов и интратекальную инфузию анальгетиков. С улучшением понимания патогенеза боли и развитием современных технологий электрическая стимуляция нервов заменила большинство нервных нарушений в качестве метода выбора для лечения неразрешимой хронической боли в международном масштабе. Электрическая стимуляция спинного мозга при повреждении периферических нервов Электрическая стимуляция нервов используется для уменьшения передачи и приема боли путем воздействия на различные участки нервов, проводящих боль, тем самым облегчая боль. В зависимости от места стимуляции она может быть классифицирована как электростимуляция моторной коры, глубокая электростимуляция головного мозга, электростимуляция спинного мозга, электростимуляция периферических нервов и региональная электростимуляция периферических нервов. Электростимуляция спинного мозга (SCS) является наиболее широко распространенной в области электрической стимуляции нервов и в основном используется для лечения двух основных типов хронической боли: невропатической боли и боли, вызванной ишемическими заболеваниями. К нейропатической боли относятся: боль при травме периферического нерва, синдром после операции на пояснице, хроническая постгерпетическая невралгия, комплексный локальный болевой синдром и т.д. К ишемическим заболеваниям относятся: некупируемая стенокардия, обструктивная болезнь периферических артерий, болезнь Рейно и т.д. Невралгия, вызванная повреждением периферических нервов, является важным показанием для СКС, с наиболее удовлетворительным анальгетическим эффектом и наибольшей продолжительностью эффективности. Эти боли могут быть спонтанными или вызванными стимулами, часто вторичными по отношению к травме, хирургическому вмешательству, сдавлению нерва, воспалению и метаболическим нарушениям (полинейропатия). Результаты исследований на больших выборках показывают, что при правильных показаниях СКС может обеспечить примерно 50% и более облегчение боли у пациентов с нейропатической болью, а у 60%-70% пациентов значительно сократить использование других обезболивающих препаратов и улучшить качество жизни и функции организма. В США послеоперационная боль в пояснице (FBS) является еще одним основным показанием для СКС, на которую приходится более половины всех процедур СКС. Всестороннее исследование показало, что СКС при ФБС может обеспечить более чем 50-процентное облегчение боли. Однако эффективность СКС при ФБС значительно варьирует. Поскольку у некоторых пациентов боль носит смешанный характер, СКС не эффективна в отношении того компонента боли, который остается после операции, а электростимуляция неэффективна, что требует комбинированного применения препаратов на основе морфина. В Европе СКС в основном используется для лечения ишемических нарушений. С начала 1970-х годов лечение стенокардии было в центре внимания исследований в области СКС, и ежегодно в литературе появляется множество отчетов. Исследования экономических и социальных преимуществ лечения с помощью СКС, влияния на заболеваемость и смертность и механизма действия достигли большого прогресса с 1987 года, при этом эффективность часто достигает 90%, а пациенты испытывают значительное снижение количества эпизодов боли в груди, уровня боли и приема нитроглицерина. Повысилась толерантность к физической нагрузке и время окончания физической нагрузки при выполнении тестов с физической нагрузкой, улучшилась функция сердца и повысилось качество жизни. Моторно-кортикальная стимуляция улучшает двигательную функцию Моторно-кортикальная стимуляция (MCS) была введена в 1991 году для лечения боли при блокаде центральных и периферических афферентных нервов, например, центральной боли после кровоизлияния в мозг или инфаркта, а также боли после ампутации культи, фантомной боли конечностей и невропатической боли после повреждения тройничного нерва. Этот тип боли трудно поддается периферической электростимуляции. Электростимуляция моторной коры головного мозга может подавить восприятие боли в соседних областях коры головного мозга, а у пациентов с постинсультной болью может также улучшить двигательную функцию больной конечности. При центральной афферентной блокированной боли электростимуляцию моторной коры можно назвать окончательным вариантом лечения. Электростимуляция периферических нервов при болях в пояснице Электростимуляция периферических нервов (ЭПС) направлена на лечение региональной боли, иннервируемой определенным периферическим нервом, например, невралгии большого затылочного нерва и сложных локализованных болевых синдромов с четко определенной иннервацией. ПНС — это метод, разработанный только в последние 10 лет, при котором электроды помещаются непосредственно под кожу в месте боли с помощью метода пункции, а обезболивающий эффект достигается путем электрической стимуляции нервных окончаний в месте боли, аналогично традиционной акупунктуре и электротерапии. Эта методика относительно проста в исполнении и теоретически может применяться при труднопреодолимой боли в различных частях тела, где другие методы лечения не дали результатов, но чаще всего она используется при болях в пояснице. В заключение следует отметить, что ключ к успешному нейрохирургическому лечению хронической боли лежит в понимании природы боли пациента, правильном выборе лечения и сроков лечения. Варианты хирургического лечения должны выбираться с учетом потребностей пациента и опыта хирурга. Нейроваскулярная декомпрессия предпочтительна при доброкачественной боли при наличии значительной компрессии нерва; нейромодуляция является предпочтительным методом лечения для пациентов с постоянной нейропатической болью с сенсорным присутствием; а деструктивное лечение более уместно при раковой боли с коротким периодом выживания, нейропатической боли с пароксизмальным или вызванным компонентом, а также у пациентов с преимущественно травматической болью. Выживание пациентов, качество жизни и связанные с болью психологические, социальные и экономические факторы также должны быть полностью учтены до начала лечения, а показания к различным нейрохирургическим методам лечения должны строго контролироваться. Электростимуляция моторной коры головного мозга (MCS) была введена в 1991 году, в основном для лечения центральных, а также периферических афферентных болей при блокаде нервов, таких как центральная боль после кровоизлияния в мозг или инфаркта, а также боль в культе и фантомная боль конечности после ампутации, и невропатическая боль после повреждения тройничного нерва. Этот тип боли трудно поддается периферической электростимуляции. Электростимуляция моторной коры головного мозга может подавить восприятие боли в соседних областях коры головного мозга, а у пациентов с постинсультной болью может также улучшить двигательную функцию больной конечности. При центральной афферентной блокированной боли электростимуляцию моторной коры можно назвать окончательным вариантом лечения. Электростимуляция периферических нервов при болях в пояснице Электростимуляция периферических нервов (ЭПС) направлена на лечение региональной боли, иннервируемой определенным периферическим нервом, например, невралгии большого затылочного нерва и сложных локализованных болевых синдромов с четко определенной иннервацией. ПНС — это метод, разработанный только в последние 10 лет, при котором электроды помещаются непосредственно под кожу в месте боли с помощью метода пункции, а обезболивающий эффект достигается путем электрической стимуляции нервных окончаний в месте боли, аналогично традиционной акупунктуре и электротерапии. Эта методика относительно проста в исполнении и теоретически может применяться при труднопреодолимой боли в различных частях тела, где другие методы лечения не дали результатов, но чаще всего она используется при болях в пояснице. В заключение следует отметить, что ключ к успешному нейрохирургическому лечению хронической боли лежит в понимании природы боли пациента, правильном выборе лечения и сроков лечения. Варианты хирургического лечения должны выбираться с учетом потребностей пациента и опыта хирурга. Нейроваскулярная декомпрессия предпочтительна при доброкачественной боли при наличии значительной компрессии нерва; нейромодуляция является предпочтительным методом лечения для пациентов с постоянной нейропатической болью с сенсорным присутствием; а деструктивное лечение более уместно при раковой боли с коротким периодом выживания, нейропатической боли с пароксизмальным или вызванным компонентом, а также у пациентов с преимущественно травматической болью. Выживание пациента, качество его жизни и связанные с болью психологические, социальные и экономические факторы также должны быть полностью учтены перед началом лечения, а показания к различным видам нейрохирургического лечения должны строго контролироваться.