I. Состояние развития фетальной медицины за рубежом 1. Фетальная медицина включает пренатальную диагностику врожденных пороков развития, но не только пренатальную диагностику: пренатальная диагностика врожденных пороков развития является основой фетальной медицины, основной задачей является диагностика, без пренатальной диагностики невозможно реально осуществлять работу фетальной медицины. Но врожденные пороки развития — это лишь один из важных компонентов фетальной медицины, которая охватывает все заболевания, которые могут повлиять на плод, а также диагностику и лечение этих заболеваний. Помимо хромосомных аномалий и структурных дефектов, двойни и многоплодные роды, особенно сложные двойни, являются основным направлением фетальной медицины. Хотя этиология ограничения роста плода сложна, а эффективные методы лечения отсутствуют, исследования в этой области стали еще одной актуальной темой в фетальной медицине. Внутриутробное лечение, как хирургическое, так и генная терапия, является одним из основных отличий фетальной медицины от пренатальной диагностики. Наиболее эффективной и широко применяемой внутриутробной хирургией плода является лечение осложненных близнецов, особенно лазерное лечение синдрома переливания крови близнецов-близнецов (TTTS), также относительно хорошо налажено внутриутробное лечение резус-гемолиза. Однако другие методы внутриутробного хирургического лечения плода все еще находятся на стадии исследования и не подходят для широкого применения. 2. фетальная медицина — это междисциплинарная интеграция и сотрудничество: тенденция развития гинекологии заключается в постепенном разделении и выделении из гинекологии многих специальностей, таких как общая гинекология, гинекологическая онкология, гинекологическая эндокринология, репродуктивная медицина, гинекологическая урология, заболевания шейки матки и т.д. Однако фетальная медицина является прямо противоположной и представляет собой междисциплинарный процесс постепенной интеграции, включающий биохимический скрининг, клиническую генетику, ультразвуковую визуализацию, акушерскую клиническую, неонатальную внутреннюю медицину, неонатальную хирургию и др. Сюда входят биохимический скрининг, клиническая генетика, ультразвуковая визуализация, клиническое акушерство, неонатальная медицина, неонатальная хирургия и т.д. Эти врачи должны быть не только специалистами в своей области, но и обладать истинным пониманием физиологии, патологии и метаболизма системы мать-плацента-плод, а также знать, как проводить соответствующие внутриутробные операции на плоде и послеоперационное наблюдение и ведение. Речь идет не только о совместной работе врачей разных специальностей, но и о том, чтобы сами врачи стали универсалами, особенно клиницисты. Акушерские врачи должны стать экспертами в области УЗИ, проводить генетическое консультирование, а также выполнять внутриутробные операции на плоде, что выходит за рамки возможностей обычного акушера. В Европе и США фетальная медицина является отдельной субспециальностью, и врачи, практикующие фетальную медицину, должны пройти обучение, прежде чем получить квалификацию специалиста. 3. Различия в развитии фетальной медицины между Европой и США: Содержание, включенное в фетальную медицину, одинаково в Европе и США, но в отношении фетальной хирургии развитие в Европе и США отличается. Большинство фетальных операций в Европе проводятся под руководством акушеров, и руководитель центра фетальной медицины обычно является акушером. Однако в США большинство крупных центров фетальной медицины возглавляют детские хирурги, и спектр фетальной хирургии здесь шире, чем в европейских центрах фетальной медицины. Двойня — это «король акушерства»: врачи, занимающиеся фетальной медициной, не могут обойтись без двойни. Диагностика и ведение беременности двойней включает практически все аспекты пренатальной диагностики и внутриутробного лечения. При беременности двойней скрининг на синдром Дауна в периферической крови матери обычно не рекомендуется из-за низкой частоты выявления. Для прогнозирования хромосомных аномалий у близнецов на ранних сроках беременности необходимо провести исследование затылочной прозрачности (NT), определить хориальность у близнецов на ранних сроках беременности и провести ультразвуковое обследование плода на наличие структурных пороков развития. В случае множественных плодов, состоящих из трех и более плодов, требуется редукция, а перед редукцией необходимо определить хориальность и исключить хромосомные аномалии плода. В случаях осложненной беременности двойней, особенно TTTS, требуется внутриматочная хирургия (лазерное лечение). При наличии преждевременных родов требуется лечение с сохранением плода, контроль длины цервикального канала и, при необходимости, цервикальный керкляж. При возникновении преждевременных родов требуется хорошее отделение интенсивной терапии, а при возникновении послеродового кровотечения — сильная реанимация послеродового кровотечения с возможностью сохранения матки (компрессионные швы на матку, терапия эмболизации маточных артерий). Беременность двойней охватывает почти все технические и сложные аспекты медицины матери и плода. Поэтому беременность двойней является «королем акушерства» и лучшим выражением уровня развития медицины плода. Текущая ситуация и направление развития фетальной медицины в Китае (1) Институциональная дилемма стала узким местом для развития В последние годы фетальная медицина только начала развиваться в Китае, и ее развитие сталкивается со многими трудностями и узкими местами, и основная проблема, которая препятствует развитию фетальной медицины, не техническая, а институциональная и системная. Поэтому развитие фетальной медицины в Китае, возможно, должно идти по пути, отличному от европейского и американского. Самым мощным оружием в фетальной медицине является ультразвук, и невозможно говорить о фетальной медицине без ультразвука. В Европе и Америке самыми известными специалистами по фетальной медицине являются лучшие специалисты по УЗИ. Конечно, за рубежом также есть специализированные врачи ультразвуковой диагностики или техники, но они в основном проводят первичный скрининг, а окончательный диагноз должен ставить специалист по фетальной медицине. В Европе и США акушеры и гинекологи при наличии формальной подготовки и сертификата могут проводить УЗИ и выдавать заключения. Однако в Китае акушерам и гинекологам не разрешается проводить УЗИ и выдавать заключения. Это связано с тем, что согласно китайскому закону о врачах, человек может быть зарегистрирован в качестве врача только одной специальности, и невозможно быть зарегистрированным в качестве акушера-гинеколога и врача ультразвуковой диагностики. Поэтому, с юридической точки зрения, акушерам, практикующим фетальную медицину в Китае, не разрешается проводить УЗИ и выдавать заключения УЗИ. До тех пор, пока эта ситуация не изменится, развитие фетальной медицины в Китае не сможет получить хороший прорыв. 2. Отсутствие настоящих клинических генетиков: В Европе и Америке есть много формально обученных и практически опытных клинических генетиков, но в Китае нет такой клинической специальности или серии врачей. Те, кто занимается генетикой, не обязательно занимаются генетикой человека, те, кто занимается генетикой человека, не обязательно занимаются медицинской генетикой, а те, кто занимается медицинской генетикой, не обязательно занимаются клинической генетикой. В настоящее время очень мало людей, которые занимаются генетическим консультированием на переднем крае клинической практики в Китае, прошли формальную подготовку по клинической генетике. Практика фетальной медицины часто связана с диагностикой или дифференциальной диагностикой наследственных заболеваний, и без поддержки сильной генетической лаборатории и клинического генетического консультирования фетальная медицина не может хорошо развиваться. 3. Отсутствие подготовки специалистов по фетальной медицине: В зарубежных странах, чтобы понять, может ли дисциплина быть хорошо развита, мы должны сначала посмотреть, может ли эта дисциплина стать самостоятельно развитой субспециальностью, а затем посмотреть, существует ли систематическая система подготовки специалистов. В Европе и США подготовка специалистов по фетальной медицине уже представляет собой зрелую систему, которая сыграла хорошую роль в содействии быстрому развитию фетальной медицины. В настоящее время в Китае вся клиническая медицина еще не создала официальной системы подготовки специалистов, не говоря уже об относительно молодой фетальной медицине. 4. нет клинического стандарта для фетальной медицины: в Китае фетальная медицина — это новая междисциплинарная дисциплина, которая все еще находится в зачаточном состоянии, и здесь мало врачей, прошедших формальную подготовку, поэтому как мы можем говорить о клиническом стандарте? Чем больше это происходит, тем больше необходимость в регулировании и тем больше приоритет системы. Помимо возможности формулирования соответствующих клинических норм на основе доказательной медицины, в отсутствие хорошей доказательной медицины для решения многих сложных клинических проблем необходим консенсус экспертов. (2) Как именно следует развивать фетальную медицину в Китае? 1. сначала разрабатывать, а не формировать естественным образом: если проанализировать историю развития фетальной медицины в Европе и США, то можно обнаружить, что это тоже долгий и сложный процесс с многочисленным опытом и извлеченными уроками. Развитие фетальной медицины в Китае находится на начальной стадии, поэтому мы можем изучить опыт развития европейских и американских стран и разработать структуру развития и дорожную карту с самого начала, что называется «проектирование на высшем уровне». Благодаря тесному общению с зарубежными коллегами, мы можем понять текущую ситуацию в Китае, изучить передовой зарубежный опыт и практику, избежать проблем и трудностей, которые могут возникнуть при развитии, и достичь системы и стандарта первыми, что может заложить прочный фундамент для развития китайской медицины. 2, активно развивать фетальную медицину, но не везде: будущее и фокус развития акушерства лежит в фетальной медицине, которая также является ярким пятном в развитии клинической медицины в целом, включающей геномику, протеомику, метаболомику, минимально инвазивную хирургию, генную терапию и другие передовые биомедицинские технологии, и является собранием современной биомедицины. Фетальная медицина должна активно развиваться, как в плане решения практических проблем пациентов, так и в плане дисциплинарного развития. Однако даже в Европе и США фетальной медициной занимаются несколько медицинских центров и несколько человек. Сейчас в Китае уже появились тревожные намеки на то, что все хотят развивать фетальную медицину, каждая больница хочет купить фетоскопы и все хотят делать фетальные операции (особенно лазерное лечение TTTS). В некоторых городах более четырех больниц одновременно создали или собираются создать центр фетальной медицины. Центр фетальной медицины не может быть создан силами одного или двух специалистов; он требует междисциплинарной командной работы и кластера взаимодополняющих дисциплин для его поддержки. Для устойчивого развития центра фетальной медицины необходим большой источник пациентов. Заболевания, связанные с плодом, особенно те, которые требуют фетальной хирургии, и так редки, а откуда возьмется столько пациентов, когда все будут заниматься фетальной хирургией? В Нидерландах, например, существует только один центр фетальной медицины на всю страну, и все плоды, требующие консультации и лечения в Нидерландах, направляются в этот центр, что позволяет гарантировать качество медицинской помощи без лишней траты медицинских ресурсов. Поэтому для Китая очень важно с самого начала спланировать дизайн центра фетальной медицины и процесс направления, а не иметь большой участок, где все занимаются фетальной хирургией. Создание и управление центрами вспомогательной репродукции представляет собой хорошую модель, на которой нам следует учиться. 3. академические организации должны играть важную роль: в Европе и США развитие и регулирование дисциплины в основном осуществляется под руководством соответствующих академических организаций, что включает формулирование и пересмотр клинических рекомендаций и консенсуса экспертов, а также формулирование и реализацию программ подготовки специалистов. Развитие фетальной медицины в Китае также должно изучить этот положительный опыт и под руководством соответствующих академических организаций использовать зарубежные руководства по доказательной медицине и как можно скорее сформулировать соответствующие руководства или консенсус по фетальной медицине в соответствии с реальной ситуацией в Китае, чтобы эффективно решить ситуацию, когда нет доказательной базы для развития фетальной медицины в Китае. В то же время мы должны достичь консенсуса по учебному плану и программам обучения специалистов по фетальной медицине в Китае, принимая во внимание учебные планы и программы обучения зарубежных специалистов по фетальной медицине, чтобы подготовить квалифицированный персонал и заложить прочный фундамент для развития фетальной медицины. 4. техническое развитие фетальной медицины важно, но система управления и регулирование более важны: если судить по развитию фетальной медицины в Европе и Америке, сама технология важна, но разработка системы управления более важна для того, чтобы фетальная медицина была действительно устойчивой. Внутриутробное лечение плода, особенно внутриматочная хирургия, имеет относительно высокий процент неудач, причем ценой неудачи часто является дорогостоящее медицинское обслуживание, но высокая частота серьезных осложнений и последствий, таких как смерть плода, преждевременные роды и церебральный паралич. Если сами пациенты и члены их семей не будут хорошо подготовлены психологически, это может вызвать большой эмоциональный стресс и финансовое бремя для всех сторон. Поэтому применение новых методик в фетальной медицине, особенно показания к применению фетальной хирургии, должны строго контролироваться и наиболее подходящим должно быть лечение плода, не обязательно фетальная хирургия. Медицинские учреждения, занимающиеся фетальной медициной, особенно фетальной хирургией, должны создать соответствующие этические комитеты для обсуждения и утверждения этики новых методов и особых случаев, связанных с этическими проблемами. Перед проведением операций на плоде необходимо сформулировать соответствующие клинические рекомендации и системы управления, чтобы сначала были созданы системы и правила. Вся медицинская команда должна быть хорошо обучена, пациенты и члены семьи должны пройти через подробный процесс информированного согласия, и, при необходимости, пациенты и члены семьи должны получить соответствующее психологическое консультирование и психологическое тестирование, чтобы избежать негативных последствий неприемлемости или психологического срыва пациента в случае «финансовой потери».