I. Целевая группа
Первый диагноз детского острого промиелоцитарного лейкоза (МКБ-10: C92.4, M9866/3).
II. Основа диагностики
Согласно Классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей кроветворной и лимфоидной ткани.(2008), Критерии диагностики и эффективности заболеваний крови (Zhang Zhinan, Shen Ti, eds., 3rd edition, Science Press).
(i) Физический осмотр со следующими признаками или без них: лихорадка, бледность кожи и слизистых оболочек, кровоточащие пятна и петехии на коже, увеличенные лимфатические узлы, печень и селезенка, боль при надавливании на грудину.
(ii) Количество и классификация клеток крови.
(iii) Исследование костного мозга: морфология (включая гистохимию).
(iv)Иммунофенотипирование.
(v) Цитогенетика: анализ кариотипа (t(15;17) и его варианты), FISH (при необходимости).
(vi) Гены, связанные с лейкемией (PML/RARa и его варианты).
III. Основания для выбора вариантов лечения
Согласно консенсусу экспертов по лечению острого промиелоцитарного лейкоза (APL) (Китайская медицинская ассоциация, секция гематологии, группа лейкозов)
(i) Индукционная терапия.
1. все-транс ретиноевая кислота (ATRA) отдельно или в комбинации с эритромицином (DNR).
ATRA: 20-30 мг・m-2 ・d-1 x 28-40d;
При сочетании с DNR, DNR начинают на 4-й день после лечения ATRA, максимум до 135 мг・m-2, разделенный как минимум на 3 дня приема.
2. ATRA в сочетании с триоксидом мышьяка (ATO).
ATRA: 20-30 мг・m-2 ・d-1 x 28-40d;
ATO:0.2mg・Kg-1 ・d-1×28-35d.
Цитотоксические препараты, такие как ДНР и гидроксимочевина, могут быть добавлены в соответствующих количествах в соответствии с изменениями количества лейкоцитов во время лечения.
(ii) Послеремиссионная консолидирующая терапия, возможно проведение 3 курсов химиотерапии, при этом возможны следующие варианты: режим DA, режим MA, режим HA, только DNR, только MTZ, ATO в сочетании с ATRA.
1. РежимDA: DNR 40-45мг・м-2・д-1×3д, Ara-C 100-200мг・м-2・д-1×7д;
2. РежимMA: митоксантрон (MTZ) 6-10мг・м-2 ・д-1×3д, Ara-C 100-200мг・м-2 ・д-1×7д;
3. Режим лечения: HHT 2.0-4.0mg・m-2 ・d-1×7-9d, Ara-C 100-200mg・m-2・d-1×5-7d;
4. Только ДНР: ДНР 40-45 мг・м-2・д-1×3д;
5. Только МТЗ: МТЗ 6-10 мг・м-2 ・д-1×3д;
6.ATRA в сочетании с ATO: ATRA 20-30мг・м-2・д-1×28д, ATO 0,2мг・кг-1・д-1×28д.
В случае пациентов с высоким риском (WBC ≥10×109/L при первоначальном диагнозе), Ara-C в схеме DA или MA может быть заменен на 1-2 г・m-2, q12h ×3d.
(iii) Профилактика и лечение лейкоза центральной нервной системы (CNSL): люмбальная пункция и интратекальная инъекция не менее 4 раз для подтверждения диагноза CNSL снять с данного пути. Схема введения оболочки следующая.
Метотрексат (MTX): возраст <12 месяцев 6 мг, возраст 12-36 месяцев 9 мг, возраст >36 месяцев 12,5 мг;
Ara-C: возраст <12 месяцев 15 мг, возраст 12-36 месяцев 25 мг, возраст >36 месяцев 35 мг;
Дексаметазон (DXM): возраст <12 месяцев 2,5 мг, возраст 12-36 месяцев 2,5 мг, возраст >36 месяцев 5 мг.
(iv) Поддерживающая терапия после ремиссии, последовательное применение ATO, ATRA, 6-меркаптопурина (6-MP) + метотрексат (MTX) или режима 6-TG + Ara-C в течение 5 циклов.
1.ATO 0.2mg・Kg-1・d-1×14-28d.
2.АТРА 20-30 мг・m-2 ・d-1×14-28d.
3.6-MP+MTX или 6-TG+Ara-C.
(1) 6-MP+MTX: 6-MP 50-100 мг・m-2 ・d-1 в течение 12 недель перорально, MTX 20 мг・m-2 один раз в неделю в течение 12 недель;
(2) 6-TG + Ara-C: 6-TG 75 мг・m-2 ・d-1 x 7d, Ara-C 100 мг・m-2 ・d-1 x 7d.
IV. Выбор пути в соответствии со статусом заболевания пациента
Клиническая схема лечения АПЛ у детей в первичном звене и клиническая схема лечения АПЛ у детей в полной ремиссии (ПР) (прилагаются).