Традиционным методом определения хирургического положения в ортогнатической хирургии является обычная рентгенография челюстно-лицевой области, но обычные рентгенологические исследования могут предоставить только двухмерную информацию, и изображения накладываются друг на друга, с разной степенью увеличения и искажения, что затрудняет получение трехмерной картины челюстей, особенно их поперечного сечения. Наша больница внедрила систему дентальной компьютерной томографии (ДКТ) в 2008 году.10 На этой основе ДКТ была проведена в плановом порядке на 20 случаях предоперационной подготовки бимаксиллярных ортогнатических пациентов, и теперь обобщается и анализируется применение ДКТ в ортогнатической хирургии.
1. данные и методы
До операции было 20 ортогнатических пациентов, 8 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 17 до 33 лет, средний возраст 23,5 года. Все пациенты прошли предоперационное ортодонтическое лечение с использованием ортодонтических металлических скоб и проволочных дуг. Всем пациентам была проведена предоперационная поверхностная томография, позиционная фронтальная и боковая рентгенография черепа, а также рутинное наблюдение за важными анатомическими структурами челюстей, такими как высота птеригомаксиллярного соединения и положение нижнечелюстного язычка. Расстояние от края пириформного отверстия до корня дистального среднего верхнечелюстного второго моляра измерялось вдоль нёбной плоскости в соответствии с масштабированием бокового цефалометрического изображения для первоначального определения глубины остеотомии медиальной стенки верхней челюсти.
Пациента сканировали в сидячем положении при напряжении 85 кВ, токе 8 мА, непрерывной экспозиции 24 с и частоте лампового излучателя 36 кГц. 36 кГц, толщина слоя 0,1-0,3 мм, время восстановления изображения 180 с, расстояние между детектором и фокусом рентгеновского излучения 770,0 мм.
Данные были получены с помощью плоскопанельного детектора из аморфного кремния (FPD) с размером стереопикселя 270M, размером вокселя 0,2 мм x 0,2 мм x 0,2 мм, разрезом 3D изображения 320, и, наконец, 3D реконструированными изображениями верхней и нижней челюстей, стандартными корональными, сагиттальными и аксиальными видами, многоплоскостными реконструированными видами, серийными продольными видами и произвольными томографическими видами. Инструменты обработки изображений использовались для редактирования, измерения и окрашивания канала нижнечелюстного нерва для определения местоположения важных анатомических структур. Измерения устанавливаются равными фактическому расстоянию, и расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала точно измеряется на изображении поперечного сечения.
После низведения верхнечелюстного перелома Le Fort I, расстояние от края пириформного отверстия до нисходящей нёбной артерии измерялось стальной линейкой под прямым углом зрения; после сагиттальной расщепляющей остеотомии восходящей ветви нижней челюсти, после расщепления медиальной и латеральной костных пластин наблюдалось обнажение и повреждение нижнего альвеолярного сосудистого нерва, а затем проводился анализ и сравнение обычных рентгенограмм и DCT изображений для измерения и локализации важных анатомических областей в ортогнатической челюсти. Точность ортогнатических жизненно важных анатомических областей сравнивалась с обычными рентгенограммами. Разница между измерениями ДКТ от края пириформного отверстия до нёбной нисходящей артерии и фактическими интраоперационными значениями была проанализирована статистически.
2. Результаты
При бимаксиллярной ортогнатической операции, проведенной под руководством ДКТ-изображений, в одном случае не было интраоперационного повреждения нёбной нисходящей артерии и нижних альвеолярных сосудов и нервов, а также случайного перелома у одного пациента. Из-за наличия ортодонтических металлических скобок и проволочных дуг на зубах в области прикуса все еще присутствовали артефакты, но они не повлияли на точную локализацию важных анатомических структур.
Во время предоперационного обследования при ортогнатической хирургии верхней челюсти обычные позиционные боковые цефалометрические рентгенограммы в сочетании с изогнутыми томографическими пленками могут дать представление об апикальном положении третьего моляра верхней челюсти и птеригомаксиллярном соединении, но не показывают кость задней стенки верхней челюсти и не позволяют точно определить местонахождение нисходящей нёбной артерии. Поперечное ДКТ-исследование может четко показать угол и толщину задней верхнечелюстной стенки, толщину медиальной верхнечелюстной стенки и положение птеригопалатинного канала. С помощью этого инструмента можно точно измерить расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала и определить положение нисходящей нёбной артерии.
Статистические результаты показывают, что разница между ДКТ-измерением расстояния от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала и реальным клиническим измерением составляет от 1 до 2 мм, без существенной разницы, в то время как разница между боковым цефалометрическим измерением и реальным клиническим измерением составляет от 1 до 4 мм, но существует значительная разница между мужчинами и женщинами. Сагиттальные ДКТ-исследования позволяют увидеть птеригомандибулярный переход, но из-за локальных эффектов плотности костной ткани после 3D-реконструкции, эффектов мягких тканей и т.д. у некоторых пациентов четкость птеригомандибулярного перехода на 3D-реконструированных изображениях оставляет желать лучшего и не позволяет точно определить расположение верхней и нижней точек локализованного птеригомандибулярного перехода.
Во время предоперационного обследования при ортогнатической хирургии нижней челюсти обычные позиционные цефалометрические боковые рентгенограммы в сочетании с изогнутыми томограммами позволяют точно определить положение нижнечелюстной язычки и подбородочного отверстия, расстояние между отверстием нижнечелюстного канала и сигмовидной выемкой, двухмерное соотношение между нижнечелюстным каналом и третьим моляром, а также ход нижнечелюстного канала в нижней челюсти. В отличие от этого, изображения DCT используются для определения букколингвального положения нижнечелюстного канала внутри нижней челюсти в различных сечениях после затенения нижнечелюстного канала, а серийные продольные виды используются для наблюдения за соотношением плотности костной ткани в различных областях, чтобы избежать случайных переломов. Анатомический рисунок вокруг подъязычной борозды нижней челюсти и распределение плотности костной ткани в восходящем отделе нижней челюсти наблюдались на томограммах и 3D-реконструкциях.
3. Обсуждение
Ключом к верхнечелюстной остеотомии Le Fort I является избежание повреждения нисходящей нёбной артерии и точное рассечение стенок верхней челюсти, особенно птеригомаксиллярного соединения, медиальной верхнечелюстной стенки и задней стенки. Современная клиническая позиция основана на криволинейной томографии и боковых цефалометрических пленках для определения местоположения верхней и нижней точек птеригомаксиллярного соединения. Глубина хирургической остеотомии также основывается на предыдущем опыте. Среднее расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала в отечественных исследованиях составило 35,25 мм, а среднее расстояние от скуло-альвеолярного гребня до птеригомаксиллярного соединения — 25,47 мм [1]. В зарубежных исследованиях расстояние от края форамена до птеригопалатинного канала в среднем составляло 38,4 мм (34-42 мм) у мужчин и 34,6 мм (28-43 мм) у женщин.
Слишком мелкая остеотомия может оставить слишком много костных суставов и вызвать высокие переломы или плохую передачу силы в задней верхнечелюстной стенке, что приведет к глазным симптомам; слишком глубокая может повредить нисходящую небную артерию или сломать птеригоидную пластинку, что приведет к серьезным осложнениям, таким как кровотечение. Сообщалось, что у очень небольшого числа пациентов толстая задняя верхнечелюстная стенка затрудняет низведение перелома, что, в свою очередь, может привести к серьезным интраоперационным и послеоперационным осложнениям [3]. В данном исследовании функция компьютерной томографии системы DCT использовалась для наблюдения за толщиной задней и медиальной стенок верхней челюсти, разделением верхнечелюстной пазухи, расположением верхнечелюстных высоких мешающих зубов и отклонением носовой перегородки, и в сочетании с хорошей функцией измерения, соотношением 1:1 с проецируемым объектом, можно было произвести фактическое измерение, и таким образом предоперационное расположение птеригопалатинного канала от края пириформного отверстия до расстояние.
Поскольку нисходящая нёбная артерия проходит косо вниз от птеригомаксиллярной расщелины к нёбному отверстию, расстояние от края пириформного отверстия до птеригопалатинного канала меняется в зависимости от высоты горизонтальной линии остеотомии. У пациентов с расщелиной губы и неба, вызванной гипоплазией верхней челюсти, ДКТ может использоваться для определения расщелины альвеолярного гребня, расщелины нёбной кости и предыдущей костной пластики, что обеспечивает более тщательную основу для разработки плана хирургического вмешательства. Однако из-за таких факторов, как влияние локальной плотности кости после 3D реконструкции и влияние мягких тканей, у некоторых пациентов птеригомаксиллярное соединение плохо определяется на 3D реконструированных изображениях.
Важным осложнением сагиттальной расщепленной остеотомии нижней челюсти является повреждение сосудов и нервов нижнего альвеолярного отростка. Частота дисфункции нижнего альвеолярного нерва после сагиттальной расщепленной остеотомии нижней челюсти, по литературным данным, составляет от 54% до 100% [4], в большинстве случаев это временные повреждения нервов, которые могут восстановиться через 3-6 месяцев после операции, но могут остаться и постоянные повреждения нервов. В последние годы, несмотря на совершенствование техники и инструментария, было установлено, что примерно у 20% пациентов между нижнечелюстным каналом и наружной пластинкой кости нет остеофита, а нижний альвеолярный нерв у таких пациентов очень подвержен травмам и даже рассматривается как относительное противопоказание к сагиттальной расщепленной остеотомии. Это требует хирургического вмешательства, ориентированного на человека, с учетом особенностей анатомии каждого пациента, чтобы сделать процедуру более точной и совершенной.
ДКТ-изображения могут быть использованы для визуализации послойной структуры канала нижнечелюстного нерва посредством окрашивания канала нижнечелюстного нерва, локализованной томографической анатомии и четко показывают букколингвальное положение канала нижнечелюстного нерва на каждом участке, что позволяет оператору избежать повреждения нейрососудов во время операции. КТ-исследования показали, что у пациентов с протрузией нижней челюсти восходящий отросток тоньше, чем в нормальной популяции, и что соотношение распределения остеофитов и остеофитов, а также расположение и тип распределения остеофитов также значительно отличаются от нормальной популяции.
В данном исследовании с помощью ДКТ-изображений поперечного сечения мы можем наблюдать распределение остеофитов в области восходящей ветви нижней челюсти, определить глубину и положение горизонтальной линии остеотомии, а затем предсказать положение разъединения заднего края после расщепления остеотомии восходящей ветви, чтобы избежать случайных переломов. В некоторых особых случаях, таких как короткие гемифациальные лица и анкилоз, когда восходящая ветвь нижней челюсти развита слабо и требует тракционного остеогенеза, изображения ДКТ могут обеспечить направление остеотомии для тракционного остеогенеза, а также дать важные указания для установки индивидуальных тракционных устройств.
Система визуализации DCT представляет собой сочетание конусообразной компьютерной томографии (CBCT) и плоскопанельных датчиков, что позволяет проводить трехмерную реконструкцию и трехмерную визуализацию, обеспечивая трехмерный просмотр под разными углами и одновременную настройку трехмерных изображений в истинном смысле. По сравнению с обычной компьютерной томографией, CBCT имеет гибкий диапазон сканирования, который может сканировать определенные диагностические области или всю черепно-лицевую область; высокую точность изображения, с соотношением 1:1 между проецируемым объектом и фактическим измерением; короткое время сканирования; низкую дозу облучения, при нормальных условиях для завершения проекции требуется всего 75 кВ, 8 мА и 24 с, что соответствует дозе облучения общего аппарата с изогнутым слоем тела. Он безопасен и надежен; артефакты изображения уменьшены; требования к положению головы низкие.
CBCT и спиральная КТ — это объемные сканирования. В CBCT используется низкоэнергетический конический рентгеновский луч, лучи которого синхронизированы с датчиком, вращающимся вокруг пациента в течение одной или менее одной недели, а процесс сканирования занимает всего от десяти до нескольких десятков секунд. На качество изображения многослойной спиральной компьютерной томографии влияет множество факторов, таких как угол наклона, параметры экспозиции и параметры реконструкции, в то время как CBCT требует только выбора правильных условий экспозиции и не имеет других влияющих факторов, что приводит к стабильному качеству изображения.
Хотя использование ДКТ важно для предоперационного ортогнатического обследования, все же существуют некоторые присущие этой системе изображения проблемы, которые необходимо учитывать, например, появление артефактов в области зубного ряда у пациентов с металлическими брекетами и проволочными дугами, проходящих предоперационную ортодонтию.