I. Определение олигозооспермии
Нормальная сперма: общее количество сперматозоидов, доля прогрессивно подвижных (PR) сперматозоидов, нормальная форма сперматозоидов равна или выше нижней границы референсного значения.
Олигоспермия: общее количество сперматозоидов (при однократной эякуляции) меньше нижней границы референсного значения.
Слабые сперматозоиды: подвижность сперматозоидов ниже нижней границы референсного значения.
Олигозооспермия: отклонения по обоим вышеперечисленным параметрам, с двумя префиксами.
Тяжелая олигоспермия: Тяжелая олигоспермия определяется как плотность сперматозоидов от 1 до 5 x 106/мл.
Тяжелая слабая сперматозооспермия: четкого определения не существует.
Оккультные сперматозоиды: при микроскопическом исследовании сперматозоиды не видны, их можно обнаружить при центрифужном осаждении.
Примечание: Вышеуказанный диагноз должен быть подтвержден двумя или более анализами спермы, интервал между анализами зависит от клинической ситуации. Анализ спермы, особенно для оценки количества сперматозоидов, не должен быть менее 48 часов воздержания; для оценки жизнеспособности сперматозоидов продолжительность воздержания не должна превышать 7 дней.
Диагностика олигозооспермии
Олигозооспермия является наиболее распространенным видом мужского бесплодия, но обоснованный диагноз также представляет собой клиническую проблему. Для уточнения причины и диагноза, а также для оценки имеющихся у пациентки вариантов получения потомства необходимы подробный анамнез, физикальное обследование, лабораторные анализы и, при необходимости, специальные исследования.
1. история болезни
Основная причина, по которой необходимо уделять особое внимание сбору анамнеза при исследовании спермы, особенно при слабой спермограмме, заключается в помощи в диагностике, поскольку четверть пациентов с олигозооспермией могут быть диагностированы благодаря информации из анамнеза, которая также может помочь в определении прогноза и выборе тактики лечения. Это включает: (i) историю вторичного бесплодия; (ii) продолжительность естественного бесплодия; (iii) предыдущие обследования и лечение бесплодия; (iv) историю системных заболеваний; (v) медицинские воздействия: фармакологические факторы, история операций; (vi) инфекции мочевыводящих путей и заболевания, передающиеся половым путем; (vii) эпидидимит, орхит и травмы яичек; и (viii) другие факторы.
2. физическое обследование
Оно включает в себя детальное обследование двустороннего объема яичек, придатков, семявыносящих протоков и семенных вен, а также ректальное обследование. Для измерения объема яичек используется модель измерения объема яичек.
3. анализ спермы и промывание
Анализ спермы включает в себя анализ характеристик и параметров сперматозоидов и семенной плазмы. Используемые методы и стандарты должны соответствовать Руководству ВОЗ по лабораторным тестам для обработки спермы и сперматозоидов человека (CUP, 5-е издание, 2009 г.), а внутренний и внешний лабораторный контроль качества должен быть усилен.
Тестирование на антиспермальные антитела (AsAb) рекомендуется проводить методом иммунобумажного теста (IBT), критерии положительного результата приведены в прилагаемой таблице. Рекомендуется регулярно проводить анализ на частоту пороков развития, при этом рекомендуется использовать модифицированные методы Папаниколау и Diff-Quik, Shorr stain. Если показатель нормальной морфологии сперматозоидов составляет менее 5%, то процент успешности ВМИ низок, а процент оплодотворения при стандартном ЭКО низок или даже полностью отсутствует. Если уровень аномалий превышает 99%, особенно в сперматозоидах с круглой головкой из-за дефектов акросомы, частота оплодотворения и беременности снижается даже при ИКСИ.
Промывание спермы: ВМИ не рекомендуется, если скорость восстановления спермы слишком низкая, а количество движущихся вперед сперматозоидов после промывания составляет менее 5 миллионов.
4. селективные тесты
(1) Тестирование на половые гормоны
Анализ на половые гормоны обычно не используется в диагностике олигозооспермии и проводится только при особой необходимости, при плотности сперматозоидов менее 10 х 106/мл, для скрининга тестостерона (Т) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови. Если показатели тестостерона ниже 300 нг/дл, также измеряются свободный Т, лютеинизирующий гормон (ЛГ) и пролактин (ПРЛ).
(2) Кариотипирование и тестирование микроделеций Y-хромосомы
Кариотипирование половых хромосом и аутосом, а также тестирование на микроделеции Y-хромосомы следует проводить у всех мужчин с плотностью спермы ниже 5-10 х 106/мл и бесплодных.
(3) Ультрасонография
Допплеровское ультразвуковое исследование также может быть использовано в качестве альтернативного метода диагностики варикоцеле. УЗИ мошонки следует проводить регулярно при наличии образований в мошонке. Трансректальное УЗИ требуется некоторым пациентам с объемом спермы менее 1,5 мл.
(4) Анализы крови, мочи и жидкости предстательной железы
Анализ крови может быть полезен для выявления некоторых системных заболеваний, которые могут влиять на фертильность. Обычный анализ мочи полезен для клинического лечения.
(5) Тесты на функцию сперматозоидов
Для ИКСИ рекомендуется реакция акросомы сперматозоида (реакция акросомы, вызванная переносчиком кальция или зоной пеллюцида) и тест на связывание аномальной зоны пеллюцида.
(6) Оценка фертильности партнера
При олигозооспермии легкой и средней степени и критической олигозооспермии особое внимание следует уделить обследованию и лечению супруги.
III. Перспективы лечения олигозооспермии
В отсутствие эффективного лечения конкретной причины и доказательных фармакологических и хирургических мер для лечения олигозооспермии широко применяется использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для лечения олигозооспермии.
В настоящее время только эндокринные факторы, такие как гипогонадотропный гипогонадизм и гиперпролактинемия, могут эффективно лечиться медикаментозно с помощью ХГЧ и ХМГ при гипогонадотропном гипогонадизме и бромокриптина или капсаицина при гиперпролактинемии. Некоторые случаи комбинированного низкого объема спермы диагностируются как обструкция семявыносящего протока и лечатся хирургическим путем.
В случае олигозооспермии, особенно при слабых сперматозоидах, клинически значимым является анализ на антиспермальные антитела, и при положительном результате антител рекомендуется АРТ; стероидная гормональная терапия не рекомендуется из-за побочных эффектов, таких как некроз бедренной кости. 40% случаев олигозооспермии не имеют известной причины, а половина из тех, у кого есть причина, не имеют целевых вариантов лечения. Например, инфекции придаточных половых желез (в основном простатит) определяются как наличие более 1 миллиона лейкоцитов на миллилитр спермы, и при отсутствии других клинических симптомов нет однозначного заключения об их влиянии на фертильность и применении антибиотикотерапии. На долю варикоцеле приходится около 23% бесплодных мужчин, однако эффективность хирургического лечения варикоцеле при олигозооспермии остается спорной, и эта процедура не приводит к значительному улучшению показателей беременности, особенно у пациентов с низкой плотностью сперматозоидов.
Эмпирические методы лечения, направленные на улучшение качества спермы и повышение частоты наступления беременности, по-прежнему широко используются в клинической практике. В течение десятилетий для лечения необъяснимой олигоспермии использовалось множество препаратов, таких как андрогены, гонадотропины, бромокриптин, антиоксиданты, такие как витамин Е, панкреатинкиназа, адренокортикотропные гормоны, карнитин; а также растительные препараты. Антиэстрогенные препараты, такие как тамоксифен отдельно или в сочетании с андрогенами, могут быть эффективны в некоторых случаях олигоспермии. Альфа-блокаторы и блокаторы тучных клеток также использовались при необъяснимой олигоспермии, но доказательная база все еще недостаточна. Китайская травяная медицина также широко используется в клинической практике, однако необходимо понимать показания и доказательное применение, а также избегать злоупотребления афродизиаками.
В отсутствие целенаправленного и эффективного лечения улучшение фертильного статуса партнера стало первой линией лечения для повышения частоты наступления беременности. Важно сосредоточиться на диагностике и лечении факторов женского бесплодия, особенно у пациентов с легкой олигозооспермией. Идиопатическую олигозооспермию рекомендуется начинать с внутриматочной инсеминации (ВМИ), а в случае неудачи 3-6 циклов — с экстракорпорального оплодотворения — переноса эмбрионов (ЭКО-ЭТ), интрацитоплазматической инъекции одного сперматозоида (ИКСИ).