Нейрогенный мочевой пузырь и недержание мочи у детей Обзор нейрогенного мочевого пузыря Дисфункция мочевого пузыря и нижних мочевых путей, вызванная повреждением центральных или периферических нервов, контролирующих мочеиспускание, называется нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, также известной как нейрогенный мочевой пузырь. Нейрогенный мочевой пузырь серьезно влияет на социальную жизнь пациентов, а в некоторых случаях это может привести к почечной недостаточности и смерти. Основной функцией мочевого пузыря является хранение и выведение мочи, и для выполнения этих двух функций под нормальным неврологическим контролем мочевой пузырь опирается на мышцы детрузора и сфинктера (эквивалент переключателя). При нормальном мочеиспускании мышца детрузора сокращается, а сфинктер открывается, чтобы вывести мочу из организма. При патологических состояниях повреждение нервов, иннервирующих щипцы мочевого пузыря, может привести к параличу мочевого пузыря в виде отсутствия сокращений или контрактуры, причем в первом случае теряется способность к мочеиспусканию, а во втором — мочевой пузырь удерживает лишь небольшое количество мочи. Повреждение нервов, иннервирующих сфинктер, может привести к тому, что сфинктер будет открываться без сокращения или закрываться в спазме, в первом случае он будет мешать мочевому пузырю накапливать мочу и выпускать ее, а во втором — препятствовать мочеиспусканию. Поскольку нервы, иннервирующие щипцы мочевого пузыря и сфинктер, относительно раздельны и существует полное и неполное повреждение нервов, типы нейрогенного мочевого пузыря сложны, а их лечение варьируется или даже расходится. В целом, в отношении механизмов, лежащих в основе иннервации, физиологии и патологии заболеваний мочевого пузыря, еще много неизведанного. Например, механизм инициации мочеиспускания, иннервация различных частей мочевого пузыря и их функциональная синергия и т.д. Более научная классификация нейрогенного мочевого пузыря была создана совсем недавно. Понимание нейрогенного мочевого пузыря все еще очень плохо изучено, и его лечение по-прежнему затруднено как в стране, так и во всем мире. Нормальное развитие контроля мочевого пузыря в педиатрической популяции Мочевой пузырь при рождении является вегетативным, т.е. добровольное сознательное мочеиспускание отсутствует, и мочевой пузырь опорожняется спонтанным сокращением мышцы детрузора после определенного уровня наполнения мочевого пузыря. В течение первого года жизни начинает развиваться чувствительность мочевого пузыря, что выражается в ощущении ребенком дискомфорта при удержании мочи и комфортном состоянии после опорожнения. Частота мочеиспускания снижается с 20 раз в день при рождении до примерно 10 раз в день и остается в таком состоянии примерно до двухлетнего возраста. Первые признаки контроля мочевого пузыря, т.е. способность контролировать и удерживать мочу в течение длительного времени, появляются примерно в 18 месяцев. Поскольку контроль мочеиспускания требует не только неврологической зрелости, но и определенного уровня понимания, дополняющего туалетное обучение родителей. Если ребенок чувствует наполненный или опорожненный мочевой пузырь или может удерживать мочу в течение длительного времени при необходимости, значит, у ребенка хороший контроль мочеиспускания. Последним шагом в развитии контроля над мочеиспусканием является способность инициировать рефлекс мочеиспускания в любое время, если это необходимо. Примерно к 4 годам у большинства детей появляется базовый контроль мочеиспускания, а также способность самостоятельно инициировать мочеиспускание. В целом, последовательность развития контроля мочеиспускания такова: сначала ночной контроль стула, затем дневной контроль стула, затем дневной контроль мочеиспускания и, наконец, ночной контроль мочеиспускания. Приучение к мочеиспусканию должно быть завершено для детей дошкольного возраста (от 4 до 6 лет). В это время нередки случаи дневного недержания мочи, но в основном это связано с тем, что ребенок не умеет принимать решения. Ребенок часто не может определить, удерживает ли мочевой пузырь мочу до предела, и в итоге у него развивается недержание мочи из-за переполнения мочевого пузыря, вызывающего несдерживаемые сокращения мышц детрузора. По мере того, как дети становятся более зрелыми умственно и физически, их навыки контроля мочеиспускания также улучшаются. Дети школьного возраста должны хорошо контролировать мочеиспускание и быть в состоянии следовать школьному распорядку. Если недержание продолжает повторяться, их следует показать врачу для дальнейшего обследования. Нейрогенный мочевой пузырь у детей Дети с недержанием мочи часто впервые попадают на прием к терапевтам или педиатрам, но причины детского недержания мочи сложны и затрагивают многие отделения, такие как неврология, урология и ортопедия, поэтому врачам первичного звена и педиатрам трудно правильно их лечить. Ночной энурез у детей в основном связан с плохим обучением мочеиспусканию, и большинство детей хорошо поддаются лечению с помощью поведенческого обучения и соответствующих вспомогательных препаратов. Однако при наличии значительного дневного энуреза или недержания мочи следует насторожиться в отношении возможного наличия органического заболевания, вызывающего нейрогенный мочевой пузырь. К распространенным причинам детского недержания мочи относятся нейрогенный мочевой пузырь, инфекции мочевыводящих путей, психологическая стимуляция, энурез и пороки развития мочевыводящих путей. Общие нарушения, вызывающие нейрогенное недержание, можно классифицировать как врожденные или приобретенные. Основными врожденными нарушениями являются spina bifida и синдром эмболии спинного мозга; приобретенные нарушения включают травму спинного мозга, опухоль спинного мозга, операции после операции на тазовых органах и миелит. Нейрогенный мочевой пузырь, вызванный spina bifida, синдром эмболии спинного мозга и опухоли спинного мозга — состояния, требующие совместного нейрохирургического и урологического лечения. Операция по эмболизации спинного мозга завершается нейрохирургией, а послеоперационный пациент затем находится под наблюдением уролога, чтобы предотвратить ухудшение функции почек из-за нейрогенного мочевого пузыря. Задачи и принципы урологического менеджмента Нейрохирургия может в некоторой степени устранить факторы, вызывающие постоянное повреждение спинного мозга в результате spina bifida, но она не обязательно восстанавливает ранее существовавшую неврологическую дисплазию или повреждение. По мере роста ребенка основной причиной нейрогенного мочевого пузыря при spina bifida является трофика спинного мозга, вызванная спайками окончаний спинного мозга и нервных корешков с окружающими тканями. В младенческом возрасте недержание мочи из-за повреждения нервов часто трудно воспринимать всерьез, если нет значительного неврологического заболевания. У значительной части детей с везикоуретральной дисфункцией повышается давление в мочевом пузыре, длительное высокое давление в мочевом пузыре и везикоуретеральный рефлюкс, рецидивирующие инфекции мочевых путей, дилатация верхних мочевых путей и даже почечная недостаточность. Поэтому дети со spina bifida должны строго наблюдаться независимо от наличия или отсутствия урологических симптомов и от того, способны ли их родители признать недержание как проблему, чтобы своевременно выявить возможную дисфункцию мочевого пузыря и уретры и как можно раньше начать лечение, чтобы сохранить хранилище мочевого пузыря и функцию почек. Родители должны понять, что симптомы недержания мочи у детей со spina bifida являются лишь одним из проявлений сложного заболевания мочевыделительной системы, и что на самом деле за недержанием мочи стоит более серьезная дисфункция почек, мочевого пузыря и уретры, которая может быть опасна для жизни, если не начать своевременное лечение. В целом, двумя основными целями урологического лечения spina bifida являются максимальная защита функции почек, контроль мочеиспускания и максимальное улучшение качества жизни. Также важно по возможности избегать отклонения потока мочи, чтобы обеспечить надежную гарантию будущей жизни и работы ребенка.