1. Классификация нейрогенного мочевого пузыря
Нарушение мочеиспускания, вызванное травмой спинного мозга, является основным клиническим проявлением нейрогенного мочевого пузыря. В зависимости от расположения и степени посттравматического периода, типы нейрогенного мочевого пузыря различны. В прошлом, китайская классификация нейрогенного мочевого пузыря, в основном, соответствовала методу классификации Несбита, а именно
1) рефлекторный мочевой пузырь;
2) Вегетативный мочевой пузырь;
3) Несдержанный мочевой пузырь;
4) Паралич чувствительного нерва мочевого пузыря;
5) паралич двигательного нерва мочевого пузыря. Эту классификацию сложнее применить на практике.
Борс называет нарушения мочеиспускания, вызванные поражением выше спинального мочевого центра (крестцовый 2-4), верхним моторным нейроном мочевого пузыря, когда конус и крестцовые 2-4 нервные корешки или кауда эквина не повреждены и рефлекторная дуга через тазовые вегетативные и лобковые нервы не повреждена; нарушения мочеиспускания, вызванные поражением самого спинального мочевого центра или его периферических нервов (включая парасимпатические и соматические нервы), называются нижним моторным нейроном мочевого пузыря, когда вышеуказанная рефлекторная дуга отсутствует или уменьшенным.
Каждый из этих двух типов нейрогенного мочевого пузыря классифицируется как полный или неполный, в зависимости от степени повреждения. Полный мочевой пузырь верхнего двигательного нейрона соответствует рефлекторному пузырю, а полный и неполный мочевой пузырь нижнего двигательного нейрона соответствует вегетативному пузырю. Поэтому для пациентов, которые определяют место своего поражения в сочетании с клинической картиной, выводы могут быть сделаны безошибочно и послужить основой для лечения.
2. Функциональная реабилитация нейрогенного мочевого пузыря
Конечная цель лечения нейрогенного мочевого пузыря у пациентов с СКИ — как можно быстрее наладить автономный ритм мочеиспускания, устранить необходимость катетеризации или уменьшить потребность в катетеризации, устранить необходимость носить с собой мочевой мешок и максимально улучшить качество жизни пациента.Процесс урологической реабилитации пациентов с СКИ состоит из трех этапов: индентинговая катетеризация, первичная катетеризация и создание рефлекторного мочевого пузыря, который в конечном итоге тренируется для создания рефлекторного мочевого пузыря. Поэтому функциональная реабилитация мочевого пузыря играет важную роль.
Функциональная реабилитация нейрогенного мочевого пузыря в настоящее время осуществляется в основном с помощью манипуляций: когда мочевой пузырь наполнен и его дно достигает двух пальцев выше пупка, мочевой пузырь можно массировать для мочеиспускания. Оператор одной рукой массирует нижнюю часть живота пациента снаружи внутрь, используя равномерное давление, от легкого к сильному, пока мочевой пузырь не сожмется в форму шара, удерживая одной рукой дно мочевого пузыря и сдавливая его вперед и вниз. После мочеиспускания оператор кладет левую руку на тыльную сторону правой руки, чтобы оказать давление для оттока мочи, а когда моча больше не вытекает, отпускает руку и снова оказывает давление, пытаясь откачать мочу. У пациентов с недержанием мочи давление должно быть немного сильнее и направлено на промежность; у пациентов со спастическим параличом массаж должен длиться около 15 минут, а поглаживания должны быть мягкими.
В 1992 году Менон и др. предложили новый метод восстановления функции нейрогенного мочевого пузыря с помощью надлобковых постукиваний каждые 4 часа с последующей катетеризацией. Один автор применил этот метод к группе из 55 пациентов с ИБС, которые прошли курс восстановления мочевого пузыря с помощью катетеризации и медикаментов, и 45 (82%) из этих пациентов достигли добровольного опорожнения после выписки. Однако в 1993 году Zhou Guochang и др. обнаружили, что перкуссия мочевого пузыря может вызывать избыточные вегетативные рефлексы у пациентов с высокой степенью инвалидности, и предложили пациентам с инвалидностью искать триггерные точки с обеих сторон нижней части живота при проведении реабилитации функции мочевого пузыря (используя кожно-пузырный рефлекс для стимуляции внутренней поверхности бедер, пениса или промежности пациента, чтобы найти место, вызывающее движения мочеиспускания). установить рефлекторный мочевой пузырь.
В 1995 году Чжан Шаоли и др. сообщили о клинических наблюдениях по применению методов физиотерапии для обучения реабилитации функции мочевого пузыря. Результаты показали, что из 38 случаев, 26 пациентов с неполной параплегией, 22 восстановили произвольный мочевой пузырь, 2 восстановили рефлекторный мочевой пузырь и 2 были неэффективны. Все те, кто оказался неэффективным, проходили лечение более чем через 1,5 года после травмы. Из 12 случаев с полным парезом и повреждением конуса 9 были вылечены хорошо, а 3 — неэффективно. 2 из 3 неэффективных случаев были связаны с перерезкой спинного мозга или нервного корешка. Поэтому некоторые авторы предполагают, что нейрогенный мочевой пузырь после SCI связан со степенью и местом повреждения спинного мозга и что раннее лечение электровозбуждением в течение 2 месяцев после травмы благоприятно для восстановления функции мочевого пузыря и установления рефлекторного мочевого пузыря.
Однако существуют определенные показания и противопоказания для восстановления функции мочевого пузыря. По данным Menon et al, перед проведением тренировки мочевого пузыря должны быть выполнены следующие условия
1) Емкость мочевого пузыря пациента и его комплаентность сохраняются в течение 4 ч без катетеризации;
2) Микроскопия мочи ≤10 WBC/HPF;
3) Отсутствие лихорадки;
Перкаш считает, что везикоуретеральный рефлюкс, каменная болезнь и почечная недостаточность являются противопоказаниями к переобучению мочевого пузыря. Поэтому важно провести уродинамику, ядерное сканирование, УЗИ почек, цистографию, уретрографию и внутривенную пиелограмму перед переобучением мочевого пузыря.
3. уход в период реабилитации
Наряду с обучением нейрогенному мочевому пузырю не менее важно знать, как обеспечить правильный уход за мочевым пузырем.
1) Непрерывный дренаж Для пациентов с катетеризацией традиционный подход заключается в том, чтобы оставлять его открытым на самых ранних стадиях, чтобы мочевой пузырь оставался пустым и чтобы избежать чрезмерного растяжения и усталости щипцов в нерастянутом состоянии. Катетер обычно зажимают через 1-2 недели и открывают каждые 3-4 часа для поддержания определенного объема мочевого пузыря и предотвращения контрактур. Мочевой катетер меняют каждые 1-2 недели, а мочевой пузырь промывают раствором фурацилина 1:5000 один или два раза в день. 1995 Zhu Jianying и др. предложили метод непрерывного дренирования, при котором мочевой катетер зажимают на следующий день и моча выделяется каждые 2 ч при инфузии и каждые 4 ч при неинфузии. Мочевой катетер не меняют и мочевой пузырь не промывают в течение периода нахождения в мочевом катетере и удаляют через 3 недели. Авторы применили этот метод по сравнению с традиционным методом, и уровень инфицирования составил 19,35%, что значительно ниже, чем 85,29% в традиционной группе. Поэтому авторы пришли к выводу, что этот усовершенствованный метод ухода, который значительно снизил частоту инфекции мочевыводящих путей и следовал схеме развития формирования нейрогенного мочевого пузыря, является простым, эффективным и осуществимым методом ухода для раннего ведения мочевыводящих путей у пациентов с параплегией вследствие травмы спинного мозга.
2) Интермиттирующая кальтетеризация (IC) Этот метод был впервые предложен в 1844 году Стромайером, который рекомендовал удалять мочу из мочевого пузыря путем периодического промывания. Он утверждал, что ИК позволяет пациенту оставаться относительно некатетеризированным, чтобы стимулировать восстановление функции мочевого пузыря путем периодического расширения мочевого пузыря. При исследовании группы случаев авторы обнаружили, что 77% пациентов были выписаны из больницы без катетеров, и у большинства пациентов была обеспечена внутримочевая стерильность. Bennett et al. проанализировали результаты лечения мочевого пузыря у 70 женщин с SCI и пришли к выводу, что IC был лучшим вариантом.
В результате сегодня это самый распространенный метод управления мочевым пузырем у пациентов с острой и хронической ИЦН. Катетеризация проводится каждые 2-4 часа без катетера. Для катетеризации предпочтительнее использовать немного более тонкий катетер, а при введении трубки необходимо смазывать ее достаточным количеством парафинового масла, чтобы избежать повреждения уретры или отека слизистой оболочки уретры в результате повторной интубации. Пациентов следует проинструктировать о необходимости самостоятельного мочеиспускания между введениями, при этом следует использовать другие методы стимуляции мочеиспускания, такие как перкуссия надлобковой области и похлопывание по бедру. Fang Yumei и др. исследовали позиции для интермиттирующей катетеризации у пациентов с ИБС и предположили, что лучшей позицией для катетеризации для опорожнения мочевого пузыря является боковая позиция, и пришли к выводу, что боковая позиция уменьшает боль и дискомфорт у пациентов, перенесших операции на брюшной полости и подвздошной области, удобна для пациентов, уменьшает смущение и беспокойство у пациентов женского пола и подходит для всех типов мочевых пузырей.