Тригеминальная невралгия — это рецидивирующая боль, строго ограниченная одной или несколькими ветвями тройничного нерва, характеризующаяся кратковременной односторонней болью, похожей на электрический удар, которая возникает и прекращается внезапно. Боль часто возникает спонтанно, а также может быть спровоцирована мытьем, бритьем, курением, разговором, чисткой зубов и т.д. Согласно второму изданию Классификации и диагностических критериев головной и лицевой боли Международного общества головной боли, невралгия тройничного нерва, которая может быть явно вызвана сдавлением опухолью, воспалительной инвазией, рассеянным склерозом и т.д., называется симптоматической невралгией тройничного нерва; то, что первоначально называлось первичной невралгией тройничного нерва, в настоящее время считается в основном следствием сдавления сосудов, и поэтому теперь называется классической невралгией тройничного нерва. 1. Успехи в исследовании невралгии тройничного нерва Врачи должны уметь распознавать невралгию тройничного нерва или классическую невралгию тройничного нерва, поскольку этот тяжелейший болевой синдром в основном можно контролировать с помощью лекарств или хирургического вмешательства. Тригеминальная невралгия давно признана медицинским сообществом. Зафиксировано, что тригеминальная невралгия изображена на каменной резьбе XVI века в соборе Уиллоу; в 1672 году она была впервые зарегистрирована; в 1756 году Андре впервые использовал термин для описания невралгии тройничного нерва; а в 1773 году было дано яркое описание болевого синдрома. На первых порах применение лекарств при невралгии тройничного нерва не давало результатов. Первым эффективным методом лечения, вероятно, было вдыхание трихлорэтилена в 1920 году. 2. Эпидемиология невралгии тройничного нерва Невралгия тройничного нерва — это гериатрическое заболевание, которое нечасто встречается у молодых людей, с пиком заболеваемости в 50-70-е годы. Несмотря на то, что в ранней литературе предполагалось преобладание женщин среди пациентов с невралгией тройничного нерва, современные данные свидетельствуют о том, что женщины составляют лишь 60% пациентов. Неизвестно, существует ли этнический компонент в возникновении невралгии тройничного нерва. Этиология и патофизиология невралгии тройничного нерва не получили адекватного объяснения, но Дэнди и Джаннетта и другие нейрохирурги обнаружили, что у большинства пациентов с невралгией тройничного нерва наблюдается механическая компрессия, часто в точке, где тройничный нерв покидает понтинный мозг и пересекает субарахноидальное пространство по направлению к форамену Меккеля. Наиболее часто встречается сдавление тройничного нерва артерией, обычно верхней мозжечковой артерией, но иногда задней нижней мозжечковой артерией, позвоночной артерией и нижней передней мозжечковой артерией. У некоторых пациентов были обнаружены вены, пересекающие тройничный нерв или даже пересекающие его, также сообщалось о нескольких случаях сдавления тройничного нерва артериовенозными мальформациями или опухолями. В корешке тройничного нерва степень сдавления сосудов связана с лицевой болью. При рассмотрении боли, вызванной 2-й и 3-й ветвями тройничного нерва, анастомотический конец и передняя часть нерва часто оказываются сдавленными верхней мозжечковой артерией; если присутствует боль от 1-й ветви, перекрестная компрессия чаще всего обнаруживается каудальнее или заднее корешка тройничного нерва, часто вызванная сдавлением нижней передней мозжечковой артерии. У небольшой части пациентов невралгия тройничного нерва является основным поражением рассеянного склероза. Аутопсия выявляет наличие демиелинизирующих бляшек в задних корешках тройничного нерва у небольшой части пациентов. Однако бляшки часто обнаруживаются в пути тройничного нерва. В настоящее время считается маловероятным, что бляшки корешков тройничного нерва являются необходимым и достаточным условием для возникновения невралгии тройничного нерва, а у пациентов с рассеянным склерозом также наблюдается перекрестная компрессия корешков тройничного нерва. В стоматологической литературе описана еще одна теория. Рантнер и др. и Шабер и др. выдвинули гипотезу, что невралгия тройничного нерва возникает из-за очага абсцесса или разрушения кости, раздражающего тройничный нерв в верхней или нижней челюсти, но эта теория не получила широкого признания даже среди стоматологов. Подобные поражения могут встречаться в челюстях пациентов без истории боли или болезненности, и их лечение не обеспечивает быстрого и равномерного облегчения симптомов. У некоторых пациентов с невралгией тройничного нерва такие поражения отсутствуют. Хотя некоторые не согласны с тем, что абсцессы и другие патологические процессы могут спровоцировать развитие заболевания, эта точка зрения сохраняется в стоматологической литературе. 4. Патофизиология невралгии тройничного нерва Неизвестно, как демиелинизирующие бляшки, инфекции челюсти, артериальная и опухолевая компрессия тройничного нерва могут вызвать невралгию тройничного нерва. Существует два объяснения невралгии тройничного нерва, а именно «центральная теория» и «периферическая теория». Первая основана на идее, что невралгия тройничного нерва напоминает механизм эпилептического припадка, и подчеркивает влияние чрезмерно активного этибромоацетамида на импульсы нейротрансмиттеров. Использование эпилептогенного агента, введенного в тройничный нерв, может вызвать гиперактивность этибромоацетамида у кошек и обезьян и вызвать болевой синдром. Описана роль дорсальных корешковых рефлексов и синапсов в тригеминальной системе. Концепция «периферической теории» основана на идее о том, что изменения в миелиновой оболочке и аксонах тройничного нерва могут вызвать чувствительность измененного периферического нерва к химическим и механическим раздражителям и связать болевой синдром с предполагаемой внешней причиной. Были предложены и другие теории, основанные на псевдосинаптических связях, рефлекторных петлях и измененных центральных связях, вызванных блокадой афферентных нервов. 5. Симптомы и признаки невралгии тройничного нерва Хотя классификация цефалофациальных болевых синдромов не является однозначной, можно отличить невралгию тройничного нерва от других видов боли. Тригеминальная невралгия имеет следующие особенности: боль, похожая на разряд; любой эпизод односторонний, внезапный и резкий, без боли в промежутке между эпизодами; боль вызывается нетравмирующими стимулами, часто возникает в разных областях лица, с небольшой потерей или отсутствием потери чувствительности в области начала приступа, и боль ограничена тройничным нервом; может также возникать атипичная боль, но чем больше необычных особенностей проявляет пациент, тем меньше лекарств или хирургических методов может быть доступно для лечения. Чем больше необычных идиосинкразий у пациента, тем меньше лекарств или хирургических подходов может быть полезно. Около 3% пациентов имеют в анамнезе двустороннюю пульсирующую боль, и редко бывает, что двусторонняя пульсирующая боль возникает одновременно в одном эпизоде, обычно она чередуется между двумя сторонами в течение нескольких лет. Повреждение тройничного нерва хирургическим или анестезиологическим путем может вызвать изменения в симптомах тройничного нерва и отдыхающего человека, поэтому перед проведением таких операций необходимо выявить симптомы. Повреждение нерва может вызвать жгучий компонент боли, который обычно отсутствует у пациентов без повреждения нерва. При наличии значительного сенсорного дефицита необходимо искать патологические структуры, такие как опухоли или инфекции, которые повреждают тройничный нерв.