Трахеотомия является одним из широко используемых методов не только при обструкции верхних и нижних дыхательных путей, но и при обструкции нижних дыхательных путей секретами и нарушениях дыхания, вызванных недостаточной альвеолярной вентиляцией. На самом деле, чрескожная трахеотомия, проводимая в настоящее время в нашем отделении, является относительно зрелой, простой в эксплуатации, меньше повреждений, относительно низкий риск, и пациент получает большую пользу.
1. Цель трахеотомии
(1) Для снижения сопротивления дыхательных путей: 1/3 — 1/2 сопротивления нормальных дыхательных путей приходится на верхние дыхательные пути, после трахеотомии сопротивление дыхательных путей снижается, что способствует вентиляции.
(2) Уменьшение мертвого пространства дыхательных путей: около 100 мл мертвого пространства дыхательных путей находится в верхних дыхательных путях, и трахеотомия увеличивает эффективный объем вентиляции.
(3) Трахеотомия облегчает аспирацию и увлажнение дыхательных путей, а также предотвращает инфекции легких, вызванные аспирацией горловых выделений и рвоты.
(4) Облегчает прерывистое дыхание под положительным давлением с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
(5) Чтобы выиграть время для лечения основного заболевания.
2. Показания к трахеотомии
(1) Одышка, цианоз губ и ногтей, затрудненное дыхание, тригеминальные признаки, частота дыхания у взрослых >35 вдохов/мин, объем легких <500 мл, приливной объем <250 мл.
(2) Пациент раздражителен, обильно потеет, пульс >120 ударов/мин, артериальное давление повышено, кашель слабый, выделения из дыхательных путей обильные и липкие.
(3) Парциальное давление кислорода < 8 кПа (60 мл рт. ст.), парциальное давление углекислого газа > 6,67 кПа (50 мм рт. ст.), PH < 7,35.
3. Уход за трахеотомией
Уход после трахеотомии очень важен. Неправильный уход может привести к множеству осложнений и даже сделать жизнь пациента опасной. Уход должен начинаться со следующих аспектов.
(1) Поддерживайте соответствующую комнатную температуру и влажность: поместите пациента в одноместную палату со свежим воздухом, тихую, чистую и беспыльную, с комнатной температурой, поддерживаемой на уровне 21 градуса Цельсия, и относительной влажностью на уровне 60%. Прикройте устье трахеальной трубки 2-4 слоями влажной марли, часто сбрызгивайте пол водой или используйте увлажнитель воздуха и регулярно дезинфицируйте воздух в комнате ультрафиолетовым светом.
(2) Предотвращение закупорки трахеальной трубки: закупорка трубки в результате соскальзывания воздушного мешка является распространенной неотложной ситуацией, и пациенты часто испытывают внезапный приступ дыхательной недостаточности, цианоз и раздражительность. Баллон троакара должен быть немедленно извлечен для осмотра вместе с катетером. Закупорка катетера выделениями также является распространенной причиной. Поскольку выделения слипаются и скапливаются в комки, они вызывают закупорку трахеальной трубки, что приводит к нарушению дыхания, поэтому их следует незамедлительно удалить. Кроме того, при смене катетера для очистки и дезинфекции следует избегать оставления марли в катетере.
(3) Своевременная аспирация: Пациенты с трахеотомией испытывают трудности при кашле и выведении мокроты, поскольку надгортанник утратил свою функцию и кашлевой рефлекс ослаблен. Если мокрота не будет своевременно аспирирована, катетер будет заблокирован. При аспирации мокроты обратите внимание на то, что отсасывающая трубка вращается из глубины слева направо и поднимается вверх, и трубку необходимо менять при каждой аспирации мокроты.
(4) Достаточное увлажнение: В нормальных условиях воздух, вдыхаемый в дыхательные пути, увлажняется слизистыми оболочками носа, полости рта и верхних дыхательных путей. Трахеотомированные пациенты лишены вышеуказанной функции смачивания и склонны к сухости выделений, что приводит к закупорке трахеи, ателектазу легких, вторичной инфекции и т.д. Поэтому необходимо использовать следующие методы увлажнения.
① Периодическое смачивание: 500 мл физраствора с 160 000 ЕД гентамицина и 5 мг химотрипсина следует вводить в трахею после каждой аспирации мокроты, в общей сложности 2-5 мл в день, или можно периодически использовать ультразвуковые небулайзерные ингаляции.
② Метод непрерывного смачивания: медленно капайте смачивающий раствор в трахею через скальповую иглу с инфузионным набором со скоростью 4-6 капель/мин. Не менее 200 мл в день и на ночь. При необходимости в раствор для смачивания можно добавлять антибиотики или другие препараты.
(5) Предотвращение местной инфекции: строгая асептика для предотвращения инфекции. Трахеальную канюлю чистят и дезинфицируют 2-3 раза в день, а марлевую прокладку трахеальной трубки держат сухой и меняют ежедневно. Катетер сначала замачивают в 0,5% Неоспорине, затем кипятят и дезинфицируют, после чего промывают водой и снова кипятят и дезинфицируют перед повторным использованием.
4. Общие осложнения после трахеотомии
Осложнения трахеотомии связаны с квалификацией оператора, состоянием основного заболевания и качеством ухода. Часто возникают следующие осложнения.
(1) Детубация: Детубация в основном является результатом плохой фиксации. Детубация — это серьезная и неотложная ситуация, и если не оказать своевременную помощь, наступит асфиксия. При полном смещении катетера пациент может мгновенно перестать дышать.
(2) Кровотечение: может быть вызвано неполным гемостазом во время трахеотомии или повреждением стенки трахеи из-за сдавливания катетера, раздражения, грубых отсасывающих движений и т.д. Пациент чувствует боль в области грудины или кровь в мокроте. В случае кровотечения следует немедленно провести интубацию трахеи, чтобы остановить кровотечение с помощью давления. Применяемая в настоящее время чрескожная трахеотомия редко приводит к кровотечению.
(3) Подкожная эмфизема: относительно распространенное осложнение после трахеотомии, эмфизема в основном возникает в области шеи и иногда может распространяться на грудь и голову. При пальпации эмфиземы рукой возникает ощущение скручивания или захвата снега, а при аускультации — сильные булькающие звуки.
(4) Медиастинальная эмфизема и пневмоторакс: чаще возникает у пациентов с подкожной эмфиземой, и у пациента может появиться боль в груди. Наличие эмфиземы средостения и пневмоторакса может быть выявлено при осмотре и рентгенографии грудной клетки, и лечение должно быть незамедлительным.
(5) Инфекция: Это наиболее распространенное осложнение трахеотомии. Он связан с загрязнением воздуха в помещении, асептическими операциями и предсуществующими заболеваниями. Инфекция может усугубить первоначальное заболевание, увеличивая количество мокроты в дыхательных путях с одышкой и лихорадкой.
(6) Язва и перфорация стенки трахеи: ишемический некроз слизистой оболочки трахеи вследствие неправильного выбора канюли или слишком длительного времени установки, сдувания воздушного мешка, когда он не установлен, и т.д. В легких случаях могут образовываться язвы, в тяжелых — перфорация, а также трахеопищеводные свищи.
(7) Субсосудистая гранулема, рубцевание и стеноз: местное раздражение трахеальной канюлей трубки и является поздним осложнением после трахеотомии.
5. операция отсасывания после трахеотомии
Отсасывание мокроты у трахеотомированных пациентов является частой технической операцией, правильная или неправильная операция напрямую влияет на эффект отсасывания и состояние. Поэтому следует обратить внимание на следующие вопросы.
(1) Аспирация должна быть осторожной, чтобы не повредить стенку трахеи. Выберите резиновые или силиконовые трубки 12-14 калибра с умеренной твердостью, гладкой поверхностью и относительно большим внутренним диаметром или специальные отсасывающие трубки.
(2) Строго асептические операции: мытье рук перед операцией, использование одной трубки за раз, аспирация эндотрахеальных выделений перед назальными и оральными выделениями по принципу сначала внутренние, а затем внешние.
(3) Сделайте 3-5 глубоких вдохов перед аспирацией; для тех, кто пользуется аппаратом искусственной вентиляции легких, необходима гипервентиляция в течение 2-3 минут для повышения парциального давления кислорода в альвеолах, после чего следует быстрая, точная и осторожная аспирация выделений. Его следует поворачивать из глубины из стороны в сторону и поднимать вверх, избегая подъемов вверх и вниз. Отсос должен длиться не более 15 секунд, особенно у пациентов с дыхательной недостаточностью, у которых длительный отсос может вызвать гипоксию, нарушение дыхания и даже асфиксию. Если секреции слишком много и ее невозможно отсосать сразу, ее можно повторно отсосать после гипервентиляции.
(4) При отсасывании мокроты следует достичь глубины трахеи, прежде чем открыть отсасывающее устройство, или сложить отсасывающую трубку рукой, чтобы она не протекала, и открыть отсасывающую трубку после того, как она глубоко проникнет в трахею.
(5) Подходит отрицательное давление всасывания, не превышающее 6,7 кПа.
6. уход за трахеотомированными пациентами перед экстубацией
Как только причина трахеотомии будет устранена и состояние пациента станет относительно стабильным, следует рассмотреть вопрос об экстубации. На этом этапе необходимо подготовить все реанимационные предметы и инструменты, внимательно следить за изменениями дыхания и произношения пациента. Если обнаружится, что пациент страдает одышкой, цианотичен и раздражителен, следует немедленно устранить блокаду, приостановить экстубацию, обследовать и лечить поражение гортани. Через 24-48 часов, если у пациента нет нарушения дыхания, хорошее произношение и нормальное отхождение мокроты, трубку можно удалить. Рана затягивается лентой-бабочкой и покрывается стерильной марлей.