Реабилитация детей с церебральным параличом требует мультидисциплинарного участия и предлагает широкий спектр терапий, включая: двигательную терапию (нейромоторная терапия, постуральный контроль и постуральные действия, упражнения для ходьбы и т.д.), обучение повседневной жизни, терапевтическую игру, логопедию, психотерапию, массажную терапию, акупунктуру, направленное обучение, ортопедию, вспомогательные устройства, фармакотерапию, ортопедическое хирургическое лечение, селективная резекция кремастерной пятки, образование и социальная реабилитация.
Физическая терапия
Терапия упражнениями играет важную роль в реабилитации церебрального паралича. Целью и основными компонентами двигательной терапии являются обучение ходьбе, контроль позы головы, сидения и стояния, а также обучение активным и пассивным движениям конечностей и туловища с помощью простых в применении методик, т.е. методов нейромоторной терапии. Компоненты включают метод Бобата, метод Войта, метод Бруннстрома, метод Руда, метод PNF, метод Уэда, направленное обучение и метод Домена. Принципы.
1. следовать законам развития моторики у детей;
2. подавлять аномальные паттерны движений и одновременно вызывать нормальные паттерны движений;
3. дать ребенку возможность приобрести способность сохранять нормальную осанку;
4. способствовать развитию право- и левосимметричной осанки и движений;
5. вызывание и укрепление желаемого фиксированного паттерна движения и постепенное завершение координированного движения от одного движения до нескольких движений; 6. снятие мышечного тонуса перед реабилитационной тренировкой. Ключевые моменты.
1. контроль головы;
2.Тренировка подъема опоры;
3. Тренировка поворотов;
4.Тренировка сидения;
5.Тренировка стойки на коленях и руках и высокого ползания;
6.Тренировка стояния и стойки;
7. обучение ходьбе;
8. постепенное и практическое обучение ходьбе.
Различные виды нейромоторной терапии, используемые для лечения церебрального паралича, имеют общую основу в том, что они пытаются вызвать желаемое движение конечности, или изменить мышечный тонус (антиспастичность), или подавить появление примитивных рефлексов и аномальных реакций, используя некоторые средства стимуляции (сенсорные, вербальные, постуральные, специфические положения тела или движения) в соответствии с принципами нейроразвития. Терапевт может использовать как обычную общую двигательную терапию, например, упражнения на подвижность суставов, так и 1-2 нейромоторные терапии одновременно. Однако на сегодняшний день существует много споров о ценности, обосновании и эффективности каждого вида нейромоторной терапии, и необходимы дальнейшие исследования.
Постуральный контроль и постуральные упражнения: используются для обучения маленьких детей и демонстрируются терапевтом, а затем выполняются матерью или другими членами семьи дома ежедневно в качестве постуральной терапии или удерживающих упражнений, или посредством самостоятельного перемещения ребенка из одного положения в другое.
Упражнения для ходьбы.
1. ходьба с поддержкой: для детей с двусторонним параличом нижних конечностей поддерживающий должен встать перед ребенком и позволить ему держать обе руки в прямом положении вперед, при этом поддерживающий должен держать ребенка за локти или кисти, давая опору и направляя вес тела ребенка вперед и шагая. Для тех, у кого паралич нижних конечностей или гемиплегия, поддерживающий должен поддерживать верхнюю конечность (в выпрямленном положении) на пораженной стороне за локоть и кисть.
2. ходьба с ходунками: ходунки для детей с церебральным параличом имеют следующие характеристики: они устойчивые и прочные, могут выдерживать часть или даже большую часть веса, имеют поручни или платформы для опоры рук; их легко передвигать, нет препятствий для движения вперед и поворота, но они не скользят слишком быстро и ими трудно управлять.
3, ходьба в ортезах: хотя ходьба в ортезах потребляет больше энергии, легко устает, как практическая функциональная ходьба ее ценность имеет некоторые ограничения, но поскольку она может играть поддерживающую роль для веса нижних конечностей, но также в определенной степени исправить деформацию нижних конечностей, неблагоприятную для ходьбы, пациент может открыть шаг, поощрять их уверенность в упражнениях и реабилитации, поэтому ходьба в ортезах как терапевтическое звено ходьбы, имеет свое положительное значение.
4. Упражнения для коррекции аномальной походки: Подходит для детей с церебральным параличом, которые имеют определенную степень самостоятельной способности ходить, но имеют неправильную походку и плохую выносливость. С помощью корректирующего обучения ходьбе и упражнений, с помощью легких ортезов нижних конечностей, столов для бега и оборудования для ходьбы с уменьшением веса, походка может быть улучшена до определенной степени и способность ходить может быть улучшена.
5. упражнения в ходьбе в сочетании с тренировкой равновесия: Улучшение равновесия путем контроля опорных поверхностей стоп на полу и другие тренировки равновесия в сочетании с упражнениями в ходьбе могут быть полезны для развития способности к самостоятельной ходьбе.
Кондуктивное образование и обучение повседневной жизнедеятельности
Кондуктивное обучение — это комплексный подход к терапии, разработанный Пето в Венгрии в 1945 году и объединяющий знания в области неврологии, психологии, образования и методов реабилитации. Он предполагает, что проводник берет на себя роль специалиста по образованию и терапии, так что функциональные упражнения интегрируются в обучение, и ребенок осваивает повседневную деятельность в течение 24 часов. С этой целью обучение и тренинг программируются таким образом, чтобы интегрировать навыки различных профессий, таких как физиотерапия (лечение движением), трудотерапия, логопедия, образование, психотерапия и социальная работа, чтобы способствовать развитию различных функциональных областей детей с церебральным параличом. Кондуктивное образование фокусируется на активном участии детей с церебральным параличом в обучении и тренировке для преодоления двигательных и постуральных отклонений, вызванных дисфункцией мозга, а затем повторении шагов каждого функционального действия при поддержке специальной среды и учебного оборудования, с целью достижения независимой жизни и обучения без необходимости помощи. Целью кондуктивного обучения является развитие характера ребенка с церебральным параличом и сосредоточение его усилий на обучении и воспитании. Оно требует активного участия и самомотивации и стремится к тому, чтобы ребенок проявлял интерес и энтузиазм в процессе обучения, которые формулируются в соответствии с возрастом ребенка. В то же время оно позволяет одновременно развивать физическую, языковую и интеллектуальную деятельность.
Принципы кондуктивного образования.
(1) Ориентированность на ребенка: Ориентированный на ребенка подход лежит в основе принципов метода Пето. Все терапевтические меры должны быть основаны на непосредственных потребностях ребенка, в первую очередь, на его способности ходить и выполнять повседневную деятельность. Однако конечная точка обучения должна быть изменена в любое время в зависимости от функциональной инвалидности каждого ребенка и с учетом различных этапов роста и развития ребенка.
(2) Руководство для побуждения и мотивации детей к обучению: поощрять и направлять ребенка к активному мышлению, стремлению к целям и успеху; использовать средства окружающей среды, методы обучения и групповую динамику для побуждения мотивации; стимулировать интерес и чувство активного участия ребенка с помощью рекреационных и ритмических намерений, максимально использовать руководство для мобилизации потенциала ребенка к автономному движению и стимулировать мотивацию ребенка к обучению, к решению задач и практических проблем, с которыми он сталкивается. (3) Целостное осознание и всестороннее развитие
(3) Целостное осознание и всестороннее развитие: Важно иметь целостное представление о каждом ребенке, ставить некоторые общие цели и применять одинаковый подход к обучению ребенка в соответствии с ожиданиями и потребностями большинства детей в группе. Следует придерживаться целостного взгляда на реабилитацию, сочетая образовательную подготовку детей с церебральным параличом в области языка, интеллекта, эмоций, личности, межличностных отношений, воли, повседневных жизненных функций, физических способностей и изучения культуры, а также сочетая образовательную подготовку с различными другими видами лечения и активным участием в жизни общества, чтобы все аспекты их развития могли быть полностью развиты, и это развитие поможет им преодолеть нарушения поведения.
(4) Группировка по характеру и факультативные занятия: Дети с аналогичными функциональными нарушениями в природе и в Чэнду группируются вместе, чтобы цели обучения, содержание и методы преподавания и т.д. в большей степени соответствовали потребностям большинства детей. При необходимости классы также могут быть подобраны в соответствии с уровнем интеллекта и индивидуальными потребностями. Например, уроки культуры проводятся в группах в соответствии с уровнем интеллекта, иногда разделенных, иногда объединенных, но с относительной стабильностью, чтобы каждый ребенок мог получить максимальную учебную подготовку, насколько это возможно.
(5) Шаг за шагом, интеграция и согласованность: начинайте обучение с простых движений или разбивайте сложные движения на несколько более мелких для тренировки, а затем соединяйте их вместе для тренировки, когда мелкие станут умелыми, чтобы ребенок мог легко обрести чувство успеха и повысить уверенность. Детей поощряют продолжать это осознание на протяжении всей жизни, чтобы улучшить и закрепить реабилитационный эффект.
(6) Чрезвычайная ответственность и командная работа: Группа кондуктивного обучения во главе с координатором (вспомогательный координатор, физиотерапевт, логопед, медсестра и другой персонал) несет общую ответственность за жизнь, обучение, функциональную подготовку и различные виды терапии детей в группе. Команда кондуктивного образования должна быть очень ответственной и заботливой, понимать проблемы и потребности каждого ребенка, планировать цели, разрабатывать методы, организовывать занятия, организовывать их проведение и т.д. Члены команды должны тесно сотрудничать друг с другом и играть в командный дух, демонстрируя и направляя детей в группе, чтобы они помогали и поощряли друг друга и играли в командный дух.
Терапия ортопедическими и вспомогательными устройствами
Роль ортотехники.
(1) Она предотвращает и исправляет контрактуры и деформации конечности. Ортезы помогают защитить нормальную конечность, например, голеностопные ортезы стабилизируют голеностопный сустав; они также подавляют спастичность и предотвращают контрактуры и деформации конечности, например, подковообразную деформацию; а также поддерживают исправленное положение после операции. Правильно подобранный ортез может уменьшить напряжение в суставах обеих нижних конечностей, в том числе вокруг таза. Ортезы также могут подавлять примитивные рефлексы стопы, которые обычно сохраняются у детей с церебральным параличом и приводят к аномальной осанке и нарушению равновесия. Однако неправильное ношение ортезов может вызвать побочный эффект в виде стойких мышечных тракционных контрактур у детей со спастическим церебральным параличом, что усиливает спастичность и суставные реакции и усугубляет дисфункцию.
(2) Улучшение дисфункции. Улучшение типа движения, которое было обездвижено, улучшение функции, а также усиление компенсаторной и вспомогательной потери функции. Использование ортезов у детей с церебральным параличом имеет уклон в сторону улучшения функциональных нарушений и поэтому чаще используется на короткие периоды времени и реже на длительные периоды времени в качестве дополнения к улучшению способности, что отличается от использования ортезов у взрослых. Кроме того, ортезы редко используются для детей с поздней дискинезией, так как непроизвольные движения всего тела трудно контролировать с помощью местных ортезов. Для того чтобы обеспечить терапевтический эффект ортезов, их необходимо сочетать с лечебной физкультурой.
(3) Другие функции. Поддержание поддержки веса и стабильности, а также контроль непроизвольных движений и непроизвольных движений в суставах. Большинство детей со спастическим церебральным параличом имеют повышенный мышечный тонус в обеих нижних конечностях и ходят ножницеобразной походкой, с разворотом стопы внутрь на кончиках, что ограничивает функцию ходьбы. Лодыжка и стопа являются самыми большими опорными зонами тела, и поддержание их стабильности и биомеханических характеристик является одним из ключей к ходьбе.
Виды ортезов, часто используемых для детей с церебральным параличом: Наиболее часто используемым ортезом для детей с церебральным параличом является жесткий голеностопный пластиковый ортез, который может максимально зафиксировать голеностопный сустав спастической косолапости в исправленном положении, снять спазм трехглавой мышцы и улучшить походку. Существует также гибкий пластиковый голеностопный ортез, который оказывает хорошую помощь при дорсифлексии и сопротивление при плантарфлексии и подходит для использования при опущенных стопах. Короткие ортезы нижних конечностей с металлическими скобами с обеих сторон могут использоваться для детей с остроконечными, пронационными или вальгусными деформациями стоп при ходьбе. В зависимости от направления пронации и вальгуса можно добавить набойки с внешней и внутренней стороны обуви для уплощения стопы. Деформацию сгибания колена можно лечить с помощью удлиненного ортеза нижней конечности для поддержания коленного сустава в прямом положении. Ортезы для абдукции бедра могут использоваться для поддержания ног в положении вытянутой ноги. Другие функциональные приспособления включают стулья для сидения, столы для стояния, костыли, ходунки, инвалидные кресла и т.д. Вспомогательные устройства для верхних конечностей включают устройства самопомощи, которые обычно используются в деятельности по уходу за собой и в деятельности, связанной с жизнью, чтобы помочь способности ребенка захватывать и манипулировать руками.
На что следует обратить внимание при использовании ортопедического лечения.
(1) Во время использования ортеза следует соблюдать осторожность, чтобы избежать травм конечности от давления ортеза, и постоянно проверять его состояние.
(2) Ортез должен постоянно корректироваться и обновляться с возрастом.
(3) Необходимо регулярно проводить функциональную оценку.
Реабилитационное лечение китайской медицины
Включает акупунктурную терапию, терапию туй-на и лечение китайскими травами. Акупунктурная терапия: обычно иглоукалывание головы и тела проводится одновременно, иглоукалывание проводится 5 раз в неделю, эффективность иглоукалывания обычно оценивается примерно через 3 месяца. Терапия туй-на включает в себя методы туй-на головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Для детей со спастическим церебральным параличом важно использовать сочетание массажных техник для снятия спастичности и координации силы мышц; для детей с поздней дискинезией следует уделять внимание контролю стабильности всего тела во время массажа; для детей с гипотонией следует проводить несколько более сильную стимуляцию во время массажа для улучшения мышечного тонуса. Для снижения мышечного тонуса у детей со спастическим церебральным параличом используется пар. Пар образуется при нагревании лекарственного раствора для окуривания поверхности кожи. С другой стороны, тепло пара заставляет расширяться крошечные кровеносные сосуды в коже, способствуя циркуляции крови и ускоряя обмен веществ в организме, что усиливает регенеративные способности местных тканей, смягчает и расслабляет спастические мышцы и способствует размягчению и восстановлению нервных клеток. Этого можно достичь с вдвое меньшими усилиями.
Ортопедическая хирургия
У детей старшего возраста с церебральным параличом, не получивших раннего лечения, особенно у детей с выраженной спастичностью, аномальная осанка и модели движения в течение длительного периода времени могут еще больше усугубить спастичность и в конечном итоге привести к необратимым контрактурам сухожилий и деформации костей и суставов.
Цель ортопедической хирургии — устранить спастичность мягких тканей и исправить костно-суставную деформацию, а также создать стабильные условия для других реабилитационных процедур, чтобы восстановить и улучшить мышечный баланс, повысить двигательную функцию конечности и вернуться в общество. Хирургические принципы: хирургия верхней конечности направлена на то, чтобы дать возможность верхней конечности играть или восстановить хватательную, щипковую и удерживающую роль руки, а хирургия нижней конечности направлена на восстановление осанки и способности нижней конечности ходить, при этом принцип заключается в выборе наименее инвазивной операции с наилучшими результатами.
Послеоперационные вопросы.
(1) Послеоперационная гипсовая фиксация имеет большое значение для результата операции. Хорошая гипсовая фиксация предотвращает кровотечение из раны и препятствует возникновению таких состояний, как авульсия метастатического сухожильного упора или смещение конца перелома. Сухожилия фиксируют на 5-6 недель, а остеоартикулярное сращение — на 3-4 месяца. В течение этого периода обратите внимание на тщательное наблюдение, если возникает сильная боль в конечности, бледность или кровоподтек конечности, онемение или потеря чувствительности, холодная кожа и значительный отек, необходимо проверить причину и оперативно устранить ее путем ослабления гипса или другого лечения. При длительном пребывании в гипсе следует позаботиться о защите гипса от повреждений и ослабления.
(2) Послеоперационное противовоспалительное, обезболивающее и гемостатическое лечение такое же, как и при других процедурах.
(3) Послеоперационная физиотерапия и функциональная тренировка одинаково важны, например, использование ультракоротких волн для предотвращения раневой инфекции и усиление пассивных упражнений для стимулирования кровообращения, что способствует улучшению функции конечности и усилению хирургического эффекта.
(4) Ранняя физиотерапия и функциональная тренировка после снятия гипсовой фиксации.
Селективная ризотомия заднего гребенчатого нерва при спастическом церебральном параличе у детей
Одним из ключевых вопросов в лечении спастического церебрального паралича является снятие или уменьшение мышечного спазма, чтобы облегчить активные двигательные упражнения, улучшить походку и повысить способность к самообслуживанию в повседневной жизни. Поскольку все виды нехирургического лечения не могут удовлетворительно достичь этих целей, медицина уже много лет изучает возможность селективного рассечения задних корешков кремастерного нерва для снятия мышечной спастичности нижних конечностей на основе знаний о нейрофизиологии кремастерного нерва, и к настоящему времени процедура и результаты улучшились, и это хирургическое лечение постепенно становится популярным. Показания к операции.
(1) Только для спастического церебрального паралича, другие типы, такие как поздняя дискинезия, атаксия и анкилоз, не подходят для операции.
(2) Пациент должен быть в возрасте 4-8 лет, с IQ 80 или выше, и быть в состоянии сотрудничать с реабилитационными тренировками, чтобы получить хорошие результаты.
(3) Отсутствует деформация крестцового отдела позвоночника.
(4) Перед операцией оценивается способность активно двигаться, например, стоять в положении на корточках. Только у тех, кто соответствует показаниям к операции, реабилитационные тренировки после операции дадут удовлетворительные результаты.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия в основном основана на препаратах, способствующих метаболизму мозга, ганглиозидах, активаторе мозга, цитидилхолине, факторе роста нервов и других питательных веществах для нервных клеток мозга, ганглиозиды — это класс эфиров диабетической нервной оболочки, содержащих сиаловую кислоту, которая является важным компонентом мембран нервных клеток человека. Тетракозил моносиалат является одним из важных ганглиозидов и единственным из них, который может пересекать гематоэнцефалический барьер, способствуя регенерации нервов, восстановлению поврежденных нервов, восстановлению функции нервов и способствуя ремоделированию нервов. Ганглиозиды ускоряют регенерацию нервов. При спастическом типе можно использовать балуфин и ботулотоксин для снижения мышечного тонуса, а при поздней дискинезии — допаминовые препараты, такие как антан, и леводопа в комбинации. Лекарства следует применять только в случае необходимости, и они не заменяют функциональные тренировки.
Профилактика и лечение церебрального паралича
В настоящее время лечение церебрального паралича сосредоточено на коррекции поведенческих и двигательных нарушений и когнитивного снижения, чтобы ребенок мог улучшить свое физическое, психическое и социальное функционирование и улучшить свою жизнь.
Лечение церебрального паралича основано на комплексном подходе к реабилитации, включающем физиотерапию, трудотерапию, логопедию, акупунктуру, инъекции в акупунктурные точки, терапию туй-на и китайскую травяную медицину. В последние годы также было разработано множество биологических методов лечения, включая фактор роста нервов и трансплантацию стволовых клеток при церебральном параличе. Хотя существует множество различных методов лечения церебрального паралича, они все же только улучшают жизнь ребенка с церебральным параличом, но не излечивают болезнь. Поэтому основным методом лечения церебрального паралича является понимание факторов риска его развития, их профилактика и контроль, а также снижение заболеваемости церебральным параличом. Исследования показали, что семейная история родительского церебрального паралича, недоношенность, плацентарная недостаточность, внутриутробный дистресс, неонатальный свистящий дистресс-синдром, неонатальная ишемически-гипоксическая энцефалопатия, неонатальное внутричерепное кровоизлияние, неонатальная инфекция мозга и неонатальный гемолиз ABO являются факторами риска развития церебрального паралича у детей. Целенаправленные мероприятия соответствующих учреждений здравоохранения по устранению факторов риска развития церебрального паралича важны для профилактики и снижения заболеваемости церебральным параличом и руководства лечением детей с церебральным параличом.