1 Острое отравление фураданом В последние годы в связи с проблемой остатков хлорорганических и фосфорорганических пестицидов и лекарственной устойчивости карбаматные пестициды, используемые в сельском хозяйстве для истребления насекомых и грызунов, стали применяться все чаще и чаще, и острые клинические отравления ими также встречаются все чаще. Фурадан, известный также как карбофуран, карбофуран, трилостан, является карбаматным пестицидом, не имеет запаха, вкуса, не вызывает коррозии, нерастворим в воде, устойчив в нейтральном и слабокислом растворе, легко гидролизуется в щелочном и сильнокислом растворе. Это новый тип высокоэффективного, малотоксичного пестицида широкого спектра действия, который в последние годы применяется в Китае. Фурадан может всасываться через пищеварительный тракт, дыхательные пути, отравлять кожу. После попадания яда в организм непосредственно с активным центром холинэстеразы происходит образование карбамоилазы и гидролиз холинэстеразой ацетилхолина, а накопление эндогенного ацетилхолина стимулирует возбуждение холинергических нервов и вызывает соответствующие клинические проявления, поэтому симптомы сходны с отравлением фосфорорганическими пестицидами. Основные симптомы и признаки: головокружение, тошнота, рвота, общая слабость, сужение зрачков, бледность, нечеткость зрения, мышечная дрожь, потливость кожи, слюнотечение, боли в животе, нечеткость сознания, кома, диарея, влажные легочные хрипы, замедление или учащение пульса, дыхательная недостаточность, повышение лейкоцитов периферической крови и т.д.; при пероральном отравлении возникает чувство изжоги. Поскольку сочетание карбаматных пестицидов и холинэстеразы обратимо, гидролиз и метаболизм в организме происходит быстрее, период полураспада короче (6~12 часов), обычно примерно через 4 часа активность холинэстеразы начинает восстанавливаться и почти полностью возвращается к норме через 24 часа, поэтому симптомы легкие, быстро исчезают, а течение болезни короткое. Поэтому симптомы легкие, быстро исчезают, течение заболевания короткое, как правило, в процессе лечения не наблюдается феномена «рикошета». Фурадан является кислотным веществом и теряет свою токсичность при встрече со щелочью, мыльная вода, промывание желудка 2% бикарбонатом натрия и капельное введение 5% бикарбоната натрия могут ускорить разрушение его токсичности. Атропин может быстро снять мускариновые симптомы. Единую схему применения атропина выработать сложно. Дозировка, интервалы между введениями и поддержание должны определяться степенью токсичности и реакцией пациента на лечение. В отличие от отравления фосфорорганическими пестицидами, дозировка не должна быть каждый раз слишком большой и должна применяться до полного растворения атропина. При легком отравлении вводят атропин по 0,3~2,0 мг внутримышечно, при необходимости можно повторить; при умеренном — тяжелом отравлении вводят атропин по 2~5 мг внутривенно, через 15~45 минут однократно, в целом к атропину можно привыкнуть, отдельных пациентов с тяжелыми случаями необходимо поддерживать после введения атропина. При этом назначаются жидкости, мочегонные средства, кислород, высокие дозы витамина С и симптоматическое лечение, госпитализация в среднем длится 1 ~ 3 дня. 2 Отравление паракватом Отравление паракватом чрезвычайно токсично для человека, и не существует эффективного лекарства, смертность при пероральном отравлении достигает 90% и более, было запрещено более чем в 20 странах или строго ограничено использование, но в сельских районах Китая все еще широко используется, и трагедии продолжают происходить! 2.1 Введение яда: Паракват начал применяться в сельском хозяйстве в 1963 г. Паракват обладает такими свойствами, как экономичность, экономия времени, короткое время разложения в почве и малое количество остатков в посевах. Паракват легко растворим в воде, небольшое количество растворяется в низших спиртах; представляет собой чистые белые кристаллы или бесцветное или желтоватое твердое вещество без запаха; стабилен в кислых и нейтральных условиях, легко разлагается в щелочных условиях, ультрафиолетовые лучи могут ускорить разложение, а инертная глина и анионная поверхностная активность могут сделать его пассивированным; препараты для сельскохозяйственного применения в основном представляют собой 20%-40% водные растворы, некоторые из добавок имеют темно-синий цвет, что относится к высокотоксичным видам пестицидов. Паракват обладает мультисистемной токсичностью, повреждая главным образом эпителиальную ткань, причем основным органом-мишенью являются легкие. Он обладает сильным сродством к легочной ткани. После попадания параквата в организм его концентрация в легочной ткани в 10-90 раз превышает концентрацию в других тканях, и его повреждение более серьезно, чем повреждение других тканей; ранним проявлением острого повреждения легких являются патологические изменения в легочной ткани: отек клеток ткани, кровоизлияния, инфильтрация воспалительными клетками и даже образование альвеолярной гиалоидной мембраны, а у некоторых пациентов из-за повреждения легочной ткани возникает большое количество разрывов альвеол, что приводит к интерстициальной эмфиземе и даже к образованию эмфиземы средостения, подкожной эмфиземы; на поздней стадии отравления происходит формирование мелких легочных мешков и фиброза легких. Паракват может вызывать в организме образование большого количества свободных радикалов кислорода и опосредованно — свободных радикалов липидов. Свободные радикалы через перекисное окисление липидов и другие повреждающие эффекты вызывают повреждение мембран альвеолярных клеток I и II типов и мембран эпителиальных клеток сосудов в интерстиции, что является основной причиной острого повреждения легких. Механизм развития фиброза легких, вызванного паракватом, сложен, и в настоящее время считается, что он связан с множеством цитокинов и генов. Отравление паракватом характеризуется очень высокой смертностью, причем те, кто проглотил большое количество параквата, могут умереть в течение короткого периода времени, в основном из-за острого повреждения легких, вызванного отказом легких, почек, печени и других многочисленных органов; умеренное или небольшое количество проглоченного впоследствии приводит к обширному фиброзу легких, пациенты часто умирают от острого респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время не существует устоявшегося прогностического оценочного показателя. 2.2 Терапевтические проблемы: 1. Оказание первой помощи на месте и в экстренном порядке: В связи с уникальной природой параквата показатели и особенности лечения отравлений паракватом в клинике отличаются от таковых при отравлениях другими ядовитыми веществами. Помимо того, что некоторые особо тяжелые отравления вскоре погибают, при остальных отравлениях на ранних стадиях помимо симптомов местного раздражения и некоторых неспецифических проявлений со стороны пищеварительного тракта отсутствуют другие особые признаки и симптомы, а специальные лабораторные исследования не помогают в диагностике, поэтому сами пациенты, члены их семей и даже медицинский персонал без соответствующего опыта не обращают внимания на возникновение нарушений функций органов, особенно при фиброзе легких, все изменения практически необратимы. Поэтому правильное лечение при первых отравлениях имеет решающее значение. Инактивация путем введения в желудок отбеливающей земли и адсорбционная терапия с использованием активированного угля и двойного октаэдрического монтмориллонита (Бичкрафт, Симетикон) — единственные методы лечения, которые оказались особенно эффективными на первых порах. Рекомендуется немедленно дать перорально или через гаваж 15%-ную суспензию отбеливателя, 1000 мл для взрослых и 15 мл/кг для детей. При отсутствии отбеливателя или других эффективных мер лечения пациентам можно дать воду, чтобы вызвать рвоту, а затем перорально принять обычную грязь и воду (грязь может быстро инактивировать паракват, подготовка грязи и воды 1:3, хорошо перемешать и затем профильтровать), что также является эффективной временной мерой лечения. Хотя первый способ может усугубить повреждение слизистой оболочки, второй также представляется неофициальным средством лечения, однако он является эффективным методом лечения. После всасывания параквата наступает летальный исход, а повреждение слизистой оболочки не оказывает особого влияния на смертность. 2. Лечение, направленное на выведение токсина: можно ожидать, что средства выведения токсина, представленные гемоперфузией, будут играть роль в удалении токсина на ранней стадии, предотвращении повреждения функции печени и почек и повышении выживаемости, но поскольку концентрация параквата в крови после отравления не очень высока, он всасывается, затем быстро накапливается и действует в легких, почках, печени и других органах-мишенях, и его действие концентрируется в основном в этих органах-мишенях. Его действие также в основном сосредоточено в этих органах-мишенях, поэтому некоторые авторы также считают, что лечение клиренсом крови неэффективно. Диурез может способствовать выведению токсичных веществ. 3. антиоксидантная терапия, направленная на уничтожение свободных радикалов: восстановленный глутатион обладает эффектом прямого уничтожения свободных радикалов, и сообщалось, что в двух случаях пероральной интоксикации паракватом пациенты не только выжили, но и восстановили нормальную функцию легких с помощью инъекционного лечения в сочетании с другими методами. 4. глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты: в последние годы исследования тайваньских ученых показывают, что использование высоких доз глюкокортикостероидов отдельно или в сочетании с иммунодепрессантами является хорошим способом улучшения качества жизни пациентов. В последние годы тайваньские ученые пришли к выводу, что применение высоких доз глюкокортикоидов отдельно или в сочетании с иммунодепрессантами может успешно лечить некоторых пациентов с отравлением паракватом. Они провели проспективное клиническое рандомизированное исследование госпитализированных пациентов со средним и тяжелым отравлением паракватом, в котором 28 пациентов контрольной группы получали традиционную терапию, а 22 пациента исследуемой группы — шоковую терапию с использованием циклофосфамида в сочетании с метилпреднизолоном, и результаты показали, что смертность в исследуемой группе была значительно ниже, чем в контрольной группе. Сообщалось, что двум пациентам была проведена «ранняя, адекватная, короткая» шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона, и, несмотря на явные признаки токсичности, печеночную и почечную недостаточность, они выжили без фатального легочного фиброза, и, хотя выживаемость была низкой, прогноз был обнадеживающим, и этот аспект исследования заслуживает внимания. 5. Симптоматическое и поддерживающее лечение: особое внимание следует уделить лечению опасных для жизни токсических эффектов, таких как ОРДС, некроз печени и острая почечная недостаточность. Кислородная терапия должна быть очень осторожной, никогда не используйте высокую концентрацию кислорода, иначе вред перевесит пользу, вообще следует ограничивать кислород, только когда парциальное давление кислорода в крови ниже 5,3 кПа (40 мм рт.ст.), только когда концентрация > 21% кислорода вдыхаемого. В настоящее время после развития легочного фиброза состояние становится необратимым, и пациент умирает в течение 1 — 2 недель. Оперативная трансплантация легких будет единственным выходом. Различные фармакологические методы лечения должны сыграть определенную роль в профилактике и лечении осложнений, а также в улучшении показателей излечения пациентов с прогрессирующим заболеванием, однако они пока не подкреплены убедительными доказательствами и нуждаются в дальнейшем экспериментальном и клиническом обосновании, что является одной из новых задач, стоящих перед неотложной медициной. 3 Отравление ядовитой крысиной силой 14 сентября 2002 года в Нанкине произошел крупный случай отравления пищевым завтраком, вызвавший большую озабоченность правительства нашей страны и всего общества. Этот мегаслучай отравления ядовитым крысиным ядом привел к гибели 42 человек, после чего вся страна сосредоточилась на очистке от высокотоксичного крысиного яда. 3.1 Крысиный яд: также известен как «нет жизни крысе», «четыре два четыре», «три ступеньки вниз», «запах смерти» и т.д.; химическое название: тетраметилен дисульфотетрамин, английское название: Tetramine; Tetramethylene Disulfotetramine, для белых кристаллов или светлого порошка. Температура плавления 250～254℃. Растворимость в воде: около 0,25 мг/мл практически нерастворим в воде; слабо растворим в ацетоне; нерастворим в метаноле и этаноле. Стабилен в разбавленных кислотах и щелочах (концентрация до 0,1N). Разлагается при 255-260°С, но разлагается в постоянно кипящих водных растворах. Разлагается при нагревании с выделением паров оксидов азота и серы. Всасывается через пищеварительный и дыхательный тракты. Не всасывается через неповрежденную кожу. Оригинальный препарат представляет собой твердый порошок белого цвета, чистота 20-50%; товарная продукция изготавливается из 200-400 кг оригинального препарата и муки (рисовой и др.) на килограмм, с добавлением аттрактантов, в основном твердый порошок белого цвета, без особого запаха, а также в виде фасованной продукции. Упаковка чаще всего маркируется как «четыре два четыре», «три ступеньки вниз», «Атомный король родентицидов», «газовый родентицид» и т.д. 3.2. 3.2 Токсикология: LD50 (наименьшая летальная доза) для млекопитающих составляет 0,10 мг/кг перорально; LD50 для крыс — 0,1～0,3 мг/кг перорально; MLD для мышей — 0,2 мг/кг перорально; MLD для подкожного введения — 0,1 мг/кг. Данный продукт является нейротоксичным родентицидным средством, которое является сильным возбуждающим стимулятором для центральной нервной системы, особенно для ствола мозга, в основном вызывая сильные конвульсии, приводящие к смерти. Он оказывает сильное возбуждающее стимулирующее действие на центральную нервную систему, особенно на ствол головного мозга, и вызывает в основном сильные судорожные и конвульсивные эффекты. Данный препарат оказывает антагонистическое действие на γ-аминомасляную кислоту, в основном за счет блокады рецепторов γ-аминомасляной кислоты, этот эффект обратим. Поступая в организм, он действует преимущественно на нервную систему, пищеварительную систему и систему кровообращения. Следует отметить, что научными экспериментами в стране и за рубежом и практикой истребления крыс давно доказано, что крысиный яд высокотоксичен для всех теплокровных животных, для других высокотоксичных родентицидов — фторалкил аммиака в 3-30 раз, мышьяка и цианида более чем в 100 раз. Кроме того, он химически стабилен, и токсическое действие в растениях может сохраняться длительное время, вызывая длительное загрязнение экологической среды, а также может сохраняться в организме или выделяться в виде исходного яда после попадания в организм животных, что приводит к явлению вторичного отравления. В 1952 году было установлено, что пихта, выращенная в почве, обработанной ядовитой родентицидной кислотой, может отравить зайцев до смерти семенами, взошедшими через 4 года. Соответствующие ведомства нашей страны в 1991 году выпустили документ, определяющий, что ядовитая крысиная является запрещенным продуктом. Однако случаи отравления крысиным ядом все еще время от времени происходят, поэтому необходимо осуществлять жесткий контроль за производством, оборотом и применением родентицидов, чтобы перекрыть источник использования запрещенных родентицидов. В то же время следует усилить санитарное просвещение в сельской местности и мобилизовать фермеров на использование нового типа родентицидов длительного действия. 3.4 Клинические проявления: тонические, пароксизмальные судороги, сопровождающиеся потерей сознания, пеной у рта, цианозом, похожи на эпилептические припадки и могут сопровождаться психиатрической симптоматикой, при тяжелых отравлениях судороги частые, без перерывов, даже роговые. Отравившийся может погибнуть от остановки дыхания вследствие сильных тонических судорог. Животные после отравления возбуждены, прыгучи, крикливы, спазматичны. Конечности становятся ригидными. В настоящее время большинство случаев отравления происходит перорально. Легкое отравление проявляется головной болью, головокружением, слабостью, тошнотой, рвотой, онемением рта и губ, чувством опьянения. Тяжелое отравление проявляется внезапной потерей сознания, эпилептическими припадками, генерализованными судорогами, пеной у рта, недержанием мочи, потерей сознания. Анализ яда: кровь, моча, содержимое желудка могут быть получены методом тонкослойного фолдинга и газовой хроматографии. Электроэнцефалограмма — значимый неинвазивный монитор, аномальные волны эпилептиформных разрядов, которые очень легко улавливаются и долго сохраняются, оставаясь хорошо видимыми даже при качественных отрицательных показателях крови. Профили сердечных ферментов могут быть аномально повышены. 3.5 Терапевтический прогресс: пациентам с пероральным отравлением следует немедленно вызвать рвоту, провести адсорбцию активированным углем, промывание желудка и катетеризацию. 3.5.1 Этиологическое лечение: первая доза димеркаптопропансульфоната натрия (Na-DMPS) 0,125-0,25 г внутримышечно, эффект может быть заметен через 10 мин, а судороги могут быть купированы в течение 3-8 ч с 5-8 палочками в целом, что может быть связано с его конкуренцией за рецепторы р-аминомасляной кислоты (ГАМК). Было установлено, что полезно титровать большие дозы витамина B6. Витамин B6 является коферментом декарбоксилазы аминокислот, катализирующей образование ГАМК из глутамата, и поэтому оказывает противосудорожное действие на ядовитых крыс. 3.5.2 Очистка крови: В связи с низкой степенью связывания белков плазмы крови ядовитых крыс силест, при объемном распределении 1 л/кг, относительной молекулярной массе 240,27, подходит для очистки крови. План очистки может быть выбран в зависимости от ситуации, а методы включают замену плазмы, перфузию крови, индуцированное сворачивание крови и т.д., что не только эффективно удаляет яд, но и устраняет медиаторы воспаления и уменьшает повреждение органов и тканей. 3.5.3 Как удалить остатки яда в организме Проблема: Технология непрерывной очистки крови (CRRT) — это новая технология, рожденная в огне войны, прототип которой впервые появился на поле боя в 1960-х годах. Американские врачи поместили небольшой фильтр между артериальной и венозной канюлями, чтобы отфильтровать избыток воды в крови раненых и поддержать водно-электролитный баланс в организме, решив проблемы почечной недостаточности без мочи после кровопотери и шока. В дальнейшем эта методика постепенно развивалась и совершенствовалась, превратившись в систему непрерывного гемодиализа, которая применялась при ведении противохимической войны, спасении утопающих в морской воде и при поражении ядерными боеприпасами, сыграла большую роль в раннем лечении тяжелых травм, тяжелых инфекций, острого гемолиза, септического шока, полиорганной недостаточности, высокой температуры, теплового удара, а также многих необъяснимых тяжелых заболеваний. Непрерывный гемодиализ позволяет отфильтровать стресс-мутированные белки, токсины и патогенные медиаторы в крови пациента, избежать развития сепсиса, полиорганной недостаточности и других тяжелых токсических проявлений, а также может быть использован для длительного поддерживающего лечения хронических и критических заболеваний. Этот диализный аппарат отличается от обычного гемодиализа тем, что может удалять токсичные вещества путем ультрафильтрации и адсорбции через фильтр, одновременно вводя большое количество замещающей жидкости для ускорения жидкостного обмена. Часовая замена жидкости достигает 4 ~ 6 л, 24-часовая — 144 л, что эквивалентно десяткам раз объему человеческой крови. У тяжелобольных пациентов в течение 3 дней подряд (72 ч) проводится диализ и инфузия больших доз жидкости, в результате чего вредные вещества, содержащиеся в крови и в интерстициальном пространстве тканей, тщательно очищаются. Главная военная больница Нанкинского военного округа применила эту технологию для спасения жизни более 200 пациентов во время ликвидации последствий инцидента с отравлением крысиным ядом в городе Таншань. Наш опыт может быть использован для частичной замены CRRT на пероральный метод с активированным углем при длительном наблюдении врача. 3.5.4 Симптоматическое и поддерживающее лечение: противосудорожная терапия и т.д. 3.5.5 Безопасный сестринский уход: при проведении реанимационных мероприятий следует исходить из уникальных свойств яда и особенностей состояния пациента, внимательно наблюдая за изменениями жизненных показателей, своевременно и эффективно выполняя различные сестринские манипуляции, чтобы создать благоприятные условия для успешного спасения пациентов с ядом крысы. При возникновении судорог необходимо обеспечить надлежащую защиту пациента, оградить его от травм. При этом следует обратить внимание на то, чтобы не трогать, но и не давить на конечности пациента, что чревато разрывом мышц, переломом или вывихом суставов. Спина должна быть подбита одеждой во избежание ссадин спины и переломов позвонков, для предотвращения прикусывания языка, с помощью обернутого марлей депрессора для языка вводим его пациенту между верхними и нижними зубами, но осторожно, чтобы не вызвать западания языка, чтобы не нарушить дыхание. Оказывать психологическую помощь: некоторые пациенты склонны к суициду из-за яда, в сознании пациента эмоциональная нестабильность, суетливость, он все еще настаивает на самоубийстве, при этом необходимо уделять внимание общению с пациентом, оказывать ему соответствующую психологическую помощь, чтобы эмоциональная стабильность пациента, активное сотрудничество с лечением сыграли определенную роль в выздоровлении пациента. 4. Представляем новую проблему змеиных укусов Красношейная килечная змея (Rhabdophis subminiatus), известная также как красношейная травяная змея, английское общее название Red-necked Keelback Snake, относится к отряду Colubriue (Colubridae), подсемейству Rolubrinae (Rolubrinsae), роду Rolubrinae. Обитает в основном в Китае, Индии, Мьянме, Таиланде, Лаосе, Вьетнаме, Камбодже, Малайе, Индонезии и других странах Юго-Восточной Азии. В Китае она не классифицируется как ядовитая змея. Люди считают ее неядовитой змеей, но и не видели отечественных сообщений о случаях отравления укусами красношейных змей и не привлекали внимания. 1992 году мы обнаружили первый случай отравления укусом красношейной змеи, вызванный потерей крови при коагуляции раны, кровоточившей больше, чем у пациента, и к настоящему времени мы обнаружили еще 13 случаев. Стоит отметить, что за последние 2 года мы обнаружили 4 случая укуса красношейной змеи, которые привели к кровоизлиянию в мозг и другие жизненно важные органы, шоку, острой почечной недостаточности и смерти, и все они произошли в Гуанси! Красношейные змеи имеют крепкие зубы без зазубрин, а на верхнем нёбе расположены железы Дювернуа, вырабатывающие очень сильный ядовитый секрет. Ядовитая смесь не впрыскивается в место укуса, а поступает через небольшие ранки, сделанные зубами нёба, а также проникает в кожу человека. Изменение концентрации AT-III и α2-PI в крови в настоящее время считается более чувствительным и точным показателем для диагностики ДВС-синдрома. У меня был госпитализирован пациент по поводу змеиного укуса для диагностики ДВС методом исследования крови, результаты показали, что змеиный укус может вызвать полный дефибриноз, AT-III, α2-PI явно расходуются, из них α2-PI очень много, ФДП значительно повышена, что говорит об активации свертывающей системы организма пациента вторично в результате гиперфибринолиза, характерного для ДВС гематологических изменений. Несмотря на тяжесть геморрагической симптоматики, прогноз для пациента является приемлемым, если кровотечение происходит не в жизненно важных органах, таких как головной мозг, поэтому ДВС, вызванный укусом красношейной плавающей змеи, может быть отнесен к особому типу или назван ДВС-подобным синдромом. Механизм действия гематологических изменений при ДВС-синдроме, вызванном укусом этой ядовитой змеи, до конца не изучен. В отличие от ДВС-синдрома, гепариновая терапия практически неэффективна и, как правило, не используется. Во всяком случае, наши клинические наблюдения показывают, что хотя клинические симптомы и кровотечение у пациента могут быть несколько улучшены активным симптоматическим лечением, гематологические изменения, такие как кровопотеря при свертывании крови и дефибринизация, могут продолжаться более недели, и даже после выписки из больницы пациент еще некоторое время остается в опасном состоянии без каких-либо осознанных симптомов. Эффективным средством лечения змеиных укусов признаны антивеномы, но антивеном против яда красношейной змеи пока не создан. Необходимо изучить, эффективны ли другие моновалентные антивеномы, выпускаемые в настоящее время, или разработка антивенома против яда красношейной змеи является одним из способов получения эффективного лечебного препарата. В отсутствие эффективных антивенов основным методом лечения является симптоматическое лечение. Клинические наблюдения показывают, что переливание небольшого количества крови может уменьшить симптомы, вызванные кровопотерей, но эффект гемостаза не очень хороший. При более чем локальном кровотечении общая давящая повязка неэффективна, необходимо обращать внимание на минимизацию венозной и особенно артериальной пункции. Если кровоизлияние в мозг очень опасно, необходимо изучить, как достичь цели гемостаза.