Основная теория развития фолликула; 2. Характеристика препаратов, стимулирующих овуляцию: КС, Летрозол, ФСГ и т.д.; 3. Общие протоколы в технике вспомогательного зачатия: длинный протокол, короткий протокол, протокол-антагонист, ультрадлинный протокол, протокол микростимуляции и т.д.; 4. Ооцит является самой крупной клеткой в организме человека, и процесс его развития приблизительно основан на миграции и дифференциации примордиальных половых клеток для формирования примордиального фолликула, затем начинается рост для формирования первичного фолликула, вторичного фолликула и, наконец, развитие в зрелую овуляцию. Количество фолликулов при рождении составляет приблизительно от 300 000 до 500 000, из которых только около 400 являются достаточно зрелыми для овуляции, что составляет всего 0,1% от общего количества, и их дальнейшее увеличение не происходит. Большинство ооцитов подвергаются атрезии и атрезии в процессе роста. Оогенные клетки в фолликуле постепенно развиваются в первичные ооциты. Затем они начинают свое первое зрелое деление и остаются в билинейной фазе до овуляции, которая может длиться от 12 до 40 лет. В норме только за 36-48 часов до овуляции завершается первое деление созревания, в результате которого образуются две дочерние клетки, одна из которых получает большую часть цитоплазмы — вторичный ооцит, а другая — очень маленькое первое полярное тело, которое вскоре дегенерирует. Вторичный ооцит немедленно подвергается второму делению созревания и прекращается на средней стадии. Это деление идентично нормальному митотическому процессу. Если изгнанная яйцеклетка оплодотворяется, вторичный ооцит завершает свое второе деление созревания, производя зрелый ооцит и второе полярное тело, которое вскоре дегенерирует. Если яйцеклетка не оплодотворяется, она деградирует и поглощается. Первичный ооцит проходит два деления созревания, одно из которых — мейоз, в результате чего образуется гаплоидный ооцит, то есть хромосомы уменьшаются с 23 пар до 23, из которых 22 — аутосомы и одна — половая хромосома. Роль ФСГ в развитии фолликулов проявляется в основном следующим образом: он способствует делению и пролиферации гранулезных клеток, тем самым увеличивая общее количество рецепторов ФСГ; он индуцирует выработку рецепторов лютеинизирующего гормона (ЛГ) в интерстициальных клетках; он активирует активность ароматазы в гранулезных клетках; и он преобразует андрогены в эстрогены. ФСГ имеет порог отбора для роста фолликулов и может быть привлечен из фолликулярного пула для развития в доминантный фолликул, только если количество рецепторов ФСГ в фолликуле достаточно, чтобы быть чувствительным к этому порогу. В процессе фолликулярного роста действуют два фактора: стимуляторы и ингибиторы, которые могут быть гормональными или цитокинами. Например, некоторыми общими стимуляторами роста и развития фолликулов являются низкий уровень ФСГ, низкий уровень ЛГ, андрогены и цитокины, такие как фактор дифференциации роста (GDF9), Kit-лиганд (KL), цитокинетический фактор усиления (KGF) и эпидермальный фактор роста (EGF), а ингибиторами фолликулярного роста являются высокий уровень ЛГ, высокий уровень андрогенов, антимюллеров гормон (AMH) и связывающий фактор роста инсулина. К факторам, подавляющим рост фолликулов, относятся высокий уровень ЛГ, гиперандрогенизм, антимюллеров гормон (АМГ) и связывающий белок фактора роста инсулина (IGFBP). При нормальном развитии фолликулов стимулирующие и ингибирующие факторы уравновешены, как гири на противоположных концах весов. Если стимулирующие факторы преобладают, это может привести к гипернабору и чрезмерному росту фолликулов, как в случае PCOS. С другой стороны, если преобладает ингибирующий фактор, рост фолликулов может быть нарушен, что клинически проявляется в виде неовуляции и аменореи. 2. Характеристика препаратов, стимулирующих овуляцию: КС, Летрозол, ФСГ и т.д. Хотя существует множество различных типов препаратов, стимулирующих овуляцию, в целом их можно разделить на две основные группы. Одна из них используется для стимулирования овуляции путем прямого воздействия на гипоталамус, гипофиз и ось яичников, а другая — для регуляции эндокринного статуса организма с целью создания благоприятных условий для развития и роста фолликулов, что косвенно способствует овуляции. КК — нестероидный препарат с двумя изомерами: en2CC и zu2CC, последний имеет более длительный период полураспада и большую эстрогенную активность, чем первый, а период полураспада КК составляет до 5 дней. Механизм действия КК заключается в том, что поскольку он структурно похож на эстроген, он может связываться с рецептором эстрогена (ER), но в отличие от эстрогена, КК может занимать ER в течение недель, а не часов, Конечным результатом является повышение уровня циркулирующего фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), которые стимулируют рост фолликулов, подавляя отрицательную обратную связь эстрогена с гипоталамусом. Гипоталамус является основным местом действия КК, который действует непосредственно на яичник и, в отсутствие эстрогена, действует как аналог эстрогена, напрямую увеличивая синтез ФСГ на рецепторах L H на клетках гранулозы. Обычная дозировка КК: кластерный анализ 13 сообщений показал, что 46% пациентов ответили на ежедневную дозу 50 мг, 21% — 100 мг и 8% — 150 мг. Поэтому для экономии времени была выбрана начальная доза 100 мг/день. 50 мг/день по-прежнему является обычной начальной дозой для лечения КС, которая обычно начинается на 5-й день менструального цикла в течение 5 дней. Если овуляция не наступает в первом цикле, дозу можно увеличить в следующем цикле, обычно на 50 мг каждый раз. Если овуляция не наступает после трех циклов при 150 мг/день, следует подумать о резистентности КК. Дозы свыше 150 мг/сут не увеличивают частоту овуляции. Ароматаза — это комплекс ферментов цитохрома P450, продукт гена CYP19, который катализирует превращение андростенедиона и тестостерона в эстрон и эстрадиол, лимитирующие ферменты синтеза эстрогенов. Ингибиторы ароматазы делятся на классы стероидных и нестероидных препаратов. Летрозол (LE) — нестероидный ингибитор ароматазы 3-го поколения. Впервые ЛЭ был использован Митвалли и др. в 1999 году для стимулирования овуляции у бесплодных женщин. LE может использоваться для стимулирования овуляции через два механизма действия: центральный и периферический. С одной стороны, ингибиторы ароматазы подавляют активность ароматазы и снижают биосинтез эстрогена, что приводит к снижению уровня эстрогена в сыворотке крови и, посредством отрицательной обратной связи, к увеличению секреции ФСГ гипофизом, который воздействует на яичник, способствуя развитию фолликулов. Кроме того, повышенный уровень андрогенов в яичнике может также способствовать секреции инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), который действует синергично с ФСГ, способствуя росту и развитию фолликулов. Существует однодозовый и многодозовый режим. Однократная доза составляет 20 мг LE перорально на 3-й день менструации, а многократная доза — 2,5-5,0 мг LE перорально на 3-7 или 5-9 день менструации. Преимущества ЛЭ перед КК следующие: (1) он имеет короткий период полураспада (45 ч) и может быть быстро выведен организмом без негативных последствий остаточного антиэстрогенного эффекта; (2) он высокоспецифичен и не оказывает негативного воздействия на эндометрий, хотя уровень эстрогена в момент овуляции в 2-3 раза ниже, чем у КК. (3) Отсутствует негативное влияние на состояние цервикальной слизи, которая облегчает прохождение сперматозоидов. Таким образом, ЛЭ обеспечивает лучшую внутриутробную среду для имплантации эмбриона. В 2007 году Рейчел и др. сравнили 112 младенцев в группе ЛЭ, 271 в группе КС и 94 в группе самопроизвольных родов. Средний вес и длина плода в группе КС были ниже, чем в группе естественных родов и группе ЛЭ; разница в среднем весе плода между группами ЛЭ и естественных родов не была статистически значимой. Поскольку LE используется для лечения овуляции уже более 10 лет, эпидемиологические данные о репродукции/генетике этого препарата отсутствуют; на основании приведенных выше данных можно сделать предварительный вывод, что краткосрочное лечение овуляции с помощью LE в ранней фолликулярной фазе не должно увеличить частоту пороков развития плода и не повлияет на эмбриональный рост и развитие. Другим препаратом, обычно используемым для прямой стимуляции яичников, является ХМГ, содержащий 75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ на дозу, который часто используется при гипоталамической и гипофизарной дисфункции при отсутствии овуляции. Кроме того, рекомбинантный ФСГ, синтезированный с использованием биотехнологий, в настоящее время широко используется для стимулирования овуляции у пациенток, проходящих процедуры ВМИ и ЭКО2ET, поскольку он полностью свободен от ЛГ и примесей. ГнРГа и хорионический гонадотропин (ХГЧ) также используются в качестве препаратов, вызывающих овуляцию в определенное время. Агонисты ГнРГ работают путем замены естественного декапептида ГнРГа на D-аминокислоту в положении 6 и этиламин в положении 10, что увеличивает сродство к связыванию с рецептором и устойчивость к ферментативному расщеплению. Агонист сначала вызывает массивный выброс ЛГ и ФСГ из гипофиза, что приводит к 5-кратному повышению ФСГ, 10-кратному повышению ЛГ и 4-кратному повышению эстрогена примерно через 12 часов, а затем, из-за более высокого сродства GnRH-a к рецептору ГнРГ, более устойчивое связывание с рецептором ГнРГ, и когда GnRH-a сохраняется, большая часть рецептора занята и перемещается внутрь клетки, вызывая в гипофизе Когда присутствует GnRH-a, большая часть рецепторов занята и транслоцирована внутриклеточно, в результате чего гипофиз в значительной степени лишается поверхностных рецепторов ГнРГ и испытывает недостаток рецепторов ГнРГ, предотвращая дальнейший ответ на эндогенный или экзогенный ГнРГ. Кроме того, в настоящее время, помимо использования препаратов для непосредственной стимуляции овуляции, все больше внимания уделяется улучшению эндокринной среды при нарушениях овуляции. Например, у пациенток с PCOS, которые часто страдают гиперандрогенией и гиперинсулинемией, регулирование эндокринной среды до овуляции может не только обеспечить удовлетворительный уровень овуляции, но и снизить частоту выкидышей. Например, у пациенток с гиперпролактинемией и аменореей применение бромокриптина для восстановления овуляции также является методом непрямой овуляции. 6. распространенные схемы вспомогательных методов зачатия: длинная схема, короткая схема, схема с антагонистами, сверхдлинная схема, схема микростимуляции и т.д. Длинная схема: ГнРГ-а с 21-го дня менструации с фолликулостимулирующим гормоном на 2-й день менструации; Большой опыт применения агонистов ГнРГ дал врачам твердую уверенность в том, что длинная схема с агонистами ГнРГ стала общемировой. «золотой стандарт». Длинный протокол позволяет гибко подходить к выбору времени забора яйцеклеток. Более низкий риск отмены циклов (пик ЛГ снижается в среднем с 20% до 2% благодаря агонистам ГнРГ). Недостатки агонистов ГнРГ: ранний «эффект пламени», приводящий к нарушению нормального менструального цикла; побочные эффекты, такие как гиперемия, отсутствие либидо, усталость или увеличение веса; длительное лечение (несколько недель для достижения десенсибилизации гипофиза); длительный режим, требующий многократных инъекций, что делает его крайне неудобным для пациента; медленное восстановление гипофиза после лечения. Короткий режим: ГнРГ-а со 2-го дня менструации и фолликулостимулирующий гормон на 3-й день менструации; режим антагонистов: фолликулостимулирующий гормон со 2-го дня менструации с дополнительным антагонистом, когда это необходимо. Режим специфического антагониста: инъекция цетротида, начиная с 5-7 дня введения Гн, по 0,25 мг ежедневно до дня введения ХГЧ. Антагонисты действуют путем конкурентной, дозозависимой блокады гипофизарных рецепторов ГнРГ. Характеристики антагонистов: быстрое начало действия, вызывающее снижение уровня ЛГ в течение нескольких часов; антагонисты ГнРГ не производят никакого стимулирующего эффекта и поэтому не обладают эффектом пламени. Режим микростимуляции: Гн 150-225 МЕ/сут, КС 50 мг/сут и дафиллин короткого действия 0,1 мг/сут применялись одновременно на 3-й день менструального цикла, Гн и КС прекращались через 3-5 дней. Этот режим микростимуляции использует КС в синергии с прайминг-эффектом ГнРГа для достижения овуляции. При использовании комбинированной схемы приема кломифена частота клинической беременности (25,0%) значительно увеличилась по сравнению с обычной схемой (12,5%), а частота имплантации эмбрионов (14%) была значительно выше по сравнению с обычной схемой (5%). У некоторых пациенток эндометрий в цикле, стимулированном кломифеном, очень тонкий и не подходит для имплантации эмбриона. ФСГ или ХМГ 75U вводится каждый второй день с 3-го дня цикла, а на 10-й день фолликулы контролируются с помощью УЗИ. Экстракорпоральное оплодотворение проводится после созревания нескольких доминантных фолликулов. Микростимуляция низкими дозами Гн также особенно подходит для пациенток с синдромом поликистозных яичников (PCOS), у которых овуляция чревата двумя крайними исходами: стойким отсутствием ответа яичников, с многочисленными мелкими фолликулами, устойчивыми к кломифену и Гн, задержкой роста фолликулов и медленным повышением уровня эстрадиола; и чрезмерным ответом яичников, с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников. Более популярная схема микростимуляции начинается на 2-3 день цикла с 75 ЕД ФСГ с ежедневными или чередующимися инъекциями и продолжается с увеличением дозы на 50% каждые 3 дня до созревания доминантного фолликула под контролем УЗИ с 7 дня. Этот режим стимуляции эффективен для улучшения прогноза OHSS, а также уменьшает количество яйцеклеток, получаемых за один раз, но процент беременности не кажется низким. Недостатком является то, что пациенты и врачи не всегда могут выдержать такие длительные периоды дозирования и мониторинга, а также высокий процент прерывания цикла. Протокол естественного цикла: Первое публичное сообщение о беременности, достигнутой с помощью ЭКО в естественном цикле (NC-IVF), было сделано Foulot и др. в 1989 году. Пик ЛГ в моче измеряется, когда доминантный фолликул достигает 14 мм в диаметре, а ХГЧ вводится внутримышечно, когда появляется пик ЛГ в моче или когда фолликул достигает 18 мм в диаметре. Варианты при гиперреактивности яичников: КС, ЛЭ, длительный режим ГнРГ-а, ОК+ГнРГ-а, перекрывающийся длительный режим, режим антагонистов ГнРГ и т.д. Определение гипореактивности яичников (варьируется): количество фолликулов >12 мм в диаметре в день введения ХГЧ