По данным Министерства здравоохранения, ежегодная заболеваемость инсультом в Китае в 1997 году достигла 200 000 на 100 000 населения и превысила 3 миллиона человек, при этом число смертей от инсульта достигло максимума, а около 3/4 выживших в той или иной степени теряют трудоспособность. Ишемический инсульт и каротидный стеноз Одной из причин ишемического инсульта является атеросклеротический стеноз сонной артерии. Атеросклероз сонных артерий отмечается примерно у 70% пациентов с инсультом в возрасте старше 60 лет в США. Теглер обследовал 168 пациентов с инсультом с помощью УЗИ и обнаружил, что у 109 из них причиной инсульта был стеноз сонных артерий. Церебральная ангиография, проведенная в течение 12 часов после инсульта, выявила стеноз артерий более чем в 90% случаев, 50% из которых приходились на экстракраниальную сонную артерию. Очевидно, что ишемический инсульт тесно связан с атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Диагностика стеноза сонной артерии в течение многих лет основывалась на цифровой субтракционной артериографии (DSA), которая остается «золотым стандартом». Однако ДСА является инвазивным методом и иногда может привести к таким осложнениям, как смещение атеросклеротической бляшки или тромба и спазм артерий, поэтому в последние годы все более популярными становятся неинвазивные исследования, в основном ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная ангиография (МРА) и КТ-ангиография (КТА). Хирургическое лечение стеноза сонной артерии впервые было выполнено Спенсом (1951) в США в начале 1950-х годов. В 1953 году ДеБейки успешно восстановил кровоток, выполнив эндартерэктомию при полной окклюзии внутренней сонной артерии. В течение полувека, особенно после публикации результатов крупных многоцентровых рандомизированных исследований, таких как Североамериканское совместное исследование симптомной каротидной эндартерэктомии (NASCET) и Европейское исследование каротидной хирургии (ECST) в 1991 году, статус эндартерэктомии был неоспорим, а ежегодный объем операций в США составлял 100 000 процедур. Каротидная эндартерэктомия стала выполняться в Китае совсем недавно, в основном из-за традиционного убеждения, что поражения сонных артерий в экстракраниальном сегменте на Востоке встречаются редко. Это мнение явно необоснованно и неизбежно предвзято. К счастью, нейрохирургическое сообщество Китая серьезно отнеслось к этой проблеме, и она была включена в национальные «Девятый пятилетний план» и «Десятый пятилетний план» ключевых исследовательских проектов. Показания к каротидной эндартерэктомии зависят от клинической картины и характеристик поражения. В прошлом основное внимание уделялось степени атеросклеротического стеноза артерий, но в последние годы все большее внимание уделяется патологии атеросклеротических бляшек. Многие данные свидетельствуют о том, что нестабильные бляшки (тонкие или разорванные фиброзные капсулы, образование язв, высокое содержание липидов в бляшке или кровотечение) чаще вызывают симптомы, чем стабильные бляшки. Поэтому в настоящее время большинство ученых считают, что у пациентов с ТИА (транзиторной ишемической атакой): 1) операция должна рассматриваться для всех пациентов с множественными эпизодами и подтвержденным соответствующим стенозом сонной артерии; 2) стеноз сонной артерии ≥70%, несмотря на один эпизод; 3) нестабильные бляшки, подтвержденные визуализацией; 4) те, у кого медицинское лечение не помогло. Лица с частыми эпизодами ТИА, высоким каротидным стенозом (>90%) или тромбозом, а также внезапным исчезновением ранее существовавшего шума в шее должны быть прооперированы как можно раньше или даже в экстренном порядке. Пациенты, у которых уже был инсульт, отличный от ТИА, также должны быть рассмотрены для операции, если обследование подтверждает наличие каротидного стеноза. Это связано с тем, что исследования показали, что ежегодная частота рецидивов ишемического инсульта вследствие экстракраниальных поражений сонных артерий составляет от 5% до 20%, достигая 50% в течение 5 лет, и может быть снижена до 2% при лечении эндартерэктомией после первого инсульта. Конечно, целью эндартерэктомии является не только улучшение существующей дисфункции, но и предотвращение дальнейших инсультов, поэтому время проведения процедуры должно варьироваться от человека к человеку. Время проведения операции должно варьироваться от человека к человеку. Вопрос о том, нужно ли оперировать бессимптомный каротидный стеноз, является спорным. Большинство ученых считают, что операцию следует рассматривать, если стеноз составляет >70% или если бляшка нестабильна, даже если она бессимптомна. В области интраоперационного мониторинга при каротидной эндартерэктомии было достигнуто много успехов, включая мониторинг целостности сосудов (измерение остаточного давления, измерение локального мозгового кровотока, транскраниальная допплерография и интраоперационная ОПГ) и мониторинг церебральных функций (ЭЭГ, соматосенсорные вызванные потенциалы и спектроскопия в ближней инфракрасной области), причем наиболее часто используются ЭЭГ, вызванные потенциалы и транскраниальная допплерография. Хотя интраоперационные шунты применяются регулярно и никогда не используются, большинство ученых считают, что они должны основываться на конкретной ситуации пациента и результатах интраоперационного мониторинга. В последние годы некоторые ученые вновь начали пропагандировать анестезию блокадой шейного сплетения при каротидной эндартерэктомии («феномен третьего поколения»). Они утверждают, что доля пациентов, которым требуется эндартерэктомия, значительно выше среди пациентов с гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и заболеваниями легких, и что чем менее инвазивна процедура, тем лучше для этих «уязвимых» пациентов. Однако при проведении операции под общей анестезией интубация трахеи, общий наркоз и чрезмерный мониторинг могут оказать большее влияние на внутреннюю среду, чем сама эндотомия, а местная анестезия менее инвазивна. Более того, при церебральной ишемии бодрствующий пациент является более чувствительной системой мониторинга, чем ЭЭГ, транскраниальная допплерография и т.д. Некоторые сторонники местной анестезии считают, что для кардиологических пациентов безопаснее проводить каротидную эндартерэктомию под местной анестезией, но вызывая у пациента тахикардию и гипертензию, они увеличивают потребность миокарда в кислороде, поэтому большинство ученых сейчас предпочитают использовать общую анестезию.