Большинство ранних форм рака желудка можно лечить эндоскопически с 5-летней выживаемостью более 90%, но в настоящее время уровень диагностики и лечения раннего рака желудка в Китае составляет менее 10%, что намного ниже, чем в Японии (70%) и Корее (50%). Раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение рака являются основными стратегиями снижения смертности и увеличения выживаемости. Поэтому скрининг и эндоскопическая ранняя диагностика и лечение в группе высокого риска рака желудка являются эффективным и реальным способом изменить серьезную ситуацию с диагностикой и лечением рака желудка в Китае. I. Основная концепция: Ранний рак желудка: При раннем раке желудка раковая ткань ограничена только слизистым или подслизистым слоем желудка, независимо от наличия метастазов в лимфатических узлах. Существуют особые типы раннего рака желудка: микрорак желудка — ранний рак желудка с максимальным диаметром ≤5 мм, и малый рак желудка — ранний рак желудка с максимальным диаметром 5-10 мм. предраковое состояние: сюда входят как предраковые дисказы, так и предраковые поражения. Первое относится к доброкачественным заболеваниям желудка, которые связаны с раком желудка и имеют риск развития рака желудка, и является клиническим понятием, таким как хронический атрофический гастрит, язва желудка, полипы желудка, послеоперационный гастрит, болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит), пернициозная анемия и т.д. Второе относится к патологическим изменениям, которые, как было показано, тесно связаны с раком желудка, т.е. интраэпителиальная гиперплазия или интраэпителиальная неоплазия, и является патологическим понятием. неоплазия), патологическая концепция. Интраэпителиальная неоплазия: Существует два класса интраэпителиальной неоплазии — низкосортная интраэпителиальная неоплазия (LGIN) и высокосортная интраэпителиальная неоплазия (HGIN). LGIN соответствует легкой и умеренной гетерогенной гиперплазии, а HGIN — тяжелой гетерогенной гиперплазии и карциноме in situ. Факторы риска развития рака желудка 1. Демографические факторы: Демографические факторы, такие как возраст и пол, являются факторами риска развития рака желудка. Уровень заболеваемости и смертности от рака желудка увеличивается с возрастом. В Китае уровень заболеваемости раком желудка значительно увеличивается после 40 лет, а затем постепенно снижается после достижения пика. Крупное проспективное последующее исследование в Японии показало, что ежедневное потребление соли более 10 г значительно повышает заболеваемость раком желудка, а у пациентов с атрофическим гастритом с инфекцией рак желудка ассоциируется более явно. Вяленые, копченые, жареные и печеные продукты. Эти продукты производят канцерогены, такие как полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) и N-нитрозосоединения, которые, как было показано в ряде исследований в Исландии, Японии, Уругвае и районах проживания этнических меньшинств в Китае, связаны с раком желудка. Плохие пищевые привычки. Плохие пищевые привычки могут привести к повторному повреждению и восстановлению слизистой желудка, снижению защитного эффекта слизистой желудка, что в долгосрочной перспективе может привести к развитию рака. Курение: В нескольких проспективных исследованиях была обнаружена зависимость между курением и риском развития рака желудка, причем риск развития рака желудка возрастает с увеличением количества и продолжительности ежедневного курения и связан с увеличением частоты рецидивов и смертности от рака желудка. Инфекционные факторы: Мета-анализы показали, что инфекция H и pylori повышает риск развития рака желудка в два раза. Хотя 2 миллиарда человек в мире инфицированы Hpylori, менее чем у 1% инфицированного Hpylori населения в конечном итоге развивается рак желудка, что позволяет предположить, что инфекция Hpylori не является достаточным условием для развития рака желудка, а скорее развитие рака желудка является результатом взаимодействия факторов вирулентности бактерий с генетическим фоном и факторами окружающей среды, связанными с воспалительным ответом хозяина. Вопрос о том, снижает ли эрадикация H and pylori смертность от рака желудка и эффективно уменьшает атрофию и кишечную эпителиальную метаплазию, а также о том, предотвращает ли эрадикация H and pylori после эндоскопической резекции раннего рака желудка гетерохронный канцерогенез, противоречивы и требуют подтверждения в дальнейших исследованиях. Генетические факторы: Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что некоторые виды рака желудка имеют тенденцию накапливаться в семьях, при этом наследственный диффузный рак желудка (около 1-3% всех случаев рака желудка) вызывается мутациями в гене CDH1, кодирующем эпителиальный кальретикулин (E-кадхерин). Другие семейные заболевания также связаны с повышенным риском развития рака желудка, например, синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз. Другие факторы: факторы окружающей среды, такие как геология и питьевая вода, могут влиять на развитие рака желудка через взаимодействие с генетическим фоном H, инфекцией pylori, иммунитетом хозяина и т.д. Психосоциальные факторы (например, психическая стимуляция или депрессия) и иммунные факторы могут иметь некоторую связь с канцерогенезом желудка, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, являются ли они окончательными факторами риска. Осведомленность населения о профилактике и борьбе с раком желудка также является важным фактором, влияющим на раннюю диагностику и лечение рака желудка. Защитные факторы: Употребление фруктов и овощей является защитным фактором от рака желудка. Крупное проспективное исследование показало, что риск развития рака желудка снижается на 44% в группе с высоким потреблением фруктов и овощей по сравнению с группой с низким ежедневным потреблением, а недавний метаанализ показал, что потребление пищевых волокон отрицательно связано с риском развития рака желудка. Ранний скрининг рака желудка 1. В соответствии с национальной ситуацией и эпидемиологией рака желудка в Китае, люди, отвечающие любому из следующих критериев, должны быть отнесены к группам высокого риска развития рака желудка и рекомендованы для скрининга: возраст старше 40 лет, независимо от пола; люди в районах с высокой заболеваемостью раком желудка; люди с инфекцией H и pylori; люди с хроническим атрофическим гастритом, язвой желудка, полипами желудка, послеоперационным остатком желудка, гипертрофическим гастритом, пернициозной анемией и др. Предраковые заболевания; родственники первой степени родства пациентов с раком желудка; наличие других факторов риска развития рака желудка (высокосолевая, маринованная диета, курение, употребление большого количества алкоголя и т.д.) Те, у кого наблюдаются следующие тревожные симптомы, включая желудочно-кишечное кровотечение, затрудненное глотание, истощение, дискомфорт в верхней части живота, припухлость в верхней части живота и т.д., должны быть более внимательными. Методы скрининга (1) Эндоскопический скрининг: Эндоскопия и эндоскопическая биопсия в настоящее время являются золотым стандартом диагностики рака желудка, особенно плоского и неязвенного рака желудка, с более высокой частотой обнаружения, чем рентгенография с барием. Однако эндоскопия зависит от оборудования и ресурсов эндоскописта, она относительно дорога, болезненна и плохо воспринимается пациентами, даже в таких развитых странах, как Япония, где эндоскопия не использовалась для массового скрининга рака желудка. Эндоскопические методы исследования включают обычную эндоскопию в белом свете, эндоскопию с химическим окрашиванием, эндоскопию с электронным окрашиванием и т.д. (2) Биопсия Если после эндоскопического наблюдения и специальных эндоскопических методов, таких как окрашивание, подозрительного поражения не обнаружено, биопсия может не проводиться. Если обнаружено подозрительное поражение, необходимо взять биопсию, а количество взятых биопсий зависит от размера поражения. Лечение 1. Принципы лечения Лечение раннего рака желудка включает эндоскопическую резекцию и хирургическое вмешательство. По сравнению с традиционной хирургией, эндоскопическая резекция имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее количество осложнений, более быстрое восстановление и меньшая стоимость, а эффективность сопоставима, при этом 5-летняя выживаемость превышает 90%. Поэтому многие международные руководства и данный консенсус рекомендуют эндоскопическую резекцию в качестве предпочтительного метода лечения раннего рака желудка. Эндоскопическая резекция при раннем раке желудка в основном включает эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD). EMR имеет ограничение по размеру для целых поражений и может удалять только поражения в слизистом слое, в то время как ESD не имеет ограничения по размеру и может удалять поражения в слое SM1. По сравнению с EMR, ESD имеет более высокие показатели полной и тотальной резекции и более низкие показатели местного рецидива при раннем раке желудка, но имеет более высокую частоту осложнений, таких как перфорация. ESD — это новая техника, разработанная на основе EMR. В зависимости от расположения, размера и глубины инфильтрации поражения, выбирается специальный электродиссекционный нож, такой как нож IT, нож Dua или нож Hook, для постепенного отделения ткани между слизистым слоем и внутренним мышечным слоем под эндоскопией, и, наконец, больная слизистая и подслизистая полностью отслаиваются. Наиболее общепринятыми показаниями к эндоскопической резекции раннего рака желудка в Китае являются следующие: абсолютные показания: дифференцированная внутрислизистая карцинома с максимальным диаметром поражения ≤2 см и без сочетанных язв; HGIN слизистой желудка; относительные показания: дифференцированная внутрислизистая карцинома с максимальным диаметром поражения >2 см и без язв; дифференцированная внутрислизистая карцинома с максимальным диаметром поражения ≤3 см и язвами; недифференцированная внутрислизистая карцинома с максимальным диаметром поражения ≤2 см и без язв. Кроме того, относительными показаниями к ESD можно считать ранний рак желудка при плохом общем состоянии, противопоказаниях к операции или отказе от операции. В настоящее время противопоказаниями к эндоскопической резекции в Китае считаются: ранний рак желудка с явными метастазами в лимфатические узлы; рак, инвазирующий внутренний мышечный слой; наличие у пациента нарушений свертываемости крови. Кроме того, к относительным противопоказаниям к ЭУР относится отрицательный признак элевации, т.е. отсутствие образования локальной элевации после введения 0,9% раствора NaCl в подслизистый слой у основания поражения, что свидетельствует о наличии спаек между подслизистым слоем и мышечной оболочкой у основания поражения; риск перфорации выше при лечении ЭУР в это время, но при наличии навыков ЭУР можно безопасно проводить ЭУР даже при отрицательном признаке элевации. H. эрадикация pylori: в случае инфекции H, pylori, которая считается фактором риска рецидива язвы, рекомендуется эрадикация H, pylori после ESD. послеоперационная эрадикация раннего рака желудка может даже снизить частоту возникновения гетерохронного рака желудка. V. Послеоперационное наблюдение (мониторинг) Для послеоперационного эндоскопического наблюдения в Китае общепринято, что гастроскопию следует повторять один раз через 3, 6 и 12 месяцев после лечебной резекции, а затем ежегодно, вместе с опухолевыми маркерами и соответствующей визуализацией. Рекомендуется проводить исследования в медицинских отделениях, где есть возможность рассмотреть пациентов на предмет сопутствующей колоноскопии, поскольку вероятность аденомы кишечника у пациентов с ранним раком желудка значительно выше, чем в здоровой популяции.