I. Анальгетическая нефропатия и нестероидные противовоспалительные препараты
Анальгетическая нефропатия (также известная как анальгетическая нефропатия) — это хроническое интерстициальное поражение почек, вызванное длительным злоупотреблением анальгетиками (в основном нестероидными жаропонижающими и анальгетическими препаратами), которое может привести к некрозу почечных сосочков, интерстициальному нефриту и, на поздних стадиях, к почечной недостаточности.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это большая группа препаратов с противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием, исключая кортикостероиды, которые уже более века используются в лечении пациентов с ревматическими заболеваниями. Благодаря своей эффективности и относительной безопасности, некоторые из этих препаратов были классифицированы как безрецептурные в Китае и в западных странах. В настоящее время больше знают о повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, вызванном этим классом препаратов, но нефротоксичность препаратов часто упускается из виду. В некоторых исследованиях сообщалось, что риск острого повреждения почек примерно в три раза выше у тех, кто применяет НПВС, чем у тех, кто их не применяет. Препараты НПВС, которые, как было показано, вызывают анальгетическую нефропатию, включают аспирин, финастерид, салициламид, ацетаминофен, индометацин (противовоспалительное обезболивающее), ибупрофен (фенпропатрин, энрико, эфлорнитин), паутазон, непроксен, мефенамовую кислоту, диклофенак (фуросемид) и судоксикам. Общепризнано, что анальгетическая нефропатия может возникнуть, если анальгетики принимаются непрерывно в течение более трех лет, а кумулятивная доза анальгетиков превышает 2-3 кг. Исследование показало, что в группе пациентов, принимавших более 1000 капсул пероральных НПВС по различным причинам (включая ревматоидный артрит и подагрический артрит), у 24,4% пациентов был выявлен некроз почечных сосочков, подтвержденный внутривенной пиелограммой, УЗИ и КТ.
II. Факторы риска развития анальгетической нефропатии
Риск острого повреждения почек (ОПП) при приеме НПВС зависит от типа НПВС и применяемой дозы. Частота поражения почек варьируется между различными типами НПВС, при этом индометацин вызывает наибольшую частоту АКИ, тогда как аспирин — относительно низкую, а напроксен, диклофенак натрия, ибупрофен и пироксикам находятся между индометацином и аспирином. В дополнение к факторам, связанным с НПВС, следующие факторы риска AKI, вызванного НПВС.
1. пожилой возраст (>60 лет)
У пожилых людей, особенно старше 60 лет, снижена физиологическая функция почек и повышена зависимость от простагландинов, поэтому следует внимательно следить за риском повреждения почек у пожилых людей, использующих НПВС.
2. недостаточный эффективный объем циркулирующей крови
У пациентов с цирротическим асцитом, застойной сердечной недостаточностью, гипотонией, обезвоживанием и незакрытыми артериальными катетерами эффективный объем циркулирующей крови снижен, что приводит к чрезмерной активации ренин-ангиотензина, который усиливает нефротоксичность НПВС и может привести к AKI.
3. основное заболевание почек
Применение НПВС у пациентов с основным заболеванием почек (например, заболевание почечных сосудов, гломерулонефрит, нефротический синдром, обструкция мочевыводящих путей, диабетическая нефропатия и т.д.) может вызвать АКИ, и исследования показали, что частота повышения сывороточного креатинина, снижения функции почек, мочевой кислоты в сыворотке крови и анемии значительно выше у пожилых людей с основным заболеванием почек, чем у людей без основного заболевания почек.
4. комбинированное употребление наркотиков
Частота развития АКИ значительно выше при сочетании НПВС с диуретиками, бета-блокаторами, аминогликозидными антибиотиками и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента.
III. Клиническая картина
Анальгетическая нефропатия может возникнуть в любом возрасте и особенно часто встречается у пожилых людей. Клинические проявления разнообразны, иногда они мягкие и неспецифические. В начале заболевания могут наблюдаться полиурия, ноктурия и жажда, затем развивается легкая или умеренная почечная недостаточность, проявляющаяся легким повышением уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови, однако пациенты часто протекают бессимптомно или имеют лишь незначительное снижение объема выделяемой мочи. Финастерид и метаболит финастерида ацетаминофен предрасполагают к почечному папиллярному некрозу, при котором у пациентов внезапно возникают тяжелая азотемия, гематурия и почечная колика.
IV. Лечение
Ключом к лечению этого заболевания является ранняя диагностика, своевременное прекращение приема препарата и защита функции почек. Необходимо обеспечить достаточное потребление жидкости для поддержания 24-часового объема мочи более 2000 мл, что способствует выведению лекарств и уменьшению их почечного повреждения. Уделяйте внимание профилактике инфекций, а после обнаружения инфекции следует активно использовать антибиотики с низкой нефротоксичностью, чтобы избежать усугубления почечного повреждения. Высокие дозы кортикостероидов способствуют восстановлению состояния почек, а при необходимости в тяжелых случаях назначается лечение диализом. При ранней диагностике и в легких случаях функция почек может восстановиться самостоятельно в течение года после прекращения приема препарата, и прогноз благоприятный; в тяжелых случаях может произойти необратимое повреждение почек и даже развиться конечная стадия почечной недостаточности.
V. Несколько советов
Чтобы по возможности избежать возникновения анальгетической нефропатии, при использовании НПВС следует обратить внимание на следующие моменты.
1. строго усвоить показания и противопоказания к применению НПВС, не допускать злоупотребления и по возможности избегать длительного применения в больших дозах.
2. при наличии вышеперечисленных факторов риска НПВС следует применять с осторожностью, а доза препарата должна быть скорректирована.
3. использовать сорта и лекарственные формы с небольшим количеством побочных реакций.
4. избегайте одновременного применения двух или более НПВС, иначе не только не усилится терапевтический эффект, но и возникнут побочные эффекты.
5. избегать совместного применения других нефротоксичных препаратов.
6. Начните контролировать функцию почек до и через 2 недели после приема НПВС. Если креатинин крови ≥177 мкмоль/л, прекратите прием НПВС; если креатинин крови находится в пределах от 133 до 177 мкмоль/л до приема препарата, обратите внимание на тщательный мониторинг для предотвращения развития почечного повреждения.