Гипертиреоз — распространенное клиническое эндокринное заболевание, которое относительно часто встречается у женщин. Если болезнь не лечить должным образом, она может привести к функциональным нарушениям многих систем (например, неврологической, кровеносной, пищеварительной и т.д.) во всем организме. Основными вариантами лечения гипертиреоза являются медикаменты, терапия радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство, в зависимости от состояния пациента и национальных особенностей. В Китае большинство пациентов с гипертиреозом лечатся с помощью лекарств, но есть много деталей, которые необходимо учитывать, иначе лечение не достигнет своей цели и может привести к неблагоприятным последствиям. В связи с этим автор обобщает и рассматривает наиболее распространенные клинические заблуждения в диагностике и лечении гипертиреоза в надежде, что они будут полезны для врачей первичного звена и пациентов с гипертиреозом.
1. недостаточное понимание разнообразия симптомов гипертиреоза
Чжан Данян обладает жизнерадостным характером, относится к людям с энтузиазмом и быстро говорит, и ее соседи всегда могут видеть ее занятой внутри и снаружи каждый день. Однако за последний месяц или около того Чжан Даньян стал другим человеком, с немым выражением лица, немногословным, с отсутствием энергии и задумчивости в течение дня, и похудел более чем на 20 килограммов. Семья заподозрила, что у старика опухоль пищеварительного тракта, и отвезла ее в больницу, где после тщательного обследования ей был поставлен диагноз «гипертиреоз». Семья была озадачена: гипертиреоз — это состояние, при котором пациент может хорошо есть, боится жары, много потеет, раздражителен, у него выпяченные глаза и толстая шея, но все эти симптомы отсутствуют у пожилых людей.
Комментарий эксперта: Типичными симптомами гипертиреоза обычно являются гиперфагия, потеря веса, диарея, боязнь жары, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, возбуждение, выпученные глаза, опухание щитовидной железы и так далее. Однако у многих пациентов с гипертиреозом нет типичных симптомов, особенно у пожилых пациентов. Например, у некоторых пожилых пациентов с гипертиреозом имеются выраженные сердечно-сосудистые симптомы, такие как панические атаки, преждевременные удары, фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность, но нет явного проптоза или зоба, которые часто ошибочно диагностируются как ишемическая болезнь сердца. Кроме того, у небольшого числа мужчин с гипертиреозом наблюдаются периодические приступы мышечной слабости, с более тяжелыми симптомами в нижних конечностях, которые могут сопровождаться гипокалиемией. Поэтому важно хорошо разбираться в многообразии симптомов гипертиреоза, чтобы уменьшить и избежать неправильной диагностики и недодиагностики.
2. Диагноз гипертиреоза основывается на результатах функциональных тестов щитовидной железы
Сяо Ли — студентка университета. Полмесяца назад она простудилась и с тех пор чувствует «боль в горле», приступы паники, потливость и постоянную низкую температуру. У нее диагностировали гипертиреоз и назначили антитиреоидные препараты. Вскоре после этого у нее появились симптомы гипотиреоза — озноб, общая слабость и замедленное сердцебиение. Были проведены дополнительные исследования (поглощение йода 131, цитология щитовидной железы и т.д.), и диагноз подострого тиреоидита был подтвержден. Прием антитиреоидных препаратов был прекращен, и пациентке назначили низкие дозы глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов для симптоматического лечения.
Комментарий эксперта: Многие врачи-неспециалисты ставят диагноз гипертиреоза на основании результатов лабораторных анализов, если в результатах анализов повышены Т3 (или FT3) и Т4 (или FT4), они легко поставят диагноз гипертиреоза. Помимо болезни Грейвса (также известной как диффузный зоб с гипертиреозом), которая является наиболее распространенной причиной повышенного синтеза и секреции тиреоидных гормонов, существуют и другие причины повышенной функции щитовидной железы, такие как «У пациентов с подострым тиреоидитом ткань щитовидной железы повреждается в результате воспаления, что приводит к преходящему увеличению высвобождения тиреоидных гормонов; при заместительной терапии гипотиреоза, например, добавление экзогенных тиреоидных гормонов может привести к увеличению Т3 и Т4. Поэтому для подтверждения диагноза гипертиреоза (то есть того, что мы обычно называем болезнью Грейвса) недостаточно полагаться только на результаты функциональных тестов щитовидной железы, необходимо также сочетать клинические симптомы со скоростью поглощения йода 131, ультразвуковым исследованием щитовидной железы и ядерным сканированием.
3. неправильный выбор лечения гипертиреоза
Сяомэй — студентка старших курсов колледжа. Приближается окончание учебы, она подавлена давлением со всех сторон и часто страдает от бессонницы. После праздника Весны в этом году ее соседи по комнате в том же общежитии заметили, что она изменила свой характер и очень тревожится на каждом шагу. Когда она обратилась в больницу для обследования, у нее обнаружили гипертиреоз. Врач посоветовал Мэй принимать антитиреоидные препараты, что займет не менее 1,5-2 лет. У Сяо Мэй скоро выпускной, и она хотела поскорее вылечиться и найти хорошую работу. Она обратилась в другую больницу и прошла курс лечения йодом 131. Через 2-3 месяца функция щитовидной железы полностью нормализовалась, но ее выпяченные глаза стали значительно хуже, веки не могли полностью закрываться, так что она не могла даже спать с закрытыми глазами.
Комментарии специалиста: Существует три метода лечения гипертиреоза: медикаментозный, терапия радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство, каждый из которых имеет свои специфические показания, и правильный выбор лечения имеет решающее значение для прогноза пациента. Выбор метода лечения зависит не только от того, насколько он прост и быстр, но и от того, подходит ли он для конкретного состояния пациента. Для пациентов с легким гипертиреозом и незначительным увеличением щитовидной железы (особенно для молодых пациентов в возрасте до 20 лет) предпочтительным лечением обычно является медикаментозное. Это лечение не подходит для всех пациентов с аллергией на йод, значительным проптозом или гипертиреозом во время беременности или грудного вскармливания, поскольку оно не только несет больший риск постоянного гипотиреоза, но и усугубляет проптоз.
4. дозировка антитиреоидных препаратов всегда одинакова
Вскоре после китайского Нового года в этом году у г-жи Сун появились необъяснимые приступы паники, потеря веса, усталость, бессонница, легкое возбуждение, скудные и нерегулярные менструации, которые она сначала приняла за «климактерический синдром». Врач прописал Табазол, 30 мг один раз в день, и назначил наблюдение через полмесяца. После приема лекарства симптомы г-жи Сун значительно улучшились. Кроме того, она была настолько занята своей работой, что забыла о совете врача и не внесла никаких изменений в свое лекарство.
Комментарий эксперта: Лечение гипертиреоза обычно делится на три различные фазы: фаза контроля, фаза снижения и фаза поддержания. Дозировка и продолжительность приема антитиреоидных препаратов различны для каждой фазы. Фаза контроля» требует более высокой дозы лекарств и направлена на снижение избыточного уровня гормонов щитовидной железы до нормы в течение относительно короткого периода времени, который занимает около 4-6 недель; после снижения уровня гормонов щитовидной железы до нормального уровня пациент переходит в «фазу снижения». «Доза антитиреоидных препаратов должна постепенно снижаться, чтобы предотвратить перегиб и «лекарственный гипотиреоз», обычно каждые две недели по 1~2 таблетки, этот процесс занимает около 2~3 месяцев; когда антитиреоидные препараты снижаются примерно до 1~2 таблеток в день (Табазол 5~10мг. Когда прием антитиреоидных препаратов снижается до 1~2 таблеток в день (Табазол 5~10 мг/день или Пропилтиоурацил 50~100 мг/день), а функция щитовидной железы остается нормальной, прием препаратов не следует прекращать, а следует длительное время поддерживать небольшими дозами, «фаза поддержания» длится около 1,5~2 лет или даже дольше. Однако некоторые пациенты, включая некоторых неспециалистов, не знают об этом и продолжают принимать ту же дозу в течение длительного времени, что и на начальном этапе контроля, не снижая дозу в нужное время, что приводит к «медикаментозному гипотиреозу».
5. неадекватное понимание фармакологических свойств различных антитиреоидных препаратов и их неправильное применение
Около месяца назад у мисс Сун диагностировали гипертиреоз после обследования в больнице из-за приступов паники, потливости и увеличения количества испражнений. Врач назначил лечение пропилтиоурацилом по 10 мг три раза в день. После более чем полумесячного лечения она почувствовала, что ее симптомы значительно улучшились. Не так давно на одной из вечеринок женщина, сидевшая за одним столом с г-жой Сун, также страдала гипертиреозом, и в ходе беседы мы узнали, что эта женщина принимает табазол, причем принимает препарат только один раз в день, и ее состояние также хорошо контролируется. Услышав это, г-жа Сун позволила себе изменить прием пропилтиоурацила с трех раз в день на одну дозу утром, и через неделю состояние г-жи Сун возобновилось, а все из-за неправильного приема лекарства.
Период полураспада табазола составляет 4-6 часов, и эффект может сохраняться в течение 24 часов, поэтому суточную дозу можно принимать перорально за один прием, и его эффективность сравнима с приемом три раза в день; в то время как период полураспада пропилтиоурацила составляет всего 2 часа, поэтому его необходимо принимать три раза в день, иначе он не будет столь эффективен, как должен быть. Эффективность пропилтиоксипириметамина сопоставима с эффективностью трех пероральных доз в день.
Важно отметить, что антитиреоидные препараты (табазол или пропилтиоурацил) могут только подавлять синтез тиреоидного гормона, но они не действуют на синтезированный тиреоидный гормон и не могут блокировать высвобождение тиреоидного гормона, поэтому они не действуют быстро после их приема. Поэтому важно не менять лекарство или метод лечения по своему усмотрению, если симптомы не улучшаются значительно через 2-3 дня.
6. неадекватный курс лечения и произвольное прекращение приема лекарств
Более полугода назад было установлено, что г-н Ли страдает гипертиреозом из-за способности есть, худобы и толстой шеи. После периода приема препарата он почувствовал, что его симптомы полностью исчезли, а тесты на функцию ногтей пришли в норму. 2 месяца назад врач рекомендовал ему перейти на поддерживающую дозу табазола в размере одной таблетки (50 мг) в день. Недавно г-н Ли снова испытал приступы паники и диарею.
Комментарий эксперта: Некоторые пациенты с гипертиреозом прекращают прием лекарств после исчезновения симптомов или нормализации уровня гормонов щитовидной железы, что очень нецелесообразно и чревато рецидивом. Как правило, при гипертиреозе требуется не менее 1,5-2 лет приема лекарств, а при наличии семейного анамнеза или рецидивов продолжительность приема лекарств должна быть увеличена. Важно не прекращать прием лекарств преждевременно и не прекращать их использование, так как это может легко привести к рецидиву гипертиреоза. Обычно считается, что прием препарата можно прекратить только при соблюдении следующих условий: ① симптомы гипертиреоза полностью исчезают, щитовидная железа уменьшается, сосудистый шум исчезает и улучшается проптоз; ② функция щитовидной железы (FT3, FT4, TSH) возвращается к норме, а тиреоидстимулирующие антитела (TSAb) становятся отрицательными; ③ поддерживающая доза препарата небольшая (PTU25 мг/день или MM2,5 мг/день); ④ общий курс лечения достигает двух лет. или больше.
7, недостаточное внимание к неблагоприятным лекарственным реакциям, игнорирование регулярного пересмотра
Полмесяца назад в больнице г-же Ли поставили диагноз «гипертиреоз» и начали принимать антитиреоидные препараты. В начале лечения врач неоднократно советовал ей проверять кровь и функцию печени не реже одного раза в неделю. Однако она не следовала указаниям врача. В последние два дня у г-жи Ли появилась боль в горле, озноб и высокая температура, и она обратилась в больницу для проведения лабораторных анализов. Пациенту немедленно отменили антитиреоидные препараты и назначили противоинфекционные и стимулирующие рост лейкоцитов лекарства.
Основными побочными эффектами антитиреоидных препаратов являются лейкопения, нарушение функции печени и лекарственная сыпь. Поэтому регулярное обследование в больнице должно быть обязательным для всех пациентов с гипертиреозом, включая обычные анализы крови, функцию печени и функцию щитовидной железы (FT3, FT4 и TSH). С помощью этих тестов мы можем не только понять, как контролировать гипертиреоз и направлять корректировку лекарств для предотвращения «лекарственно-индуцированного гипотиреоза», но и помочь вовремя обнаружить лекарственно-индуцированную лейкопению (особенно гранулоцитопению) и поражение печени, чтобы обеспечить безопасность лекарств.
8. слепое введение йода без дифференциации причины
Старый Ли — пациент с гипертиреозом, который проходит курс лечения. Когда он вернулся в свой родной город на Праздник весны в этом году, родственники рассказали ему, что многие местные жители страдают «болезнью толстой шеи», и что, если употреблять больше йодированной соли и морепродуктов (морские водоросли и т.д.), их состояние значительно улучшилось. Он вернулся домой и каждый день ел морские водоросли и нори, но его состояние было значительно хуже, чем раньше.
Комментарий эксперта: Болезнь Грейвса (также известная как диффузный зоб с гипертиреозом) и йододефицитный зоб (также известный как эндемический зоб) могут привести к увеличению щитовидной железы, но причины этих двух заболеваний совершенно разные. Первый связан с генетикой и аутоиммунитетом, а второй вызван компенсаторной гиперплазией ткани щитовидной железы из-за недостаточного потребления йода. Чтобы снизить синтез тиреоидных гормонов, больным гипертиреозом следует придерживаться диеты с низким содержанием йода, использовать не йодированную соль для жарки, а также употреблять как можно меньше морепродуктов, богатых йодом, таких как морская капуста, ламинария и морепродукты.
9. не уделять внимания физическому и психическому восстановлению и отдыху
Г-н Лю, молодой человек, страдает гипертиреозом уже более 3 лет, и хотя он регулярно лечился медикаментами, его состояние постоянно рецидивировало. Оказалось, что господин Лю работает секретарем в бюро, поэтому часто засиживается допоздна и работает сверхурочно, чтобы успеть написать, и его дух долгое время находится в состоянии сильного напряжения, что приводит к тому, что его состояние повторяется.
Комментарий эксперта: При гипертиреозе организм находится в состоянии повышенного метаболизма и потребляет много энергии. Кроме того, хроническое высокое психическое напряжение, чрезмерный стресс, серьезные инфекции, употребление крепкого стимулирующего чая, кофе, табака и алкоголя — все это может спровоцировать гипертиреоз. Поэтому пациенты с гипертиреозом должны уделять внимание физическому и психическому здоровью и поддерживать эмоциональную стабильность, особенно на ранних стадиях заболевания, лучше всего отдыхать в постели или быть госпитализированными.
10. беременные женщины с гипертиреозом, лечение с осторожностью
Ли Ли и Ван Ган были женаты почти два года и не могли иметь детей, потому что у Ли Ли вскоре после свадьбы обнаружили гипертиреоз, и с тех пор она принимает лекарства. Возможно ли родить этого ребенка? Если да, то о каких проблемах нужно позаботиться во время беременности? Пара оказалась в затруднительном положении.
Эксперты говорят, что беременность, как правило, не приводит к ухудшению гипертиреоза, поэтому гипертиреоз не является абсолютным противопоказанием к беременности. Обычно пациентам с гипертиреозом рекомендуется дождаться выздоровления и полного прекращения приема лекарств, прежде чем забеременеть. Однако, если состояние пациента в настоящее время хорошо контролируется и требует только низких доз лекарств для поддержания, беременность также разрешена, и обычно считается, что дополнительных осложнений во время беременности нет, а прогноз для матери и новорожденного хороший. И наоборот, если гипертиреоз плохо контролируется, беременность нежелательна. В противном случае может произойти выкидыш и преждевременные роды. Кроме того, гипертиреоз у беременных женщин может привести к ограничению роста плода и внутриутробному дистрессу, поскольку они не в состоянии обеспечить плод достаточным питанием и кислородом. Что касается лекарств, беременным женщинам с гипертиреозом следует выбирать пропилтиоурацил, а не тапазол, поскольку первый имеет большую молекулярную массу при соединении с белками в организме беременной женщины и медленно проходит через плаценту, поэтому его количество, попадающее в кровь плода, меньше и не повлияет на плод. АТД может выделяться с грудным молоком и влиять на функцию щитовидной железы плода, поэтому пациенты с гипертиреозом не должны кормить грудью во время приема АТД.