Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) по ведению ОГИБ: понятие и этиология Под ОГИБ понимается постоянное или рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение неизвестного происхождения, несмотря на отрицательные результаты гастроинтестинальной эндоскопии (включая гастроскопию и колоноскопию) и визуализации тонкой кишки. ОГИБ классифицируется как оккультное или открытое желудочно-кишечное кровотечение на основании наличия или отсутствия явных клинических признаков кровотечения. Поражения при ОГИБ включают те, которые могут быть пропущены при обычной гастроскопии и колоноскопии, а также поражения тонкой кишки, которые не могут быть обнаружены при визуализации. К поражениям, которые легко пропустить при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, относятся эрозия Камерона, варикозное расширение вен, пептические язвы, вазодилатация и болезнь Дьелафоя. К поражениям, которые легко пропустить при колоноскопии, относятся сосудистые мальформации и аномальные новообразования. Этиология кровотечений из тонкого кишечника различается в разных возрастных группах. У молодых пациентов чаще встречаются опухоли тонкого кишечника, дивертикул Меккеля, болезнь Дьелафоя и болезнь Крона, а у пожилых пациентов (старше 40 лет) чаще встречаются сосудистые поражения, которые могут составлять около 40% всех причин. Внедрение и применение капсульной эндоскопии и двухбаллонной микроскопии тонкой кишки привело к значительному прорыву в лечении ОГИБ за последние 5 лет. Благодаря новой технологии традиционная концепция разграничения кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ, обозначаемых связкой Трейтца, была обновлена до кровотечений из верхних, средних и нижних отделов ЖКТ. Область выше дуоденального сосочка, доступная при гастроскопии, называется верхним отделом ЖКТ, от дуоденального сосочка до конца подвздошной кишки, доступная при капсульной эндоскопии и микроскопии тонкой кишки с двойным баллоном, — средним отделом ЖКТ, а от толстой кишки до прямой кишки, доступная при колоноскопии, — нижним отделом ЖКТ. Оценка и диагностика Степень желудочно-кишечного кровотечения, анемия и возраст пациента определяются при осмотре и оценке ОГИБ. Визуализация тонкой кишки, спиральная компьютерная томография и радионуклидное сканирование имеют значительно более низкий положительный диагностический коэффициент для ОГИБ, чем капсульная эндоскопия. Для пациентов с оккультными желудочно-кишечными кровотечениями без анемии рекомендуется рутинная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия. У пациентов с оккультным желудочно-кишечным кровотечением с анемией, если и эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и колоноскопия отрицательны, рекомендуется дальнейшая капсульная эндоскопия, которая может помочь обнаружить поражения тонкого кишечника и верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которые могли быть пропущены при обычной эндоскопии. В этой группе пациентов основной причиной является вазодилатация, на которую приходится около 80% случаев. На основании результатов исследований предполагается, что менее чем у 10% пациентов с вазодилатацией тонкой кишки возникает желудочно-кишечное кровотечение, а риск повторного кровотечения после одного эпизода желудочно-кишечного кровотечения составляет 50%. Пациенты, у которых поражения не были обнаружены при капсульной эндоскопии, нуждаются в тщательном наблюдении, и при необходимости может быть рассмотрена возможность повторной капсульной эндоскопии для повышения частоты положительных результатов. Во время наблюдения примерно у половины пациентов с положительными результатами капсульной эндоскопии наблюдался рецидив кровотечения, по сравнению с 5% пациентов с отрицательными результатами. Поэтому у пациентов с ОГИБ, имеющих отрицательные результаты капсульной эндоскопии, дальнейшие инвазивные исследования можно отложить. Пациенты с открытыми желудочно-кишечными кровотечениями с анемией → повторите обычную эндоскопию, обращая особое внимание на легко упускаемые из виду области, такие как большая малая кривизна, ниже угловой выемки и задняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки; 2. У пациентов с целиакией следует регулярно брать случайные биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; 3. Введение налоксона помогает выявить неясную вазодилатацию; 4. У пациентов с подозрением на панкреатикобилиарную патологию боковая дуоденоскопия. Пропульсивный энтероскоп следует использовать у пациентов, перенесших аневризму брюшной аорты, он поможет тщательно исследовать дуоденальное С-кольцо; 5. Если все вышеперечисленные тесты отрицательны, следует рассмотреть возможность проведения капсульной эндоскопии. Пациенты с активным желудочно-кишечным кровотечением, проходящие капсульную эндоскопию, могут уточнить точное место кровотечения. Реакция на поражение: 1. опухоль → лапароскопическая операция; 2. проксимальный отдел тонкой кишки и неопухоль → импульсная энтероскопия с интраскопическим каутеризационным гемостазом; 3. если поражение расположено в дистальном отделе тонкой кишки, может быть рассмотрена возможность проведения двухбаллонной тонкокишечной энтероскопии или диссекции в сочетании с интраоперационной энтероскопией. 4. Эндоскопическое хирургическое лечение является простым и имеет хороший долгосрочный прогноз. Лечение при ангиографии ограничено случаями острой массивной кровопотери.