Транскатетерная блокада — это практическая клиническая методика, которую применяют многие больницы и врачи. Однако вопрос о том, как стандартизировать ее проведение, все еще мучает многих клиницистов, особенно молодых врачей. В этой статье мы составили список распространенных нервных блокад, используемых в медицине боли, на основе книги «Медицина боли» под редакцией профессора Тань Гуаньсяня, чтобы врачи-терапевты могли выполнять нервные блокады более квалифицированно и стандартизированно.
Еще один момент, который следует отметить: поскольку пациенты различаются по упитанности и худобе, и каждый пациент не является абсолютно одинаковым, нет никакого реального смысла в количестве сантиметров парацентеза в определенный момент во время лечения. Однако, для удобства и интуиции, в данной статье все же используется количество сантиметров парацентрального отверстия, но фактическая работа должна быть конкретной в зависимости от проблемы.
I. Механизм действия терапии нервных блокад
1.Блокировка пути проведения боли: путем блокирования симпатического нерва сенсорного нерва, путь нервной проводимости соматической боли и висцеральной сосудистой боли может быть заблокирован для достижения цели прямого обезболивания.
2.Блокировка порочного круга боли: когда причина боли возникает в определенной части тела, эта боль проходит через периферические сенсорные нервы, задние корешки, задний рог спинного мозга, спинно-таламический путь, таламус и центральную извилину для передачи стимула к ощущению боли. С другой стороны, местная боль вызывается рефлекторным путем через спинной мозг, вызывая возбуждение эфферентных нервов (двигательных и симпатических), которые иннервируют нарушенную область, тем самым вызывая рефлекторные мышечные спазмы и вазоконстрикцию, что приводит к местной ишемии и метаболическим нарушениям, т.е. к порочному кругу боли. Поэтому эффективная блокада нервов может блокировать порочный круг и улучшить болевые симптомы.
3.Улучшение кровообращения Блокируя симпатический нерв, можно заставить кровеносные сосуды в иннервируемой области расшириться, увеличить кровоток, уменьшить отек и облегчить висцеральную и сосудистую боль, а также снять симпатическое напряжение.
4.Питание нерва При местном введении некоторых питательных препаратов для нервов, это может уменьшить отек нерва, сделать кровоснабжение нерва богатым, питать нерв и восстановить нормальную функцию нерва.
5.Противовоспалительный эффект В последние годы было установлено, что эндогенные антибиотики — это крошечные белки в лейкоцитах, и это вещество не может функционировать, когда оно бедное. После блокады симпатического ганглия кровоток в области увеличивается, таким образом, эндогенные антибиотики увеличиваются и играют противовоспалительную роль.
II. Разница между нервной блокадой и традиционным закрытием
Закрытие в традиционном понимании не уделяет внимания защите области сухожилия и, в сочетании с широким применением гормонов, оставило очень плохую репутацию в умах врачей и пациентов. С другой стороны, блокирование нервов — это новая техника, которая требует от врача проведения процедуры в соответствии с научным анатомическим расположением и после тщательной подготовки, и при этом дает хорошие клинические результаты и мало побочных эффектов, особенно с развитием блокады нервов с ультразвуковым наведением, что делает эту технику все более актуальной. Таким образом, существует существенная разница между блокадой нерва и традиционным закрытием.
Блокады нервов, обычно используемые в лечении боли
1, блокада звездчатого ганглия
(1) Показания: опоясывающий герпес, фантомные боли конечностей, жгучая невралгия, мигрень и т.д. в области головы и лица, груди и спины, верхних конечностей. Поскольку эта техника также улучшает кровообращение в голове, лице, груди и верхних конечностях, она также эффективна при лечении болезни Рейно, склеродермии, церебрального вазоспазма и рефлекторной симпатической дистрофии.
(2) Анатомическое расположение: Стеллатный ганглий состоит из нижнего шейного симпатического ганглия, выходящего из C3-C7, и 1-го поясничного симпатического ганглия, также известного как шейно-грудной ганглий, который расположен перед шейным выступом 1-го ребра и корнем поперечного отростка 7-го шейного позвонка и принимает нерв T1-T2.
(3) Процедура: пациента укладывают в положение лежа с тонкой подушкой под обоими плечами. Положение поверхности тела: сначала пальпируется наружный край трахеи латерально вдоль верхней ключичной границы, затем на 2 см вверх по трахее и параллельно наружному краю трахеи для пальпации артериальной пульсации. Средний палец левой руки оператора оттягивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и оболочку сонной артерии латерально, кончик среднего пальца пальпируется до костной чувствительности и слегка смещается наружу после упора внутрь к наружному краю трахеи, чтобы обнажить место пункции.
Короткая игла 7-го калибра длиной 3,5 см осторожно вводится вертикально вдоль кончика среднего пальца оператора до достижения кончика иглы и кости, кончик втягивается на 1-2 см, кровь не выделяется, и вводится 6-8 мл противовоспалительного обезболивающего раствора. 2-3 минуты наблюдения и появление ипсилатерального признака Хорнера (Horner’s) свидетельствует об успешном блоке, однако признак Хорнера может быть опущен в качестве критерия успешного блока для облегчения дискомфорта пациента.
(4) Осложнения и их профилактика: слишком глубокая пункция вниз и ошибочное введение местного анестетика в позвоночную артерию, вызывающее потерю сознания; ошибочное введение местного анестетика в субарахноидальное пространство, вызывающее остановку дыхания и сердца; слишком мелкая игла и слишком большое количество местного анестетика, блокирующее возвратный гортанный нерв и вызывающее охриплость; слишком высокое место пункции или слишком большое количество препарата, блокирующее френовый нерв и вызывающее снижение брюшного дыхания; слишком каудальный кончик иглы, который может проколоть верхушку плевры или верхушку легкого, вызывая пневмоторакс. Одновременные двусторонние блокады звездчатого ганглия строго запрещены.
2. Блокада шейного паравертебрального нерва
(1) Показания: лечение цервикогенной боли, мигрени, кластерной головной боли, шейной радикулярной невралгии, шейного опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии и т.д.
(2) Анатомическое расположение: блокада шейного паравертебрального нерва проводится только между C2-C7.
(3) Этапы операции: существует 2 типа доступа для блокады шейного паравертебрального нерва, один из них — заднелатеральный метод доступа, другой — латеральный метод доступа. Постеро-латеральный подход: возьмите пораженную сторону и лягте на нее в приподнятом положении. Положение на поверхности тела: определить спинномозговой нерв, подлежащий блокаде, на остистом отростке с парацентральным отверстием 6-8 см. Под местной анестезией для пункции спинномозгового нерва используется 10 см игла 7-го калибра. Игла вводится немного в стороне от средней линии (5°-10°), касается заднебокового края бугорка позвонка, тело иглы слегка втягивается примерно на 1 см, затем игла медленно вводится вдоль бокового края бугорка, сопротивление при нагнетании воздуха исчезает, что свидетельствует о том, что кончик иглы вошел в паравертебральное пространство.
При заднем подходе следует сохранять вертикальную пункцию вдоль латерального края позвоночной пластинки, чтобы не потерять позвоночную артерию. Запрещается входить в паравертебральное пространство на слишком большое расстояние и вводить иглу со смещенным медиально кончиком иглы, так как это может легко повредить позвоночную артерию.
3. Блокада грудного паравертебрального нерва
(1) Показания: при межреберной невралгии, постгерпетической невралгии, боли при раке грудной стенки и послеоперационной боли.
(2) Анатомия применения: грудной спинномозговой нерв входит в паравертебральное пространство сразу после выхода из межпозвоночного отверстия, при этом прямого сообщения между паравертебральными пространствами нет. Инъекция препарата вдоль вялой ткани в нижней части треугольника межпозвоночного пространства около средней части имеет потенциал для распространения вверх или вниз по этому пространству.
(3) Процедура: Эту операцию лучше всего проводить под ультразвуковым наведением, чтобы предотвратить возникновение пневмоторакса. Пациента укладывают в положение лицом вверх на пораженную сторону, при этом необходимо расширить промежуток между блоком выше и ниже друг друга из-за того, что соседние межреберные нервы пересекаются. Расположите пациента на поверхности тела: 2-3 см рядом с самой высокой точкой грудного остистого отростка, затем действуйте, как при блокаде шейного паравертебрального нерва. Обратите внимание, что пункционная игла не должна проникать в плевру и вызывать пневмоторакс.
4. Блокада поясничного паравертебрального нерва
(1) Показания: грыжа поясничного диска или поясничная корешковая невралгия. Инъекция препаратов, разрушающих нервы, оказывает хороший эффект при постгерпетической невралгии и периферической раковой боли.
(2)(3)(4) Этапы опущены.
5. Блокада супраорбитального нерва
(1) Показания: применяется при надглазничной невралгии, лобной герпетической боли, постгерпетической невралгии и раковой боли в этом диапазоне.
(2) Анатомия применения: Надглазничный нерв берет начало от трансокулярной ветви тройничного нерва и проходит впереди между мышцей верхнего леватора и теменной стенкой орбиты, распространяясь через надглазничную выемку или надглазничное отверстие на веки и лоб, а волокна его лобной ветви могут распространяться на свод черепа и сообщаться с большим затылочным нервом.
(3) Процедура: При ровном положении пациента надглазничную выемку можно пальпировать у внутренней 1/3 верхней границы пораженного ложа или в середине брови. После обычной дезинфекции короткая игла 7-го калибра длиной 3,5 см вводится на 0,5 см вдоль инфраорбитального отверстия или разреза, и при отсутствии крови в ретракции вводится 0,5-1 мл противовоспалительного и обезболивающего раствора. Также может быть выполнена блокада внутриглазного нерва, при этом кончик иглы вводится на 1,5-50 пкс вдоль верхней кости орбиты, и при отсутствии крови в ретракции вводится 1 мл 1% лидокаина + 0,5 мл комбинированного бетаметазона.
(4) Осложнения и их профилактика: избегать травмы конъюнктивы или роговицы, вызванной дезинфицирующим раствором; указательный палец левой руки оператора должен всегда защищать глаз пациента во время пункции; прокол не должен превышать 50px, а в иглу можно ввести 37,5px; при внутриорбитальной блокаде нельзя вводить препараты, разрушающие нерв; при возникновении местного отека можно использовать холодные пакеты.
6. Блокада суборбитального нерва
(1) Показания: используется для лечения опоясывающего герпеса, постгерпетической невралгии и раковых болей в этой области нерва.
(2) Анатомия применения: инфраорбитальный нерв является самой большой терминальной ветвью прямого продолжения верхнечелюстного нерва, идущего от тройничного нерва, который входит в орбиту через инфраорбитальную щель и называется инфраорбитальным нервом, ветвями которого являются ветвь крыла, ветвь носа, ветвь верхней губы и буккальная ветвь. Точка пункции находится на поверхности тела путем проведения вертикальной линии от зрачка при прямой видимости до ипсилатерального наружного угла рта, а затем от бокового соединения глаз (канта) до середины верхней губы, пересечение этих двух линий является точкой пункции. Пересечение этих двух линий является точкой пункции. В качестве альтернативы можно пальцем нащупать углубление непосредственно под инфраорбитальным гребнем, которое является инфраорбитальным отверстием.
(3) Процедура: Пациента укладывают в лежачее положение, проводят обычную дезинфекцию и вводят иглу № 7 длиной 3,5 см через инфраорбитальную борозду. В 2-2,5 см иглы вводят 1,5 мл противовоспалительного и обезболивающего раствора. После извлечения иглы на место пункции накладывают пластырь на 5 минут.
7. Блокада верхнечелюстного нерва
(1) Показания: невралгия верхнечелюстного нерва, острая боль при опоясывающем герпесе, постгерпетическая невралгия, послеоперационная боль, боль при раке, боль после радиотерапии.
(2) Анатомия применения: верхнечелюстной нерв является второй ветвью тройничного нерва и выходит из черепа из передней части тройничного ганглия через круглое отверстие в нижней части боковой стенки кавернозного синуса. Он разветвляется в птеригопалатинной ямке, включая ветвь ганглия (также известную как птеригопалатинная ветвь), ветвь скулового нерва, ветвь инфраорбитального нерва и заднюю ветвь верхней альвеолы. Ветви в инфраорбитальной борозде включают: среднюю ветвь верхней альвеолы и переднюю ветвь верхней альвеолы.
(3) Процедура: Примите положение лицом вверх на пораженной стороне. Расположите пациента со слегка приоткрытым ртом, определите среднюю точку скуловой дуги и среднюю точку нижнечелюстной выемки, проведите линию между двумя средними точками и на расстоянии 0,5 см кпереди от линии определите точку прокола. После обычной дезинфекции под местной анестезией с помощью маркированной иглы 7-го калибра длиной 10 см вводят иглу вертикально на 3,5-4,4 см в наружную пластинку птеригоидного отростка, выводят иглу на 1 см, регулируют угол наклона пункционной иглы и выравнивают иглу в направлении зрачка.
Если у пациента не наблюдается шокоподобной реакции, кончик иглы можно использовать для веерного сканирования до появления шокоподобной реакции в верхних зубах или верхней губе, что свидетельствует о том, что кончик иглы достиг корешка верхнечелюстного нерва. За пациентом наблюдают в течение 3-5 минут, и когда боль уменьшается и нет другого дискомфорта, вводят лечебное лекарство. Чтобы избежать повторных проколов, можно использовать стимулятор локализации нерва для более точного определения места, где пункционная игла достигает нервного ствола.
(4) Осложнения и их профилактика: повторные инъекции препаратов, разрушающих нерв, не рекомендуются во избежание местной атрофии тканей;
8. блокада подчелюстного нерва
(1) Показания: боль в области распространения различных ветвей нижнечелюстного нерва, боль при раке, опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия.
(2) Анатомия применения: нижнечелюстной нерв — это самая крупная ветвь тройничного нерва, состоящая из большинства сенсорных нервных волокон и тонкого двигательного нервного корешка, сросшегося в нижней височной ямке после выхода из черепа через foramen ovale и разделяющегося на два ствола, передний и задний, на глубокой поверхности экстрапариетальной мышцы. Основными ветвями являются ушной нерв (проходит в коже височной области и иннервирует околоушную железу), буккальный нерв (проходит в коже и слизистой оболочке боковых стенок рта), язычный нерв (проходит в дне полости рта и слизистой оболочке передних 2/3 языка) и нижний альвеолярный нерв (проходит в зубах и деснах нижней челюсти, а его конечная ветвь, выходящая из подбородочной ямки, называется подбородочным нервом и проходит в коже и слизистой оболочке подбородка и нижней губы.
Двигательная ветвь нижнего альвеолярного нерва иннервирует подъязычную мышцу и переднее брюшко двуглавой мышцы), нерв жевательной мышцы (двигательный нерв с ветвями окклюзионного нерва, глубокого височного нерва, внутреннего птеригоидного нерва и наружного птеригоидного нерва, которые иннервируют четыре жевательные мышцы соответственно).
(3) Техника: примите пациента в положении лежа. Положение поверхности тела: такое же, как и верхнечелюстного нерва. Когда игла выведена подкожно, ее снова вводят по метке в направлении наружного слухового прохода или экстрапостериорно так, чтобы кончик иглы достиг наружного отверстия овального отверстия задней части латеральной пластинки птеригоидного отростка и у пациента возникло ощущение, похожее на щелчок в нижней челюсти, что свидетельствует о том, что кончик иглы коснулся ствола нижнечелюстного нерва.
(4) Осложнения и их профилактика: пункционное кровотечение: чаще всего наблюдается при повреждении птеригоидной проводящей вены, выходящей из черепа через foramen ovale, также наблюдается при повреждении средней менингеальной артерии, выходящей из foramen spinosum задней части foramen ovale.
9. Блокада глоттофарингеального нерва
(1) Показания: глоссофарингеальная невралгия, метастатическая боль при опухолях.
(2) Анатомия применения: Языкоглоточный нерв берет начало от латерального края продолговатого мозга, проходит через яремное отверстие, выходит из черепа вместе с блуждающим и коллатеральным нервами и образует стволовой ганглий языкоглоточного нерва. После выхода из черепа он делится на транспортную ветвь, которая соединяется с симпатическим ганглием, ушную ветвь блуждающего ганглия, блуждающий нерв и лицевой нерв. Его основные ветви включают синусовый нерв (распределяется в рецепторах давления в сонной пазухе и хеморецепторах в луковице сонного тела), глоточный нерв (иннервирует ощущения слизистой оболочки глотки), тонзиллярный нерв (распределяется в верхних миндалинах и прилегающих частях слизистой мягкого неба тонзиллярный нерв язычная ветвь (распределяется в задней 1/3 тела языка и язычной ветви слизистой оболочки и передней слизистой оболочки надгортанника).
(3) Техника: пациент располагается на пораженной стороне в боковом положении лицом вверх. Положение поверхности тела: определить точку пункции как передний край сосцевидного отростка, непосредственно под наружным слуховым проходом. После обычной дезинфекции, используя короткую иглу №7 длиной 87,5px, проникнуть вертикально примерно на 2-62,5px, ввести газ без сопротивления, отвести без крови и ввести противовоспалительный и обезболивающий раствор. Для лечения раковой боли введите 0,5-1 мл препарата, разрушающего нерв. безопаснее и эффективнее проводить операции под руководством трехмерной визуализации КТ.
(4) Осложнения и профилактика: вводимый препарат может одновременно блокировать парамедианный или блуждающий нерв, иногда пациенты могут испытывать тахикардию, доза вводимого местного анестетика не должна быть слишком большой; слишком глубокая пункция может случайно травмировать внутреннюю яремную вену.
10.Блокада гемилунарного ганглия
(1) Показания: невралгия тройничного нерва, раковая боль в этой области, опоясывающий герпес на лице, постгерпетическая невралгия, боль после радиотерапии, нестерпимая боль после лечения гамма-ножом или декомпрессии внутричерепных сосудов.
(2) Прикладная анатомия: тройничный ганглий содержит сенсорные и моторные нейроны, исходящие из моста головного мозга, и содержит некоторые сенсорные нервные волокна в качестве соматических афферентных волокон, которые проводят восприятие боли, восприятие положения, тонкое осязание и ноцицепцию на одной стороне лица, и являются основными нервными волокнами при невралгии тройничного нерва. Небольшое количество двигательных волокон исходит из двигательного ядра тройничного нерва в головном мозге, которое в основном иннервирует движение жевательных мышц с одной стороны и проводит проприоцепцию жевательных мышц. Глаза, идущие от тройничного нерва, выходят из черепа через иннервированную надглазничную щель, верхнечелюстная ветвь — через foramen ovale, а нижнечелюстная ветвь — через foramen ovale.
(3) Операция обычно проводится под руководством компьютерной томографии. Пациента укладывают в лежачее положение со слегка наклоненной назад головой. Положение на поверхности тела: пересечение вертикальной линии через наружный орбитальный ободок и горизонтальной линии орофациальной щели, между верхнечелюстными молярами и нижней челюстью на 3-4 см латеральнее ипсилатерального угла рта, щель, на которую оператор глубоко нажимает пальцем, является точкой входа. Промежуток между верхнечелюстными молярами и нижней челюстью является точкой входа.
Когда игла продвигается до 4-125 px, кончик иглы ощущается в костной ткани, что указывает на то, что кончик иглы достиг поверхности кости вокруг foramen ovale. В этот момент направление продвижения кончика иглы регулируется под руководством визуализации, пока не произойдет электрический удар или сокращение мышц нижней челюсти, что указывает на то, что кончик иглы достиг нижнечелюстного нерва вблизи foramen ovale. КТ показывает, что кончик иглы вошел во внутренний край foramen ovale, кровь или спинномозговая жидкость не извлекается, вводится 1 мл 1% лидокаина (чтобы исключить попадание пункционной иглы в субарахноидальное пространство или другие ткани). Через несколько минут у пациента развивается гипералгезия в области тройничного нерва с одной стороны.
Для пациентов с невралгией тройничного нерва можно использовать радиочастотную терапию дорсального корешкового ганглия, которая обычно дает лучшие результаты.
11. Блокада поясничного симпатического нерва
(1) Показания: Для лечения невралгии жжения нижних конечностей, фантомной боли конечностей и диабетической периферической невралгии. Лечение ранних сосудистых заболеваний, таких как болезнь Рейно, вазоокклюзивный васкулит, ишемические поражения и обморожения нижних конечностей.
(2) Анатомия применения: Поясничный симпатический нерв расположен на переднебоковой стороне тела поясничного позвонка, обычно имеет четыре ганглия с каждой стороны и соединяется с поясничным симпатическим стволом межганглионарными ветвями, выше — с грудным симпатическим стволом, ниже — между переднебоковой стороной тела поясничного позвонка и большой грудной мышцей, а сзади — в таз через общие подвздошные сосуды, где соединяется с тазовым симпатическим стволом.
(3) Процедура: обычно выполняется под руководством КТ. Положение на поверхности тела: Пациент располагается в положении лежа, определяется остистый отросток L2, под руководством КТ определяется точка пункции и доступ для пункции. Под местной анестезией используется пункционная игла 7-го калибра длиной 300 пкс, и игла вводится по маршруту, определенному при помощи КТ. Если затронут внешний край тела позвонка, то кончик иглы подгоняется таким образом, чтобы достичь близости симпатического нерва на переднебоковой стороне тела позвонка. Вводится контрастное вещество, при этом видно, что контрастное вещество находится на переднелатеральной стороне тела позвонка, сопротивление введению воздуха исчезает, крови в ретракции нет, вводится 15-20 мл местного анестетика, через несколько минут пациент ощущает жар в нижних конечностях. Введите такой же объем безводного этанола. Сохраняйте исходное положение в течение 4-6 ч.
(4) Осложнения и их профилактика: слишком глубокая пункция может случайно травмировать органы брюшной полости или крупные кровеносные сосуды, поэтому до и во время пункции следует проводить под руководством КТ, чтобы максимально избежать травмы при пункции.
12. Блокада надлопаточного нерва
(1) Показания: лечение боли вокруг плечевого сустава, в сочетании с манипуляциями при «замороженном плече».
(2) Анатомия применения: Надлопаточный нерв в основном состоит из верхней части ключицы от передней ветви нервных волокон C5-C6, начинается от верхнего ствола плечевого сплетения, проходит через ромбовидную мышцу и глубокую часть лопаточно-язычной мышцы к лопаточной выемке, затем проходит через нижнюю часть поперечной лопаточной связки к надлопаточной ямке, минуя лопаточно-шейную выемку к инфралопаточной ямке. По пути отходят ветви к надлопаточной ямке, акромиально-ключичному суставу, акромиально-ключичному суставу и инфраспинатусу.
(3) Техника: Пациент располагается в положении сидя, спиной к оператору, плечи расслаблены. Положение поверхности тела: Сначала определяется лопатка, проводится непрерывная линия от края позвоночника до акромиона, разделенная на две и три равные части, при этом передний край средней точки линии находится между средней и наружной 1/3 линии, что является точкой пункции надлопаточного нерва. Под местной анестезией с помощью пункционной иглы № 7 с маркировкой длиной 250 пкс иглу вводят вертикально в надлопаточную ямку. Иглу отводят на 25 px, затем кончик иглы наклоняют вперед на 5°-10°, двигаясь веерообразно, до появления лучезарного ощущения в направлении локтя. Кровь не забирают и медленно вводят 5-8 мл противовоспалительного и обезболивающего раствора.
(4) Осложнения и их профилактика: иглу не следует вводить слишком глубоко, чтобы не проткнуть иглой плевру. Использование ультразвукового наведения может уменьшить это осложнение.