С тех пор как Гох и др. применили лапароскопическую технику для радикальной хирургии рака желудка в 1997 году, после более чем 10 лет накопления опыта, лапароскопическое радикальное лечение рака желудка стало технически зрелым. Однако из-за сложности анатомии и технических операций клиническая популярность лапароскопии в радикальном лечении рака желудка все еще намного меньше, чем лапароскопической хирургии толстой кишки. Сложность лапароскопической радикальной хирургии рака желудка обусловлена в основном следующими причинами.
1) Анатомический уровень радикальной хирургии рака желудка является сложным, охватывая несколько анатомических уровней от нижнего и переднего отделов поджелудочной железы до верхнего отдела поджелудочной железы, в отличие от колоректальной хирургии, где вся процедура разделена в пределах одного фасциального уровня, т.е. Тольдта и переднего крестцового пространства, как в брюшной, так и в тазовой части.
2) Лимфатические узлы в области желудка распределены вдоль перигастральных сосудов, поджелудочной железы и пристеночного желчного протока, и эти структуры должны быть должным образом защищены и не повреждены. При радикальном лечении опухолей толстой кишки регионарные лимфатические узлы удаляются путем иссечения кровеносных сосудов непосредственно от корня, например, при радикальной операции по поводу рака прямой кишки околососудистые лимфатические узлы удаляются путем иссечения нижней брыжеечной артерии от корня.
3) Реконструкция пищеварительного тракта после радикальной резекции по поводу рака желудка требует более сложной техники люмпэктомии.
В принципе, лапароскопическая техника является лишь техническим инструментом и не меняет принципов хирургического лечения. Для того чтобы лучше проводить лапароскопическое радикальное лечение рака желудка, необходимо более глубоко проанализировать основные принципы радикального лечения рака желудка, хирургическую анатомию и провести необходимую адаптацию к особенностям лапароскопической техники. Радикальное лечение рака желудка, как и других опухолей желудочно-кишечного тракта, требует удаления всей опухоли и регионарной лимфы. Стандартной степенью клиренса при радикальном лечении рака желудка является клиренс D2. Радикальное лечение рака желудка с помощью открытой операции доказало, что технически безопасно и выполнимо удалить весь желудок и лимфатические узлы в той области, к которой он относится, обеспечив при этом клиренс D2. Конкретная стратегия (на примере тотальной гастрэктомии) может быть представлена следующим образом.
1) Снизу вверх. Другими словами, начиная с отделения гастроколической связки, отделяется вверх сращенная фасциальная щель между дорсальной брыжейкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки, после достижения нижнего края поджелудочной железы обрабатывается 14v лимфатический узел и субпилорическая область (лимфатические узлы группы 6), затем очищаются 5, 7, 8, 9 и 11p лимфатические узлы путем пересечения поверхности поджелудочной железы до надпанкреатической области. Последовательность отделения снизу вверх позволяет постепенно освобождать желудок и постоянно обнажать соответствующие участки.
2) Три региона, три уровня. В процессе препарирования снизу вверх этапы разделения можно в целом разделить на нижнюю, переднюю и верхнюю области поджелудочной железы, с различными уровнями разделения и различными анатомическими ориентирами для этих трех областей, и поджелудочной железой в центре всех трех областей.
В подпанкреатической области, после вскрытия гастроколической связки, уровень разделения попадает в слитое фасциальное пространство между большим сальником и брыжейкой поперечной ободочной кишки, которое является аваскулярным пространством, расположенным перед мезоколической веной. Эмбриологически передняя и задняя фасции поджелудочной железы берут начало от заднего слоя дорсальной брыжейки желудка и сливаются с передней долей брыжейки поперечной ободочной кишки ниже поджелудочной железы. Разделение по стволу Генле непосредственно справа от поджелудочной железы выявляет правую вену желудочного сальника, а затем правую артерию желудочного сальника, а уровень разделения смещается с глубокой поверхности панкреатической (задней) фасции ниже поджелудочной железы на глубокую поверхность панкреатической оболочки перед поджелудочной железой между передней панкреатической фасцией и внутренней фасцией поджелудочной железы.
В передней области поджелудочной железы основным ориентиром для отделения является гастродуоденальная артерия, и при отделении вверх по этому сосуду освобождается задняя луковица двенадцатиперстной кишки, а панкреатический перикард поднимается вместе с передней долей поперечной брыжейки к верхнему краю поджелудочной железы и достигает надпанкреатической области.
Надпанкреатическая область является сложной зоной для радикальной лимфатической диссекции при раке желудка. С одной стороны, наличие важных сосудов, таких как целиакийный ствол, печеночная артерия, селезеночная артерия, задние желудочные сосуды, левая желудочная артерия и коронарная вена, облегчает кровотечение при рассечении; с другой стороны, рассечение этой области требует пересечения дорсальной брыжейки желудка и входа в глубокий хиатус Тольдта, который лежит поверхностно в передней почечной фасции, а внутри этого хиатуса рассечение идет до задней части панкреатического тела желудка и выявляет левую и правую диафрагмальные ножки.
Происходит переход анатомического уровня от нижнего к переднему, а затем от переднего к верхнему отделам поджелудочной железы, что сопровождается управлением кровеносными сосудами и очисткой лимфатических узлов. Другими словами, лимфатический клиренс для радикального лечения рака желудка требует рассечения и разделения на нефасциальном уровне. Поэтому радикальное лечение рака желудка сложнее, чем радикальное лечение колоректального рака. Между нижним и передним отделами поджелудочной железы манипуляции с сосудами носят дискретный характер, поэтому сосудистая защита отсутствует, но между передним и верхним отделами поджелудочной железы лимфатический клиренс должен осуществляться с сосудистой защитой, поэтому периваскулярная щель представляет собой важный уровень и путь.
3) Сосудистые пути. Во всех трех этих областях и на соответствующих трех отдельных уровнях сосуды являются важными анатомическими ориентирами. В нижнем отделе поджелудочной железы сосудистым ориентиром является мезоколическая вена-верхняя брыжеечная вена — ствол Генле, а в переднем отделе поджелудочной железы сосудистым ориентиром является гастродуоденальная артерия, оба из которых важны для определения правильного анатомического уровня. Сосудистыми ориентирами в надпанкреатической области являются целиакийный ствол и его ветви: общая печеночная артерия — внутренняя печеночная артерия и селезеночная артерия. Поэтому лимфатическая диссекция надпанкреатической области является сложной и важной частью радикальной операции при раке желудка. Лимфатические узлы в надпанкреатической области распределяются вдоль целиакического ствола — печеночной артерии — внутренней печеночной артерии — селезеночной артерии, и для очищения лимфатические узлы должны быть разделены вдоль этих артерий.
Другим объектом, участвующим в сосудистом пути, является воротная вена. В гепатодуоденальной связке воротная вена лежит позади внутренней печеночной артерии. У верхнего края поджелудочной железы бифуркация общей печеночной артерии, гастродуоденальная артерия, пересекает прямо над началом воротной вены. Чтобы снизить риск кровотечения из воротной вены, воротную вену можно обнажить, рассекая ее между печеночной артерией и верхним краем поджелудочной железы до иссечения периапекальных лимфатических узлов, а затем отделяя переднюю щель воротной вены по направлению к гиларной части. Значение разделения передней щели воротной вены заключается в определении задних границ лимфатического дренажа перипеченочной (внутренней) артерии и в обеспечении безопасности процедуры.
Этапы препарирования области над поджелудочной железой.
1. рассечение вдоль верхнего края поджелудочной железы для выявления печеночной артерии — гастродуоденальной артерии — внутренней печеночной артерии, а затем для выявления селезеночного ствола — селезеночной артерии. В этом процессе следует обратить внимание на правую желудочную вену, коронарную вену и задние желудочные сосуды, ход этих сосудов перпендикулярен общей печеночной артерии или селезеночной артерии, и они могут сходиться в селезеночную вену либо впереди, либо сзади от нее, и малейшая неосторожность может привести к кровотечению. Требование для разделения на селезеночной артерии заключается в достижении поджелудочной железы Селезеночная артерия должна достигать ворсинчатого пространства позади поджелудочной железы, а общая печеночная артерия должна быть полностью свободна.
2. Выявите воротную вену. Общая печеночная артерия и гастродуоденальная артерия образуют дугу у верхнего края поджелудочной железы, а между нижней частью этой дуги и верхним краем поджелудочной железы имеется рыхлая соединительнотканная щель, поэтому осторожное разделение позволяет достичь поверхности начала воротной вены, а тканевая щель перед воротной веной может быть полностью открыта тупым рассечением по поверхности воротной вены до гепатодуоденальной связки, и обычно перед воротной веной нет сходящихся сосудов. После выполнения этих двух этапов лимфатический дренаж верхнего края поджелудочной железы, супрапилоруса и гепатодуоденальной связки имеет безопасную границу, а тщательность и безопасность лимфатического дренажа обеспечены.
3, раскрыть ножку диафрагмы, раскрыть гепатогастральную связку вдоль нижнего края печени до правого края кардии, у правого края кардии передний и задний слои гепатогастральной связки начинают разделяться, передний слой движется к передней плазматической мембране кардии, а задний слой движется к плазматической мембране на поверхности желудочно-панкреатической складки в задней стенке малого сальника. Существует четкая граница между правой стороной желудочно-панкреатической складки и ножкой диафрагмы, и тупое отделение плазматической мембраны здесь отделяет всю жировую лимфоидную ткань позади субкардии от ножки диафрагмы на анатомическом уровне, когда она продолжается щелью Толтда перед левой передней почечной фасцией. Раскрытие ножки диафрагмы также можно начинать с левой стороны, в основном при тотальной гастрэктомии с сохранением селезенки, т.е. раскрывая желудочно-диафрагмальную связку по мере отделения спленогастральной связки к левой стороне кардии, обнажая сначала левую ножку диафрагмы, а затем отделяя ее слева.
4. плазматическая мембрана на поверхности гепатодуоденальной связки вскрывается вдоль правой стороны гастродуоденально-внутрипеченочной артерии по направлению к хиларе, внутренняя печеночная артерия скелетируется, а лимфатические узлы, окружающие внутреннюю печеночную артерию, очищаются, причем задней границей просвета является переднее хиларное пространство, а правой — общий желчный проток. Затем очищенную ткань отводят влево и обнажают воротную вену. Затем очищенную ткань проводят вдоль левого края воротной вены от подколенной области и очищают сверху общую печеночную артерию и желудочно-панкреатическую складку, сводят поверхность расщепления с поверхностью расщепления перед левой диафрагмальной ножкой, далее очищают периабдоминальные стволовые лимфатические узлы и рассекают левую желудочную артерию.
Наибольшее преимущество вышеупомянутых этапов зачистки заключается в том, что группы 12a, 8a, 7, 9 и 11 лимфатических узлов могут быть удалены полностью, вместе с группами 1, 3 и 5 лимфатических узлов и тканью малой кривизны желудка.
Эти пункты основаны на анатомическом анализе хирургического пути на основе принципов онкологического лечения рака желудка и должны быть одинаково применимы как к лапароскопической, так и к открытой хирургии. Однако в связи с особенностями лапароскопической хирургии существует ряд корректировок, которые необходимо внести в реализацию этого подхода. Во-первых, ограничения и особенности лапароскопического обзора требуют иной стратегии воздействия во время процедуры и соответствующей адаптации хирургических этапов. Во-вторых, лапароскопическая хирургия требует высокой степени контроля кровотечения; кровотечение, которое может быть несерьезным в открытой хирургии, может привести к повороту в середине операции в лапароскопии, что предъявляет более высокие технические требования к анатомическому разделению соответствующих этапов.
С точки зрения хирургической экспозиции, вид на люмпэктомию излучается от пупка во всех направлениях, и экспозиция на протяжении всей процедуры должна вращаться вокруг этого вида. Шаг «снизу вверх» открытой радикальной операции рака желудка точно соответствует этому требованию, но его необходимо скорректировать в направлении слева направо. Если посмотреть на видеозаписи операций отечественных и зарубежных специалистов, а также на наш опыт, то последовательность отделения с левой стороны на правую больше соответствует принципам человеческой эффективности, если взять в качестве примера праворукого хирурга, при этом хирург стоит с левой стороны пациента и проходит через левое верхнебрюшное пункционное отверстие. Таким образом, во время отделения гастроколической связки, рассечения нижнего и верхнего краев поджелудочной железы направление обзора и поверхность отделения перпендикулярны, а обзор и операционный стержень всегда составляют хороший угол.
Во время радикальной операции при раке желудка риск кровотечения в основном присутствует в двух областях: во-первых, во время обнажения субпилорического гастроколического ствола и обработки правой гастроретинальной вены, где вена тоньше, легко разрывается и имеет больше анатомических вариаций, и поэтому является первой трудностью при люмпэктомии для операции при раке желудка. Во-вторых, верхний край поджелудочной железы и левая сторона гепатодуоденальной связки, где большинство кровотечений исходит из правой желудочной вены, коронарной вены и задней желудочной вены, которые имеют неопределенную форму, глубоко расположены и тесно связаны с воротной веной, и неправильное обращение с ними может легко привести к неудаче и промежуточной операции.
Лично я убедился, что анатомическая стратегия «слева направо» благоприятна для профилактики кровотечений как в подлопаточной области, так и в надпанкреатической. В субпилорической области мезоколическая вена используется в качестве проводника для первого отделения по направлению к поверхности верхней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы — процесс, который не встречает очевидных сосудов. Оказавшись у нижнего края поджелудочной железы, не спешите вправо, а освободите щель за луковицей двенадцатиперстной кишки сразу за поджелудочной железой, а затем осторожно рассеките ее вправо, чтобы обнажить гастроколический ствол и правую гастроретинальную вену. При освобождении правой гастроретинальной вены важно быть внимательным к возможному заднему слиянию верхней передней панкреатикодуоденальной вены. Особая стратегия заключается в том, чтобы не отделяться слишком близко к поджелудочной железе, а подождать, пока задний просвет освободится, прежде чем подходить к корню правой гастроретинальной вены.
В области верхнего края поджелудочной железы стратегия «слева направо» одинаково благоприятна для профилактики кровотечения. Это можно сделать, начав с обнажения селезеночной артерии, затем продвигаясь вверх в переднюю щель передней почечной фасции и обнажая левую френическую ножку, а затем постепенно обнажая и управляя левой желудочной артерией. Из интраоперационных наблюдений видно, что ткань на верхней границе селезеночной артерии относительно рыхлая, и основным сосудом, который может встретиться во время рассечения, является задний желудочный сосуд, который тонкий и может быть непосредственно рассечен ультразвуковым ножом, и во время рассечения верхней границы селезеночной артерии легко получить доступ к переднему фасциальному пространству, а затем обнажить левую диафрагмальную ножку и справиться с левой желудочной артерией. Рассечение левой желудочной артерии эквивалентно освобождению цепи между дорсальным желудочным трактом и диафрагмальной ножкой, облегчая обнажение области вокруг общей печеночной артерии — внутренней печеночной артерии — и левой стороны воротной вены, снижая риск кровотечения.
В конце всего процесса диссекции следует стратегически расположить рассечение лимфатических узлов перед общей печеночной артерией (8a) и вокруг внутренней печеночной артерии (12a). Поскольку диссекция лимфатических узлов здесь сопряжена с наибольшим риском, требуя обработки правой желудочной вены, коронарной вены и предполагая разделение переднего пространства воротной вены и защиту общего желчного протока, в случае аварии, скорее всего, потребуется промежуточное открытое ведение. Однако этот участок расположен в середине эпигастрия и не требует большого разреза для открытого ведения. Преимущество расположения этого участка в последнюю очередь заключается в том, что когда потребуется открытое ведение, другие участки уже будут обработаны и преимущества люмпэктомии будут использованы. По моему личному опыту, оператору удобнее стоять справа от пациента во время лимфатической диссекции в группах 8a и 12a, главным образом потому, что работа из правой нижней части брюшной полости облегчает рассечение переднего пространства воротной вены и манипуляции в пределах гепатодуоденальной связки. Рассечение двенадцатиперстной кишки облегчает обнажение этой области.
В заключение следует отметить, что лапароскопическая радикальная операция при раке желудка представляет собой сложную люмпэктомию, а лимфатическая диссекция является основной трудностью, главным образом потому, что процесс диссекции требует пересечения нескольких хирургических уровней и работы с большим количеством сложных сосудистых вариантов, с высоким риском интраоперационного кровотечения. Шаг разделения снизу вверх, слева направо, способствует лучшему захвату хирургического уровня и эффективно контролирует риск интраоперационного кровотечения.