Определение Под эректильной дисфункцией (ЭД) понимается стойкая неспособность полового члена достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной жизни, в течение более трех месяцев. Причины ЭД сложны и, как правило, многофакторны. Эрекция полового члена представляет собой сложную сосудистую деятельность, находящуюся под нейроэндокринной регуляцией, эта деятельность требует тесной координации неврологических, эндокринных, сосудистых, пенильных corpus cavernosum и психологических факторов, на нее влияют системные заболевания, питание и прием лекарств и другие факторы, которые могут привести к нарушениям в любом аспекте ЭД. (1) Психосоматическая этиология: например, ежедневные несогласованные отношения между мужем и женой, недостаток знаний о сексуальности, неблагоприятный сексуальный опыт, (2) Эндокринная этиология: гипогонадизм, заболевания щитовидной железы, акромегалия и др. вследствие нарушения секреции тестостерона, ЛГ, ФСГ; (3) Метаболическая этиология: наиболее частыми причинами ЭД являются сахарный диабет и нарушения липидного обмена, среди которых сахарный диабет может проявляться в различной степени выраженности вегетативных, автономных и метаболических нарушений. Сахарный диабет может проявляться различной степенью функциональных, органических или нейротрансмиттерных изменений вегетативных, соматических и периферических нервов. Сахарный диабет может также вызывать нарушения в белой оболочке кавернозного тела полового члена, что проявляется в основном в увеличении толщины брюшины, исчезновении волнообразной структуры коллагена, большом количестве пролиферирующих коллагеновых волокон между кавернозным телом и гладкой мускулатурой, что приводит к снижению комплайнса кавернозного тела, то есть нарушению диастолической функции кавернозного тела. Дислипидемия в основном влияет на артериальный кровоток в половом члене двумя путями: первый — вызывает атеросклероз крупных сосудов, таких как внутренние подвздошные артерии, внутренние лобковые артерии и пенильные артерии, что снижает артериальный кровоток в половом члене; второй — повреждает эндотелиальные клетки сосудов, что влияет на расслабление гладких мышц сосудов в процессе эрекции; (4) Сосудистая этиология: факторы, влияющие на перфузию артериальной крови полового члена и механизм закрытия вен, включая: артериальный атеросклероз, повреждение артерий, стеноз артерий, шунт лобковой артерии и нарушения функции сердца, врожденная венозная недостаточность, различные причины нарушения функции клапанов (дегенерация вен у пожилых людей, курение, травмы, диабет и т.д. могут привести к окклюзионной дисфункции вен), лейкомаляция истонченного кавернозного тела, аномальные ветви венозного трафика и аномальные шунты, вызванные аномальной эрекцией полового члена после хирургического лечения, и т.д.; (5) неврологические факторы: для (5) Неврологическая этиология: головной и спинной мозг, кавернозные нервы, лобковые нервы и нервные окончания, мелкие артерии и кавернозные рецепторы при поражении и другие факторы (6) Лекарственная этиология: включая психоневрологические препараты, антигипертензивные средства, антиандрогенную активность препарата, препараты, вызывающие гиперпролактинемию и т.д.; (7) Другая этиология: возраст, аномалии кавернозной эректильной ткани, изменения тонуса гладкой мускулатуры каверны и другие факторы. Классификация (1) Классификация по времени начала Первичная ЭД: означает неспособность вызвать эрекцию и/или поддерживать эрекцию с первого полового акта. Она включает первичную психологическую ЭД и первичную органическую ЭД. Вторичная ЭД: относится к эректильной дисфункции, возникающей после возникновения нормальной эрекции или полового акта, в отличие от первичной ЭД. (2) Классификация по степени В настоящее время для оценки степени поражения ЭД используются различные шкалы оценки эректильной функции. Например, IIEF, BMSFI, EDTIS и др. Однако наиболее распространенной и удобной является шкала IIEF-5. (a) Classification according to IIEF-5 score: Normal value: the sum of all scores, ≥22 points for normal erectile function; 12-21 points for mild ED; 8-11 points for moderate ED; 5-7 points for severe ED (b) According to the hardness of erection grading: Grade Ⅰ, the penis is only distended, but not hard, for severe ED; Grade Ⅱ, the hardness is not enough to penetrate into the vagina, for moderate ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina but not firm, for mild ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina, but not firm, for mild ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina, but not firm, for mild ED; Grade Ⅲ, can penetrate into the vagina, but not firm, for mild ED. Степень Ⅲ, может проникать во влагалище, но не твердый, при легкой ЭД; степень Ⅳ, эректильная твердость при нормальной эректильной функции. (3) Классификация в зависимости от сочетания с другими сексуальными дисфункциями (a) Простая ЭД: относится к возникновению ЭД без других сексуальных дисфункций, часто к этому типу относят только легкую или умеренную ЭД и короткий анамнез. (б) Комбинированная ЭД: ЭД, возникающая в сочетании с другими сексуальными дисфункциями, называется комбинированной ЭД, и обычно встречается в сочетании с эякуляторной дисфункцией и нарушениями либидо. Другие сексуальные дисфункции могут иметь общие причинные факторы с ЭД и возникать одновременно, например, лечение рака предстательной железы может привести к гипоактивному либидо и ЭД; они также могут возникать последовательно, например, у пациентов с преждевременной эякуляцией при длительном поражении может возникнуть психологическая ЭД, а у пациентов с тяжелой ЭД — гипоактивное либидо. (4) Классификация по этиологии ЭД, включающая психосоматические, эндокринные, метаболические, сосудистые, неврологические, фармакологические и другие этиологические причины ЭД (4) Диагностика Как и при диагностике других заболеваний, для диагностики эректильной функции, анализа причин эректильной дисфункции, а также для обсуждения метода лечения с пациентом и его супругой необходимо детально собрать анамнез, провести комплексное и целенаправленное физикальное обследование и основные лабораторные исследования. Основные условия. Диагностика ЭД основывается главным образом на жалобах пациента, поэтому сбор объективного и точного анамнеза является ключевым моментом в диагностике заболевания. Необходимо устранить застенчивость, неловкость и затруднения пациента при разговоре. Необходимо поощрять супругу пациента к участию в диагностике ЭД. （ Внезапное или медленное начало заболевания; постепенно ли нарастает его степень; связано ли оно с сексуальными ситуациями; бывают ли ночные и утренние эрекции. (b) Состояние брака и сексуальной жизни: состоит ли в браке, имеет ли постоянную половую партнершу, каково сексуальное желание; может ли половой член эрегироваться при сексуальной стимуляции, достаточна ли его твердость для проникновения; может ли эрекция сохраняться до завершения полового акта; есть ли дисфункция эякуляции, например преждевременная эякуляция; есть ли нарушения оргазма и т.д. Эпизодические неудачи в половом акте не могут быть легко диагностированы. Эпизодические неудачи в половом акте не могут быть легко диагностированы как эректильная дисфункция. (iii) Духовные, психологические, социальные и семейные факторы: наличие негативных влияний и психических травм в период развития; наличие супружеских конфликтов, разногласий с сексуальными партнерами или недостатка общения в зрелом возрасте; наличие внешних трудностей, давления на работе, экономических проблем, межличностной напряженности, внешнего вмешательства в половую жизнь; наличие таких факторов, как собственное плохое самочувствие, сомнения в собственной сексуальности, низкая самооценка, сексуальное невежество или ошибочные знания о сексуальности, влияние религии и традиционных представлений. Влияние религии и традиционных представлений и другие факторы. (d) Эрекция полового члена во время несексуального полового акта: была ли в прошлом ночная и утренняя эрекция; возникает ли эрекция во время сексуальных фантазий или визуальной, слуховой, обонятельной и тактильной стимуляции. (E) сопутствующие заболевания, травмы, наркотики и вредные привычки 1, сопутствующие заболевания ① системные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность и т.д.; ② неврологические заболевания: множественный цирроз печени, миастения гравис, атрофия головного мозга, нарушения сна и т.д.; ③ репродуктивные нарушения: деформация полового члена, склеродактилия, простатит и т.д.; ④ эндокринные нарушения: гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, гиперпролактия, простатит, эндокринные нарушения: гипогонадизм, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы и т.д.; ⑤ психологические нарушения: депрессия, тревога, страх и чувство вины и т.д. 2, травмы ① неврологические заболевания и повреждения: повреждение спинного мозга, травматическое повреждение головного мозга, симпатическая неректомия; ② повреждения таза и промежности: травмы половых органов и таза, операции на уретре и простате, операции на органах малого таза, иссечение забрюшинных лимфатических узлов и лучевая терапия таза. (f) Ожидания пациента от лечения Необходимо полностью выяснить знания пациента об эректильной дисфункции и его ожидания от лечения, что поможет реализовать индивидуальный план лечения пациента. Физикальное обследование Физикальное обследование направлено на изучение репродуктивной системы, вторичных половых признаков и местной нервной чувствительности. мужчинам старше 50 лет необходимо регулярно проводить ректальное обследование. Ректальное обследование должно проводиться в плановом порядке у мужчин старше 50 лет. Необходимо измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений, если они не проверялись в течение последних 3-6 месяцев. (I) Развитие вторичных половых признаков: следует обратить внимание на состояние кожи пациента, форму тела, развитие костей и мышц, наличие или отсутствие гортанных узлов, распределение и густоту волос на бороде и теле, наличие или отсутствие развития молочных желез у мужчин. (ii) Осмотр репродуктивной системы: обратить внимание на размер полового члена, наличие деформаций и твердых узелков, а также на то, в норме ли яички. (iii) Местная нервная чувствительность: чувствительность промежности, рефлекс мышцы levator ani и т.д. Лабораторные исследования должны быть индивидуализированы в зависимости от других жалоб пациента и факторов риска, включая рутинные анализы крови, биохимию крови, лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ), тестостерон (Т) и эстрадиол (Е2). Для пациентов старше 50 лет или с подозрением на рак предстательной железы необходимо проводить анализ на простат-специфический антиген (ПСА). Ночная тумесценция полового члена (NPT): ночная тумесценция полового члена — физиологическое явление у здоровых мужчин от младенчества до зрелого возраста, и это важный метод для выявления психологической и органической ЭД в клинике. NPT — это метод, который позволяет непрерывно регистрировать степень растяжения полового члена, твердость, количество эрекций и их продолжительность в ночное время, и может контролироваться в домашних условиях. Можно проводить мониторинг в домашних условиях. У нормальных людей за 8 ч сна происходит около 3-6 эрекций, каждая из которых длится более 15 мин. Твердость эрекции >70% считается нормальной эрекцией, от 40% до 70% — неэффективной эрекцией, а <40% - нетвердой эрекцией. Поскольку на данный метод мониторинга также влияет состояние сна, для более точного определения ночной эрекции пациента обычно необходимо наблюдать 2-3 ночи подряд. 2. Видеостимуляция тумесценции и ригидности (ВСТР): в последние годы некоторые ученые применяют метод ВСТР для диагностики и регистрации эрекции полового члена пациентов после приема ингибиторов ФДЭ5, который подходит для быстрой предварительной диагностики амбулаторных пациентов и оценки реакции пациентов на медикаментозное лечение. 3, Интракавернозный тест на введение вазоактивных препаратов (Intracavernous Injection, ICI) Интракавернозный тест на введение вазоактивных препаратов используется в основном для выявления сосудистой, психологической и неврологической ЭД. Доза вводимых препаратов часто варьируется от человека к человеку, обычно около 10-20 мкг простагландина Е1, или попфенитоина 15-60 мг (или добавить фентоламин 1-2 мг). 1～2mg). Через 10 мин после введения препарата измерялись длина, окружность полового члена и твердость эрекции. Твердость эрекции ≥ III степени, длящаяся более 30 мин, расценивалась как положительная эректильная реакция; если твердость эрекции была ≤ II степени, то это свидетельствовало о сосудистых поражениях; твердость II-III степени была подозрительной. Медленная эрекция через 15 мин после введения препарата часто свидетельствует о неполноценном кровоснабжении пенильной артерии. Если эрекция быстрая, но быстро ослабевает после введения препарата, это свидетельствует о дисфункции венозной окклюзии полового члена. Поскольку на результаты теста могут влиять психологические факторы, условия проведения теста и дозировка препарата, слабая эрекция не является верным признаком сосудистого заболевания, и необходимо дополнительное обследование. Тест ICI может вызвать гипотонию, головную боль, гематому, воспаление кавернозных тел, повреждение уретры, аномальную эрекцию и другие побочные эффекты. Стандартная операция может снизить вероятность возникновения гематомы полового члена и травмы уретры. Завязывание жгута у корня полового члена может снизить частоту гипотонии и головной боли. Если эрекция полового члена наступает более чем через 1 ч после инъекции, пациенты должны своевременно обратиться в больницу, чтобы избежать аномальной эрекции, которая может привести к травме полового члена пациента. 4, цветная допплеровская дуплексная ультрасонография полового члена (Color Doppler Duplex Ultrasonography, CDDU) CDDU в настоящее время используется для диагностики сосудистой ЭД как один из наиболее ценных методов. Для оценки сосудистой функции полового члена обычно используются такие параметры, как диаметр кавернозной артерии, пиковая систолическая скорость (Peak Systolic Velocity, PSV), конечная диастолическая скорость (End-Diastolic Velocity, EDV) и индекс резистентности (Resistance Index, RI). Стандартизованных нормальных значений для этого метода не существует. Принято считать, что после введения вазоактивных препаратов диаметр кавернозной артерии полового члена >0,7 мм или увеличен более чем на 75%, PSV≥30 см/с, EDV<5 см/с, RI>0,8 является нормальным. PSV<30 см/с свидетельствует о недостаточности артериального кровоснабжения; EDV>5 см/с, RI<0,8 - о недостаточности окклюзионной функции вен полового члена. 5. Исследование нервных вызванных потенциалов Исследование нервных вызванных потенциалов включает в себя различные тесты, такие как измерение порога чувствительности полового члена, латентность бульбокавернозного рефлекса, электромиография кавернозного тела полового члена, соматосенсорные вызванные потенциалы и электромиография сфинктеров и т.д. В настоящее время исследования по этой теме немногочисленны, и ценность этих тестов нуждается в клинической проверке. В настоящее время более распространенным тестом является Bulbocavernosus Reflex Latency (BCR), который в основном используется для косвенной диагностики и дифференциальной диагностики неврологической ЭД. При проведении теста в корональную борозду пениса и его проксимальные 3 см помещали кольцевой стимулирующий электрод, а в двустороннюю бульбокавернозную мышцу вставляли концентрические игольчатые электроды для регистрации рефлекторных сигналов; от стимулятора постоянного тока выдавали квадратную волну стимуляции, измеряли и регистрировали стимуляцию до наступления латентности ответа.BCR нормальное среднее значение 30 мс ~ 45 мс, превышение среднего значения на три стандартных отклонения и более является аномальным, что говорит о возможной нейрогенной патологии. Нормальное среднее значение BCR составляет 30 мс～45 мс. 6, перфузионная манометрия каверны полового члена и визуализирующая ангиография каверны полового члена, используемые для диагностики венозной ЭД. Вводится вазоактивный препарат простагландин Е1 около 10 ~ 20 мкг (или папаверин 15 ~ 60 мг/фентоламин 1 ~ 2 мг) в течение 5 ~ 10 мин для спонгиотического расслабления гладких мышц, 80 ~ 120 мл/мин скорость потока быстрого введения контрастного вещества. При нормальной венозной функции, когда интракорпоральное давление составляет 100 мм рт.ст., скорость поддерживающей перфузии должна быть менее 10 мл/мин, а интракорпоральное давление не должно падать более чем на 50 мм рт.ст. в течение 30 с после прекращения перфузии. Наблюдают морфологию кавернозного тела полового члена, рефлюкс по пенильным и тазовым венам. Передне-задние снимки выполнялись через 30-60, 90, 120 и 900 с после введения контрастного вещества. Рентгенологические проявления венозной утечки: глубокие дорсальные пенильные вены и перипростатическое венозное сплетение; внутренняя и наружная венозная система лобковой области; поверхностные пенильные вены; кавернозное тельце уретры; у некоторых пациентов - промежностное сплетение. У пациентов с нормальной венозной окклюзионной функцией трудно увидеть контрастные изображения за пределами corpus cavernosum. При врожденной или травматической венозной утечке изображения венозной утечки могут быть продемонстрированы в области пенильной ножки или травмы, соответственно. Для кавернозного или лейкоматозного поражения характерна диффузная венозная утечка из всех венозных каналов полового члена. 7. Селективная внутренняя пенильная артериография, основные показания: ЭД после травмы таза; первичная ЭД, подозрение на сосудистую мальформацию внутренней пенильной артерии; отрицательный ответ на NPT и ICI-тест, необходимость дальнейшей диагностики; цветное допплеровское исследование показывает артериальную недостаточность и подготовку к операции реваскуляризации. Селективная пенильная артериография позволяет определить локализацию и протяженность поражения артерий и может сопровождаться их дилатацией или вмешательством. Поскольку этот метод не является абсолютно безопасным и может вызвать такие осложнения, как кровотечение или отслойка эндотелия артерий, его следует применять с осторожностью. V. Лечение 1. Принцип лечения Прежде чем приступить к лечению ЭД, необходимо выяснить основное заболевание, предрасполагающие факторы, факторы риска и возможные причины, а также провести комплексное медицинское обследование пациента для определения соответствующего плана лечения. В частности, важно различать ЭД, вызванную психологической ЭД, лекарственными факторами или неправильным образом жизни. ЭД, вызванная перечисленными причинами, может быть улучшена путем психологического консультирования или устранения сопутствующих факторов. Органическая ЭД или смешанная ЭД обычно лечится медикаментозно. Целью лечения ЭД, как хронического заболевания, затрагивающего как физические, так и психологические аспекты организма, должно быть полное выздоровление: достижение и поддержание стойкой эрекции и возвращение к удовлетворительной сексуальной жизни. В прошлом целью лечения было достижение пациентом полной эрекции и полноценного полового акта, но сейчас признано, что твердость эрекции связана с самооценкой пациента, его уверенностью в себе, удовлетворенностью лечением и т.д. В лечении ЭД участвует не только сам пациент, но и его партнерша, поэтому необходимо общение только с самим пациентом, а также совместное участие в лечении мужа и жены. 2.Психосексуальная терапия По сравнению с обычными людьми у пациентов с ЭД чаще встречаются психологические проблемы, такие как снижение чувства благополучия, уверенности в себе и самооценки. Обучение или консультирование пациентов может помочь им восстановить нормальную сексуальную функцию. Если у пациентов имеются значительные психологические проблемы, то их следует консультировать или лечить, а некоторым из них может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия. При общении с пациентами необходимо стремиться к установлению взаимного доверия и хороших отношений, чтобы пациент мог откровенно рассказать о своем состоянии. В то же время необходимо уметь распознавать эмоциональные симптомы пациента, и при явных эмоциональных отклонениях и подозрении на депрессивное расстройство или другие психические заболевания успокоить пациента и предложить ему обратиться в психиатрическое отделение для консультации. Часто очень хорошие результаты дает консультирование пациентов, недавно вступивших в брак, или пациентов, только что переживших сексуальный опыт. Конечно, некоторым из этих пациентов может помочь дополнительная терапия ингибитором ФДЭ5. У пожилых пациентов часто имеется множество осложняющих факторов, таких как возраст, сопутствующие заболевания, прием лекарств, отношения с партнером, физическое состояние, ожидания от сексуальной жизни, психосоциальные факторы и т.д., что требует согласованной диагностики и лечения в нескольких отделениях, таких как урология, акушерство и гинекология, внутренние болезни, сперматология. 3, медикаментозная терапия I. Терапия ингибиторами ФДЭ5 (по требованию, длительно) Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) просты в применении, безопасны, эффективны, легко принимаются большинством пациентов и в настоящее время используются в качестве препаратов выбора для лечения ЭД. ФДЭ5 в основном распределен в кавернозной гладкой мышце полового члена и способен специфически разрушать NO-индуцированный синтез второго мессенджера cGMP в клетках кавернозной гладкой мышцы полового члена, снижая концентрацию и ингибируя кавернозную гладкую мышцу, и таким образом снижать концентрацию cGMP в клетках кавернозной гладкой мышцы. Он может специфически разрушать cGMP, второй мессенджер, синтезируемый под влиянием NO в клетках кавернозной гладкой мускулатуры полового члена, снижая его концентрацию и подавляя расслабление кавернозной гладкой мускулатуры полового члена, что позволяет поддерживать половой член в ослабленном состоянии. Сексуальная стимуляция вызывает высвобождение NO из нервных окончаний и эндотелиальных клеток кавернозного тела полового члена и увеличивает биосинтез cGMP. После перорального приема ингибиторов PDE5 распад cGMP ингибируется, а его концентрация повышается, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры кавернозного тела, вызывая расширение кавернозных артерий, набухание кавернозного синуса и наполнение его кровью, что усиливает эрекцию полового члена. В настоящее время широко используются такие ингибиторы ФДЭ5, как силденафил, варденафил и тадалафил. 3 ингибитора ФДЭ5 имеют одинаковый фармакологический механизм действия, и после перорального приема происходит достаточная сексуальная стимуляция для усиления эректильной функции, а общая эффективность у пациентов с ЭД составляет около 80%. В последние годы исследования показали, что хронический прием препарата может улучшать функцию эндотелия и эластичность сосудов, что может способствовать "нормализации" эректильной функции у пациентов. Силденафил (sildenafil, торговое название: Viagra) Силденафил, выпущенный в 1998 году, является первым ингибитором ФДЭ5 на рынке. Силденафил выпускается в дозах 50 мг и 100 мг. Силденафил рекомендуется начинать принимать с полной дозы и корректировать ее в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Эффективность силденафила в дозе 50 мг и 100 мг составила 77% и 84% соответственно по сравнению с 25% эффективности плацебо; силденафил улучшил эректильную функцию у пациентов с сахарным диабетом на 66,6%, при этом успешность полового акта составила 63% по сравнению с 28,6% и 33% соответственно в контрольной группе плацебо. Силденафил начинает действовать через 30-60 минут после приема внутрь, на его всасывание может влиять диета с высоким содержанием жиров. Диета не оказывает существенного влияния на эффективность силденафила, а алкоголь не оказывает существенного влияния на его фармакокинетику. 2, тадалафил (tadalafil, торговое название: cialis) тадалафил, в феврале 2003 г. одобрен для клинического применения. По структуре тадалафил существенно отличается от силденафила и варденафила и характеризуется длительным периодом полувыведения (17,5 ч). Эффективная концентрация тадалафила может поддерживаться в течение 36 часов. Диета оказывает незначительное влияние на его эффективность, а алкоголь не оказывает существенного влияния на фармакокинетику. Эффективность тадалафила 10 мг и 20 мг составила 67% и 81%, соответственно, по сравнению с 35% для плацебо. По статистике, тадалафил значительно улучшил показатели IIEF, SEP2, SEP3, GAQ и удовлетворенности пациентов. Прием тадалафила рекомендуется начинать с полной дозы и корректировать дозу в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Тадалафил улучшает эректильную функцию у 64% пациентов с диабетической ЭД; у 25% пациентов контрольной группы[74] . Фармакокинетика тадалафила представлена в табл. 5, а побочные эффекты - в табл. 6. Варденафил (vardenafil, торговое название: Элидел) Варденафил был выпущен в марте 2003 года, его структура сходна со структурой сиалиса. Структура варденафила несколько отличается от структуры силденафила, а общая клиническая эффективность сходна с таковой у силденафила. Жирная пища может влиять на его всасывание, а алкоголь не оказывает существенного влияния на его эффективность. Эффективность варденафила 10 мг и 20 мг составила 76% и 80% соответственно. Клинические исследования показали, что варденафил значительно улучшает показатели Международного индекса эректильной функции (IIEF), Дневника сексуальной жизни (SEP)2 и 3, Общего оценочного вопроса (GAQ) и оценки удовлетворенности; варденафил рекомендуется начинать принимать с полной дозы, а затем дозу следует корректировать в зависимости от эффективности и побочных эффектов. Варденафил улучшает эректильную функцию у 72% пациентов с сахарным диабетом по сравнению с 13% при применении плацебо. Дефицит андрогенов может приводить к снижению или потере либидо, а также к уменьшению частоты, амплитуды и продолжительности ночных эрекций полового члена. Пациенты с первичным или вторичным гипогонадизмом, обусловленным различными причинами, часто сочетаются с ЭД, андрогенотерапия таких пациентов может не только повысить либидо, но и улучшить эректильную функцию. У больных ЭД с низким уровнем тестостерона прием андрогенов улучшает эректильную функцию у пациентов, которые изначально не отвечают на ингибиторы ФДЭ5, и потенцируется комбинацией с PDE5i. Прием андрогенов безопасен для лечения ЭД у пациентов с низким уровнем тестостерона, но противопоказан пациентам с раком простаты или подозрением на рак простаты. Поэтому перед началом приема андрогенов необходимо регулярно проводить ректальное исследование предстательной железы (РЭ), измерять уровень ПСА и проводить функциональные пробы печени. Пациенты, получающие терапию андрогенами, должны регулярно тестироваться на показатели функции печени и рака предстательной железы. Эффект андрогенной терапии для улучшения эректильной функции имеет определенную корреляцию с уровнем тестостерона в сыворотке крови. Для пациентов с ЭД, имеющих нормальный уровень тестостерона, терапия тестостероном не рекомендуется в связи с отсутствием доказательной медицинской базы. Андрогены, используемые для лечения ЭД, в основном включают таблетки, инъекции и пластыри тестостерона ундеканоата. (2) Лечение с помощью китайской медицины Китайская медицина имеет тысячелетнюю историю лечения импотенции, и она же является основным лекарственным средством, используемым китайской нацией для лечения импотенции. В настоящее время на рынке представлено множество видов патентованных китайских препаратов для лечения импотенции, которые должны применяться на основе выявления и диагностики заболеваний ТКМ и в основном предназначены для пациентов с психологической и легкой или умеренной органической ЭД. Основными лечебными китайскими патентованными препаратами являются: пилюля "Правая ангелика" (капсула), пилюля "Левая ангелика", пилюля "Чжи Бай Ди Хуан", пилюля "Лю Вэй Ди Хуан", пилюля "Гуй Селезенка", пилюли "Свобода и легкость", капсулы "Опущение печени и польза Ян", слабительные пилюли "Горечавка печеночная", пилюли "Профилактика застоя крови" и др. Внутрикавернозные инъекции Внутрикавернозные инъекции могут быть использованы у пациентов с ЭД, не получавших перорального лечения, с эффективностью до 85%. Простагландин (простагландин Е1, PGE1) - первая и единственная одобренная интракавитальная инъекция для лечения ЭД, и в настоящее время это наиболее широко используемый препарат для интракавитальной инъекционной терапии. Механизм его действия заключается в стимуляции выработки аденилатциклазы через рецепторы на поверхности гладкомышечных клеток, которая преобразует АТФ в цАМФ, снижая тем самым концентрацию ионов кальция в гладкомышечных клетках кавернозных тел полового члена, что приводит к расслаблению гладких мышц. Эффективная терапевтическая доза составляет 5-20 мкг, время наступления эрекции - 5-15 минут, а продолжительность поддержания зависит от количества введенного препарата. Основным побочным эффектом простагландина является локальная боль во время или после инъекции. Папаверин: Папаверин - неспецифический ингибитор фосфодиэстеразы, вызывающий расслабление кавернозной гладкой мускулатуры путем блокирования деградации цГМФ и цАМФ и снижения концентрации внутриклеточного кальция. Основными побочными эффектами инъекций опиоидов являются аномальная эрекция полового члена и кавернозный фиброз. Фентоламин (Phentolamine): применяется самостоятельно, не оказывает существенного влияния на эректильную функцию полового члена, часто используется в сочетании с макмирором и простагландином (PGE1). Аппаратное (вакуумное) лечение (1) лечение вакуумным аппаратом по требованию Вакуумный аппарат за счет отрицательного давления втягивает кровь в кавернозное тело полового члена, после чего на корень полового члена устанавливается сужающее кольцо, препятствующее обратному оттоку крови для поддержания эрекции. Этот метод подходит для пациентов, которые не смогли ответить на терапию ингибиторами ФДЭ5 или не переносят медикаментозную терапию, и особенно подходит для пожилых пациентов, имеющих нерегулярные половые контакты. К побочным эффектам относятся боль в половом члене, онемение и задержка эякуляции. Пациенты должны быть предупреждены о том, что отрицательное давление не должно использоваться более 30 минут. Противопоказаниями являются спонтанные аномальные эрекции, периодические аномальные эрекции, а также пациенты с тяжелыми деформациями полового члена. Пациенты с нарушениями свертываемости крови или принимающие антикоагулянтную терапию подвержены повышенному риску возникновения петехий, экхимозов и гематом при использовании вакуумных устройств. Пациенты, не отвечающие на лечение ингибиторами ФДЭ5 или вакуумными устройствами, могут получать комбинированную терапию. (2) Восстановление эректильной функции с помощью вакуумных устройств после операции или травмы ЭД является распространенным осложнением после радикальной простатэктомии (РП) по поводу рака предстательной железы. Послеоперационная гипоксия, апоптоз и отложение коллагена в кавернозной ткани, а в конечном итоге и венозная утечка, являются следствием повреждения кавернозного нерва и снижения артериальной перфузии. Вакуумное эрекционное устройство (ВЭУ) может предотвратить апоптоз и фиброз кавернозной ткани полового члена за счет расширения кавернозных артерий и улучшения гипоксии. Применение ВЭД в раннем послеоперационном периоде способствует восстановлению эректильной функции и сохранению длины полового члена. ВЭД обычно начинают применять в течение 1 месяца после операции и используют либо один раз в день в течение 10 минут, либо два последовательных сеанса отсасывания под отрицательным давлением по 5 минут каждый с короткими интервалами между отсасываниями в течение 3-12 месяцев. Комбинация ингибитора ФДЭ5 и ВЭД оказалась более эффективной в восстановлении эректильной функции, чем только ингибитор ФДЭ5 после РП. Среди пациентов, у которых через 5 лет после операции сохранилась естественная твердость введения, 60% использовали ВЭД в качестве ранней реабилитационной терапии эрекции полового члена V. Имплантация протеза полового члена С появлением новых лекарственных препаратов и углублением понимания патогенеза эректильной дисфункции постепенно сокращается объем хирургического лечения, однако все еще остаются пациенты с эректильной дисфункцией, которым для решения проблемы требуется операция, и это, как правило, те, кто не смог получить другие виды лечения. Имплантация протеза - один из наиболее эффективных методов хирургического лечения. Протезы полового члена обычно делятся на два типа: нерасширяемые и расширяемые. Нерасширяемый протез также принято называть полужестким протезом стержневой формы. Нерасширяемые пенильные протезы подходят для людей с сильным ожирением, неспособных к гибкому маневрированию, а также для тех, кто не может позволить себе расширяемый протез, и для пожилых людей, которые реже вступают в половые контакты. Расширяемые протезы подходят для более молодых пациентов, социально и сексуально активных, а также для пациентов со склеродактилией, вторичной имплантацией протеза и пациентов с коморбидной нейропатией. Протезы полового члена обычно имплантируются тремя путями: субкоронально, субпузырно и через пеноскротальный переход. Выбор пути определяется типом протеза, анатомическими особенностями пациента, историей болезни и привычками хирурга. Сосудистая хирургия (1) Хирургическое лечение венозной утечки полового члена Гемодинамика венозной окклюзионной дисфункции (венозной утечки) при ЭД в основном хорошо определена, но трудно выявить функциональные нарушения (дисфункция гладкой мускулатуры) и анатомические структурные дефекты (аномалии белой мембраны). Анатомические дефекты (лейкомаляция). В настоящее время не существует четкой стандартизированной диагностической процедуры для ЭД венозной окклюзионной дисфункции, а результаты рандомизированных контролируемых клинических исследований недостаточны для подтверждения эффективности процедуры. (2) Хирургическое лечение артериальной ЭД Хирургическое лечение сосудистой ЭД с помощью операции реконструкции пенильной артерии имеет более чем 30-летнюю историю, с применением различных хирургических методов, но из-за критериев отбора, оценки эффективности нет единого мнения, эффективность ее воздействия остается спорной, а применение микрохирургической техники не стандартизировано, и она используется только как один из дополнительных методов. В-шестых, профилактика пенильной эректильной дисфункции Профилактика и лечение ЭД - это единое целое, следует исходить из принципа индивидуализации, принимать комплексные меры. Особое внимание следует уделять соответствующему образованию мужского населения и пациентов с ЭД, а также раннему воздействию на факторы риска ЭД. Поскольку у большинства мужчин среднего и пожилого возраста ЭД связана с атеросклерозом, гипертонией, диабетом и т.д., профилактика ЭД и профилактика сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний являются едиными и взаимовыгодными. Кроме того, необходимо учитывать тесную взаимосвязь эректильной функции с различными факторами, такими как психосоциальные, неврологические, эндокринные, мочеполовые заболевания, травмы и т.д. Цели и меры профилактики ЭД: для мужчин с факторами риска ЭД, но нормальной эректильной функцией - контроль факторов риска для снижения вероятности ЭД; для мужчин со сниженной эректильной функцией - раннее вмешательство для восстановления и защиты эректильной функции; для мужчин с эректильной дисфункцией - активное лечение для достижения цели ЭД; для мужчин с эректильной дисфункцией - активное лечение для достижения цели эректильной дисфункции и раннее вмешательство для улучшения эректильной функции. Для мужчин с эректильной дисфункцией необходимо активное лечение для восстановления эректильной функции и улучшения качества сексуальной жизни. среди мер профилактики ЭД наиболее важными являются выявление и лечение устранимых причин, улучшение образа жизни и контроль факторов риска, ассоциированных с ЭД. доказательства подтверждают следующие меры профилактики: 1) отказ от курения, физические упражнения и снижение веса, диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки. 2) контроль сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и коронарные артерии. 3) контроль факторов риска, ассоциированных с ЭД. 2) контроль сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия и метаболический синдром. 3. регулярная половая жизнь способствует улучшению эректильной функции. 4. использование ингибиторов ФДЭ5, таких как силденафил, для раннего лечения легкой ЭД. Профилактика ЭД имеет положительное значение для пациентов, перенесших радикальную резекцию органов малого таза или лучевую терапию по поводу рака прямой кишки, рака предстательной железы и т.д. Сохранение двусторонних эректильных нервов во время радикальной простатэктомии и применение силденафила или вакуумных аппаратов отрицательного давления в небольших дозах ежедневно и постоянно на ранней стадии после операции или радикальной лучевой терапии может эффективно предотвратить ЭД и способствовать улучшению эректильной функции.