Лечение эпилепсии включает в себя медикаментозное лечение, кетогенную диету, стимуляцию блуждающего нерва и хирургию, причем медикаментозное лечение является основным. У 70%-80% пациентов с недавно диагностированной эпилепсией приступы можно контролировать, принимая одни противоэпилептические препараты (ПЭП). Хирургия и r-ножевая терапия в основном используются при рефрактерной эпилепсии, когда медикаментозная терапия не дала результатов и имеется точная локализация поражения. Долгосрочное регулярное лечение является одним из основных принципов медикаментозной терапии эпилепсии, однако многие пациенты с эпилепсией плохо соблюдают режим лечения, прекращают, сокращают или меняют прием лекарств без разрешения, верят в хирургическое лечение, которое может «исправить» эпилепсию раз и навсегда, что приводит к плохому контролю эпилепсии и тяжелому бремени для семьи пациента и общества. Необходимость в долгосрочном стандартизированном управлении медикаментозным лечением эпилепсии является неотложной.
Целями долгосрочного лечения эпилепсии являются:
(1) Установить хорошие отношения между врачом и пациентом, улучшить соблюдение пациентом режима лечения и способствовать стандартизации лечения, чтобы обеспечить длительный контроль приступов;
(2) Свести к минимуму или избежать неблагоприятных лекарственных реакций в процессе лечения и улучшить показатели удержания пациентов;
(3) Лечение сопутствующих сопутствующих заболеваний;
(4) Улучшение качества жизни пациентов, поддержание психологического благополучия и создание условий для их социальной реинтеграции.
Оперативные процедуры для долгосрочного ведения взрослых пациентов с эпилепсией.
Шаг 1: Диагностика эпилепсии.
История болезни является ключом к диагностике эпилепсии, и следует подробно разобраться в деталях процесса припадков, а также в прошлом и семейном анамнезе. Исследование ЭЭГ (особенно записанной во время припадков) важно для диагностики, а видео-ЭЭГ дальнего действия имеет большое значение для подтверждения и типизации эпилепсии. После подтверждения эпилепсии определяют тип припадка или синдрома и ищут причину эпилепсии.
Шаг 2: Назначение лекарств.
Показания для приема лекарств: Большинство пациентов должны выбрать подходящие лекарства после постановки четкого диагноза. При первых припадках или припадках с частотой менее 1 приступа в год пациент и его семья должны быть проинформированы о рисках и преимуществах АЭП и принять решение о назначении лекарств. Прием лекарств следует начинать у пациентов с первым приступом при следующих состояниях: неврологический дефицит, определенные эпилептиформные разряды на ЭЭГ, структурные аномалии мозга при визуализации, а также у пациентов или членов семьи, которым трудно принять риск повторного приступа.
Выбор препарата: Выбор препарата для начального лечения имеет решающее значение, и долгосрочный прогноз большинства пациентов с эпилепсией связан с наличием регулярной противоэпилептической терапии на ранних стадиях заболевания. Выбор препарата на основании типа припадка и классификации синдромов является основным принципом лечения эпилепсии. Правильное определение типа припадка и синдрома эпилепсии является необходимым условием для выбора АЭП; неправильный выбор препарата не только делает лечение неэффективным, но и может усугубить припадки. При выборе препарата также необходимо учитывать комбинированные препараты, сопутствующие заболевания, физиологические особенности и жизненные потребности пациентов с эпилепсией разного возраста, побочные эффекты, источники и стоимость препаратов и т.д. Для повышения эффективности лечения следует учитывать долгосрочную эффективность и переносимость.
Шаг 3: Долгосрочное ведение и лечение эпилепсии.
Привлекать самих пациентов и их семьи к принятию решений о лечении, полностью учитывать требования пациента и разработать долгосрочный план наблюдения за хорошим лечением; во-первых, пропагандировать стандартизированный и индивидуализированный план противоэпилептического лечения для эффективного контроля припадков; во-вторых, фармакологическое лечение должно сопровождаться соматической и психологической реабилитацией, включая обучение знаниям, обучение профессиональным навыкам, рекомендации по трудоустройству и браку, чтобы пациенты могли вернуться в школу и общество. Кроме того, необходимо активно завершить лечение сопутствующих заболеваний (депрессия, тревога, другие соматические расстройства и т.д.). Осуществляя вышеуказанные три уровня долгосрочного лечения, целью является контроль припадков при максимальном улучшении качества жизни пациента.
Прекращение приема, смена лекарств и комбинация препаратов.
Большинство пациентов не нуждаются в пожизненном приеме лекарств. Вопрос о прекращении приема препарата может быть рассмотрен после 3-5 лет полного контроля генерализованных тонико-клонических припадков и 1-2 лет после прекращения атонических припадков, но процесс снижения дозы должен быть медленным, не менее 1-1,5 лет. Сложные парциальные припадки могут потребовать длительного приема препарата. Если на ЭЭГ сохраняются эпилептиформные разряды, лучше повременить со снижением дозы препарата. Резкое прекращение приема препарата категорически запрещено во избежание возникновения стойкого эпилептического статуса.
Основным принципом терапии противоэпилептическими препаратами является использование одного препарата, когда это возможно. Если лечение неэффективно, можно перейти на другой препарат, но при этом должен быть переходный период. У пациентов, у которых монотерапия неэффективна, может быть рассмотрена комбинация препаратов.
Комбинация препаратов должна быть отмечена следующим образом.
(1) Старайтесь избегать сочетания препаратов с одинаковым фармакологическим действием;
(2) Старайтесь избегать сочетания препаратов с одинаковыми побочными эффектами;
(3) Не используйте несколько препаратов в комбинации в качестве противоэпилептических препаратов широкого спектра действия;
(4) Комбинация более 3 препаратов, как правило, не рекомендуется.
Долгосрочное ведение женщин с эпилепсией.
Женщины с эпилепсией сталкиваются с менструальными и эндокринными проблемами и проблемами фертильности. При составлении схемы лечения женщин с эпилепсией следует в полной мере учитывать возможные последствия длительного приема АЭП, а также по возможности избегать препаратов, нарушающих гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось (например, фенитоин натрия, фенобарбитал, вальпроевая кислота, карбамазепин).
Менструальная эпилепсия.
Связь между припадками и менструальным циклом следует сначала определить, временно увеличив дозу АЭП на первые 2-3 дня месяца, когда возможно обострение припадков, до 2 дней после разрешения припадков, а затем снизив дозу до поддерживающей, или добавив клонидин в этот период. Прогестерон также может использоваться в качестве дополнительной терапии при менструальной эпилепсии, но его прием должен оцениваться эндокринологом или гинекологом; более высокие дозы прогестерона могут влиять на метаболизм АЭП ферментами печени.
Запланированная эпилепсия:
Женщинам с эпилепсией, которые эффективно контролируются и могут прекратить прием препаратов, рекомендуется планировать материнство через 6 месяцев после прекращения приема АЭП. Если прекращение приема АЭП невозможно, а беременность планируется, пациентке следует рекомендовать скорректировать дозу АЭП до как можно более низкой для монотерапии до беременности и сообщить, что как сами приступы, так и АЭП оказывают негативное влияние на плод.
Во время беременности и в перинатальный период:
Женщины с эпилепсией должны находиться под наблюдением и контролем в тесном сотрудничестве с акушером. Основная цель лечения — минимизировать воздействие припадков и АЭП на плод во время беременности. Беременным женщинам с эпилепсией рекомендуется корректировать прием лекарств каждые 3 месяца на основании мониторинга уровня АЭП в крови. По возможности избегайте полифармации, если приступы можно контролировать. Вальпроат и фенобарбитал имеют самые высокие показатели тератогенности среди АЭП, а недавние исследования показали дозозависимую связь между воздействием вальпроата на плод и снижением когнитивных способностей, чего следует избегать по возможности. Различные факторы, включая боль и стресс, могут повысить риск возникновения припадков во время схваток и родов, поэтому пациенткам рекомендуется рожать в больнице, где такие препараты имеются. Беременные женщины с эпилепсией, принимающие фермент-индуцированные АЭП (например, карбамазепин, фенитоин натрия, фенобарбитал), склонны к неонатальному дефициту витамина К во время родов и нуждаются в добавках для предотвращения неонатального кровотечения. Доза АЭП должна быть скорректирована сразу после родов, особенно у пациентов, принимающих более высокие дозы препаратов.
Диагностика пожилых пациентов с эпилепсией.
Долгосрочное лечение гериатрической эпилепсии должно начинаться с диагностики. Пожилым людям часто трудно собрать точный анамнез из-за ухудшения памяти, трудностей с самовыражением и одинокого проживания, поэтому важно проявить терпение при сборе анамнеза. У пожилых людей существует множество основных патологий, и диагноз эпилепсии следует дифференцировать от гипогликемии, ТИА, преходящей глобальной амнезии и кардиогенных припадков, а также подобрать соответствующие тесты, чтобы исключить неэпилептические заболевания. Наиболее частой причиной гериатрической эпилепсии является цереброваскулярное заболевание. Метаболические нарушения (гипогликемия, гипергликемия, гипонатриемия, уремия, гипокальциемия и т.д.) и лекарства (теофиллины, антипсихотики, антибиотики, леводопа и тиазидные диуретики и т.д.) также являются распространенными причинами припадков у пожилых. У пожилых пациентов с эпилепсией следует активно искать причину и проводить соответствующее лечение.
Выбор препаратов для лечения гериатрической эпилепсии.
Особенности физиологии пожилого пациента определяют сложность выбора АЭП и лечения сопутствующих заболеваний. АЭП рекомендуется принимать, если у пожилого пациента более 1 приступа без явной причины, а также как можно раньше после первого приступа при наличии четких эпилептиформных разрядов на ЭЭГ и/или явных структурных повреждений при визуализации. Также необходимо учитывать лечение сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, остеопороз и т.д.) и избегать выбора препаратов, усугубляющих сопутствующие заболевания. Эпилепсия у пожилых людей протекает в основном симптоматически, при этом парциальные припадки составляют большинство случаев. Руководство Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE) рекомендует ламотриджин и габапентин в качестве начального лечения парциальных приступов у пожилых пациентов с эпилепсией.
АЭП у пожилых пациентов с эпилепсией с печеночной и почечной недостаточностью:
Начальная и целевая доза АЭП должна быть соответственно снижена у пожилых пациентов из-за снижения печеночной и почечной функции, скорость дозирования препарата должна быть замедлена, а мониторинг концентрации препарата в крови должен быть усилен. При нарушении функции печени можно использовать препараты, оказывающие меньшее влияние на функцию печени, такие как ламотриджин, топирамат и леветирацетам. При снижении скорости гломерулярной фильтрации доза водорастворимых препаратов, таких как габапентин, должна быть уменьшена. Для пожилых пациентов с парциальной эпилепсией с почечной недостаточностью предпочтительными препаратами являются ламотриджин и леветирацетам.