С развитием человечества и все более утонченной пищей нагрузка на челюстную кость уменьшается, что приводит к уменьшению объема костной ткани челюсти, но не объема зубов, что в конечном итоге оставляет недостаточно места для прорезывания зубов, приводя к обструкции третьего моляра. Обструкция третьего моляра часто вызывает перикоронит, повреждение второго моляра и другие заболевания, и часто требует удаления. Из-за особого положения блокированного зуба, особенно нижнечелюстного третьего моляра, который прилегает к важным анатомическим структурам и имеет тесную связь с соседними зубами, процедура является сложной. В данной статье рассматривается ход исследований традиционного хирургического удаления нижнечелюстных третьих моляров, новых методов профилактики послеоперационных осложнений и трансплантации блокированных моляров. (1) Хирургический подход В зависимости от положения зуба в альвеолярной кости нижней челюсти и толщины букколингвальной костной пластинки может быть выбран буккальный или лингвальный подход. Для удаления блокированных зубов буккальным подходом обычно используются два типа разрезов: угловой разрез и простой продольный разрез. Для частично прорезавшихся, высоких, буккальных, вертикальных или субмедиальных косых препятствий буккальный подход более удобен, но буккальная костная пластинка толще, и буккальный дебридмент часто больше и более реактивен после операции. При язычной обструкции, особенно горизонтальной язычной обструкции, язычная дебридментация более удобна и менее инвазивна. (2) Выбор инструментов для удаления обтурированных зубов При удалении обтурированных зубов обычно используется метод молотка и долота для удаления кости и раскола зубов, преимущество которого заключается в том, что он прост и требует меньше времени для удаления зубов. Недостатком является то, что молоток сильно вибрирует, и у отдельных пациентов может возникнуть боль в области височно-нижнечелюстного сустава, что причиняет психологическую и физическую боль пациенту. С 1958 года за рубежом для удаления кости и разделения зубов используется высокоскоростной турбобур, который имеет очевидное превосходство и широко применяется в клинической практике. Однако, есть определенные недостатки, такие как более длительное время, плохое поле зрения, легко затуманить часть зрения, засунув голову в рот, затуманить зрение, разбрызгивая воду, легко прокрутить иглу бура вокруг мягких тканей, вызывая повреждения и попадание газа в окружающие ткани, вызывая эмфизему из-за неправильной работы. Традиционная экстракция зубов с обструкцией, особенно амбулаторной обструкции низкого уровня, обычно связана с большим объемом удаления кости, большим повреждением и большим количеством послеоперационных осложнений, включая отек, боль, кровотечение, повреждение нижнечелюстного нерва и перелом нижней челюсти. В частности, повреждение нижнеальвеолярного нерва приводит к онемению нижней губы и переломам нижней челюсти. Частота повреждения нижнего альвеолярного нерва (НАН) после экстракции прерванного третьего моляра нижней челюсти, по литературным данным, составляет от 0,5% до 8%. Частота повреждения постоянного нижнего альвеолярного нерва составляет менее 1%. Частота повреждения язычного нерва варьирует от 0,6% до 22%. 2. Новый метод удаления амбулаторных обструктивных третьих моляров низкого уровня Поскольку традиционный хирургический метод удаления амбулаторных обструктивных зубов низкого уровня может вызвать множество осложнений, особенно травму нижнего альвеолярного нерва и перелом нижней челюсти. В ответ на эти проблемы были изучены новые методы, позволяющие уменьшить травматичность операции. Достижения в технологии визуализации позволили точно оценить до операции отношение блокированного зуба к важным окружающим анатомическим структурам, например, отношение блокированного зуба к нижнему альвеолярному нерву и нижнечелюстной альвеолярной кости. Апикальные рентгенограммы обычно не позволяют выявить полный объем обтурированного зуба, и в клинической практике для оценки морфологии обтурированного зуба и отношения корня к каналу нижнечелюстного нерва чаще всего используются панорамные рентгенограммы. КТ является лучшим способом визуализации букколингвального аспекта нижнечелюстного нервного канала и верхней и нижней альвеолярной кости, а компьютерная томография, особенно поперечная и корональная, позволяет четко определить букколингвальное положение нижнечелюстного нервного канала по отношению к обтурированному зубу. В частности, конусно-лучевая КТ (CBCT) имеет преимущества перед обычной КТ в области стоматологии, поскольку обладает низкой дозой излучения, что приводит к низкой лучевой нагрузке на пациента. таких как имплантология полости рта и альвеолярная хирургия. На основе полного спектра визуализационной информации, предоставляемой панорамной пленкой и КТ, челюстно-лицевой хирург может выбрать наименее рискованный хирургический подход и наименьший объем дебридинга. Для лечения зубов с низкой обструкцией, которые, по данным КТ, контактируют или пересекаются с каналом нижнечелюстного нерва, зарубежные ученые начали использовать нетрадиционные хирургические методы и добились лучших результатов, избежав повреждения нижнего альвеолярного нерва и перелома нижней челюсти. (1) Предоперационная ортодонтическая тракция В случаях, когда корни третьих моляров нижнечелюстного амбулаторного зуба с низкой обструкцией пересекают канал нижнечелюстного нерва, сначала используется ортодонтическая тракция для извлечения обтурированного зуба после удаления корня из канала нижнечелюстного нерва. Преимущества: менее инвазивный метод, исключает риск хирургической травмы нижнего альвеолярного нерва и перелома угла нижней челюсти. Недостатки: весь процесс лечения длительный и требует хирургического вскрытия коронки блокированного зуба, приклеивания поверхности зуба к скобкам, ортодонтического вытяжения в течение 3-6 месяцев и повторной процедуры удаления. Bonetti et al. использовали ортодонтическую ретракцию для успешной ретракции всех типов заблокированных зубов, а затем удалили их с хорошими результатами. Существует два типа ортодонтических брекетов, которые могут быть прикреплены к цементирующей поверхности блокированных зубов, в то время как проксимальные или горизонтальные ортодонтические брекеты могут быть прикреплены только к эмалевой части дистальных мезиальных зубов. Для вертикальных или дистальных ортодонтических брекетов, прикрепленных к симфизарной поверхности блокированных зубов, сопротивление блокированных зубов находится в центре моляра во время ортодонтической тяги, и зубы обычно не поворачиваются и прорезываются по пути физиологического прорезывания, поэтому время тяги короче. Помимо осевого движения, в процессе тракции также возникает вращательное движение, которое позволяет вывести блокированный зуб из контакта с дистальной серединой второго моляра и избежать воздействия на второй моляр, но увеличивает время тракции, и обычно требуется от 6 до 12 месяцев для удаления корня блокированного зуба из нижнечелюстного нервного канала. (2) Техника удаления коронки (техника коронэктомии) В случаях, когда корень блокированного третьего моляра пересекается с каналом нижнечелюстного нерва, во избежание повреждения нижнего альвеолярного нерва во время хирургической экстракции, коронка блокированного зуба удаляется во время первой операции без извлечения корня, а затем корень медленно выводится из канала нижнечелюстного нерва перед вторым этапом хирургической экстракции. et al. использовали 47 нижнечелюстных низких блокированных третьих моляров, пересекающих канал нижнечелюстного нерва у 43 пациентов. Средний срок наблюдения составил 9,3 месяца (от 1 до 48 месяцев) при использовании хирургического удаления сначала коронки. Среднее общее перемещение корня составило 3,4 мм в 6 месяцев, 3,8 мм в 12 месяцев и 4,0 мм в 24 месяца, при этом все корни были отделены от канала нижнечелюстного нерва. Преимущества данного метода заключаются в том, что он менее инвазивен, позволяет избежать повреждения нижнего альвеолярного нерва, исключает риск повреждения язычного нерва и переломов нижней челюсти. Недостатками являются необходимость вторичной операции, отсутствие большой выборки случаев и долгосрочных результатов, а также ограничения этой техники, которая не применима к очень низко расположенным нижнечелюстным обструктивным молярам. (3) Ортогнатическая хирургическая нижнечелюстная восходящая сагиттальная расщепленная остеотомия таранной кости (SSRO). Показания: для очень низко расположенной или находящейся ниже канала нижнечелюстного нерва группы зубов. Традиционный метод удаления внутриротового лоскута трудно защитить нижний альвеолярный нерв от повреждения и может привести к перелому угла нижней челюсти. Поэтому некоторые ученые исследовали использование ортогнатической хирургии с сагиттальным расщеплением восходящей ветви нижней челюсти для удаления низко расположенных амбулаторных обструктивных зубов и добились лучших результатов. Особенности: ИТМ может быть удален под прямым зрением IAN, короткое оперативное время и низкий уровень послеоперационных осложнений. 3. Аутологичная трансплантация обструктивных моляров Хейл впервые сообщил о своей технике аутологичной трансплантации зубов в 1956 году, и в том же году Миллер описал свою технику трансплантации моляров. Другие авторы сообщали о своем опыте трансплантации моляров, и аутологичная трансплантация зубов проводится уже много лет с переменным успехом. reich et al. пересадили 44 аутологичных моляра 34 пациентам в возрасте от 11 до 25 лет. Неполностью развитые молярные зубы были пересажены в костный карман в области отсутствующего зуба. Развитие корня должно было происходить более чем на 1/3 длины, идеальная длина корня — 2/3 длины. Через 19 месяцев наблюдения 42 случая были успешными, за исключением 2 случаев местного инфекционного поражения, что составило 95,5%. Критерии успеха: отсутствие клинических симптомов, отсутствие инфекции, отсутствие потери зубов, отсутствие резорбции корней, отсутствие появления пульпарных симптомов и т.д. Высокий процент успеха аутологичной трансплантации зубов, мало осложнений, хорошие функциональные и эстетические результаты. Он предложил пять минимальных процедурных требований: (i) неинвазивное удаление во избежание повреждения оболочки корня и корневых почек; (ii) область трансплантации верхнечелюстного моляра иногда требует гайморотомии; (iii) область трансплантации должна представлять собой четырехстенный костный карман; (iv) избегать преждевременного окклюзионного контакта; и (v) стабилизировать трансплантированный зуб сетчатыми швами. Баусс и др. провели сравнение влияния свежеудаленных карманов и хирургически подготовленных костных карманов на развитие корней трансплантированных зубов. 62 пациента в возрасте 15,8-20,3 лет; 64 зуба, 22 из которых имели хирургически подготовленные костные карманы, а 42 — свежеудаленные карманы, которые были восстановлены. Срок наблюдения варьировался от 1 года до 7,9 лет. Среднее наблюдение составило 4,2 года, без существенной разницы между двумя стадиями развития корня III (развитие корня менее 1/2) и IV (развитие корня от 1/2 до 3/4), развитие корня в хирургически подготовленных костных карманах было короче, чем в свежеизвлеченных гнездах. Предполагается, что имплантация зубов в хирургически подготовленные костные карманы на стадии развития корня ухудшает послеоперационное развитие корня, что, возможно, объясняется повреждением эпителиальной оболочки корня Гертвига (HERS) в процессе трансплантации. Цель исследования — изучить зубные эмбрионы, способные регенерировать зубы. Некоторые ученые также пересадили зубные эмбрионы от крыс и добавили BMP-4 для стимулирования роста и развития зубов. 4. Лечение дефектов дистальной мезиальной альвеолярной кости второго моляра После хирургической экстракции третьего моляра нижней челюсти с низким уровнем обструкции или проксимальной мезиальной обструкцией часто возникает дефект кости в дистальной мезиальной альвеолярной кости второго моляра, который может легко вызвать пародонтоз в дистальном мезиальном корне второго моляра. (1) Управляемая регенерация кости (GBR) Существует два типа биопленок для управляемой регенерации кости: нерезорбируемые (биодеградируемые) и резорбируемые (биодеградируемые). Aimetti et al. использовали систему самоконтроля после экстракции 11 двусторонних низкорасположенных обструктивных третьих моляров, с резорбируемой биопленкой, размещенной на одной стороне в качестве экспериментальной группы, и пустым контролем на другой стороне. Через 12 месяцев после операции была обнаружена значительная разница между экспериментальной и контрольной группами, причем экспериментальная группа практически вернулась к дооперационной высоте альвеолярного гребня, что было значительно выше, чем в контрольной группе. Результаты показали, что метод GBR был эффективен при лечении дистального мезиального дефекта кости второго моляра. dPTFE, нерезорбируемая пленка, также использовалась Хоффманом и др. для восстановления дистального мезиального дефекта кости второго моляра. (2) Богатая тромбоцитами плазма (PRP) PRP — это костный промотор, концентрат тромбоцитов, полученный путем градиентного центрифугирования аутологичной венозной крови, который добавляется к коагулянтам (обычно 10% раствор хлорида кальция и тромбин) для образования геля. Дефекты индуцируются к росту. Саммартино и др. провели исследование с самоконтролем на 18 молодых пациентах с двусторонней обструкцией третьего моляра. После удаления обструктивного третьего моляра аутологичная PRP была помещена в альвеолярную впадину с одной стороны в качестве экспериментальной группы и с другой стороны в качестве пустой контрольной группы. Через 12 недель после операции было обнаружено, что высота альвеолярного гребня в экспериментальной группе была значительно больше, чем в контрольной. Предполагается, что PRP оказывает ускоряющее действие на регенерацию дистального среднего костного дефекта второго моляра после удаления обтурированного третьего моляра. Subhashraj et al. ретроспективно проанализировав 2033 случая перелома нижней челюсти, выявили, что дорожно-транспортные травмы (64%) и бруксизм (19%) привели к 532 переломам угла нижней челюсти (26%), и путем анализа случаев установили, что частота переломов угла нижней челюсти была в 2,62 раза выше в случаях с наличием третьих моляров, чем в случаях без третьих моляров; кроме того, в результате ретроспективного анализа 2033 случаев переломов нижней челюсти было выявлено, что переломы угла нижней челюсти были в 2,62 раза чаще, чем переломы угла нижней челюсти без третьих моляров. Количество не прорезавшихся третьих моляров было выше, чем количество прорезавшихся третьих моляров. Это говорит о том, что наличие прерванного третьего моляра в амбулаторной нижней челюсти увеличивает риск перелома нижнечелюстного угла, в то время как Inaoka et al. обнаружили, что отсутствие прерванного третьего моляра увеличивает вероятность перелома мыщелка и уменьшает вероятность перелома нижнечелюстного угла. Клиническое изучение обструкции третьего моляра нижней челюсти становится все более продвинутым, изучаются показания к различным хирургическим подходам с целью сокращения оперативного времени и осложнений. С развитием медицинского оборудования и биоматериалов, прогрессом медицинских технологий и совершенствованием хирургических инструментов и методов осложнения при удалении обтурированных моляров будут уменьшаться; клиническое применение трансплантации обтурированных моляров заслуживает нового признания.