Случай: 55-летний мужчина поступил в больницу 19 марта 2007 года с «полнотой и дискомфортом в эпигастральной области в течение более 5 месяцев и рвотой после еды в течение более полумесяца». 14 лет назад пациенту была выполнена трансторакальная проксимальная гастрэктомия + резекция нижней части пищевода + анастомоз пищеводного остатка желудка по поводу «рака нижней части пищевода». Гастроскопия перед поступлением показала: рак синуса с пилорической обструкцией. При поступлении жизненные показатели пациента были в норме, он был истощен и умеренно истощен. Между седьмыми ребрами левой грудной клетки был виден шрам от разреза длиной 25 см. У пациента в анамнезе был хронический гепатит В в течение 20 лет, а на УЗИ брюшной полости были признаки цирроза печени. После тщательной предоперационной подготовки 6 апреля 2007 года под общей анестезией был выполнен комбинированный торакоабдоминальный разрез. При осмотре первоначальный пищеводно-желудочный анастомоз располагался ниже дуги аорты, а остаток желудка был приподнят и располагался в основном в грудной полости с тесными спайками с селезенкой, диафрагмой и окружающими тканями. В синусе остатка желудка была обнаружена масса размером приблизительно 4 x 3 x 2 см3 , проникающая через плазматическую мембрану и блокирующая пилорический проток. Из-за большого количества кровотечения во время разделения спаек была проведена интраоперационная частичная резекция дистальной части остатка желудка и анастомоз остатка желудка и тощей кишки по Ру-ен-Ю. Исходные супрапилорические, субпилорические, меньшей кривизны, лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и лимфатические узлы, окружающие правую артериовенозную вену сальника желудка, были очищены, а основной ствол правой артериовенозной вены сальника желудка и две терминальные когтевые ветви, иннервирующие проксимальный отдел желудка, были сохранены (см. рисунок ниже). Послеоперационное патологическое исследование показало низкоумеренно дифференцированную аденокарциному остатка желудка с опухолевой инфильтрацией всей желудочной стенки и формированием узелков на поверхности плазмы, а также метастазы в лимфатические узлы (2/16) в очищенных лимфатических узлах. Пациентка наблюдалась в течение 6 месяцев и выжила. Обсуждение: В клинической практике тотальная гастрэктомия с иссечением периферических лимфатических узлов обычно выполняется при раке желудка, возникающем в замещающем пищеводе. Поскольку желудок поднимается в средостение после резекции нижнего отдела пищевода, легко образуются обширные спайки, что приводит к большому объему разделения спаек, тяжелой травме, кровотечению, длительной продолжительности операции, большому удару для пациента, плохому послеоперационному восстановлению, множеству осложнений и длительному пребыванию в больнице во время повторной операции по удалению всего желудка [1]. Поскольку у таких пациентов опухоль в основном располагается в желудочном синусе, для некоторых пациентов, у которых опухоль находится на ранней стадии или в плохом общем состоянии, несмотря на местное прогрессирование, удаление только дистального отдела желудка с сохранением проксимального отдела желудка может сделать операцию менее обширной, тем самым уменьшая интраоперационное кровотечение, сокращая время операции и уменьшая удар для пациента от хирургической травмы, и является подходящим выбором. Основными сосудистыми источниками питания желудка являются левая желудочная артерия, правая желудочная артерия, левая желудочная артерия, правая желудочная артерия, короткая желудочная артерия и сопровождающие их вены. У этого пациента все сосуды, кроме правой желудочно-сальниковой артерии, были отрезаны во время хирургического лечения рака нижней части пищевода. В литературе сообщалось, что удаление дистального остатка желудка без сохранения этого сосуда может привести к ишемическому некрозу проксимального остатка слизистой оболочки [2]. Поэтому, если дистальный отдел желудка резецирован, а проксимальный желудок сохранен во время повторной операции, правая артерия сальника желудка должна быть сохранена для поддержания кровоснабжения проксимального отдела желудка. В данном случае для поддержания кровоснабжения проксимального отдела желудка был сохранен основной ствол правой артерии желудочно-сальниковой вены и две терминальные когтевые ветви, иннервирующие проксимальный отдел желудка. Два случая, о которых сообщили Motoyama и др., произошли у пациентов с раком желудка после замещения пищевода раком пищевода. У одного пациента была высокодифференцированная аденокарцинома с опухолью, инвазирующей только подслизистый слой, и его лечили с помощью трансабдоминального разреза для удаления дистального отдела желудка и удаления правых периферических лимфатических узлов желудочного сальника с сохранением правых сосудов желудочного сальника. У второго пациента была гипофракционированная аденокарцинома, которая проникла в слизистый слой и располагалась на уровне пищеводного отверстия, поэтому был выполнен комбинированный трансторакальный и абдоминальный разрез для удаления дистального отдела желудка без удаления лимфатических узлов. По нашему мнению, дистальная гастрэктомия с сохранением правой сосудистой оболочки сальника желудка подходит для двух типов рака желудка, возникающего в замещающем пищеводе: во-первых, ранний рак желудка, когда опухоль инвазировала только слизистую или подслизистую оболочку. Вторая категория — это пациенты с местно-прогрессирующими опухолями, которые находятся в плохом общем состоянии и не подходят для обширной и длительной операции. Именно такой случай произошел с нашим пациентом. Преимущества этой процедуры заключаются в том, что хирургическое разделение спаек небольшое, интраоперационное кровотечение низкое, продолжительность операции короткая, травма пациента легкая, поэтому послеоперационное восстановление быстрое, возможных осложнений мало, а пребывание в больнице относительно короткое; однако отделение от окружающих тканей и сохранение правого артериального ствола сальника желудка и его терминальных ветвей требует терпения и тщательности, что сложно.