Когда люди с расстройством желудка обращаются в больницу, им часто предлагают два варианта: прием бария или гастроскопию. Компромисс прост и понятен: прием бария менее болезнен без интубации, но не ясен; гастроскопия ясна, но болезненна при интубации. В переводе на медицинские термины, прием бария менее диагностичен, но неинвазивен; гастроскопия более чувствительна и специфична, но инвазивна и имеет проблемы с переносимостью пациентами. Прежде чем обсуждать эти два варианта, необходимо кратко объяснить принципы проведения бариевой пищи и гастроскопии. Прием бария — это фактически рентгеновское исследование, при котором рентгеновские лучи проходят через тело и создают контрастное изображение из-за разной плотности в различных частях тела. Однако желудок имеет примерно ту же плотность, что и окружающие ткани, поэтому прямая рентгеноскопия не выявляет ничего, кроме большого желудочного пузыря на дне желудка. Затем пациента просят выпить рентгенопрозрачный раствор бария, который не всасывается и равномерно наносится на желудок, чтобы очертить его форму. В состоянии голодания желудок сдувается, стенки перекрываются, и для того, чтобы видеть ясно, необходимо ввести определенное количество газа. Принцип работы гастроскопа намного проще. Он представляет собой длинную трубку с цифровой камерой на одном конце. Внутри трубки, помимо проводов, передающих цифровое изображение, есть провода, управляющие изгибом конца цифровой камеры вверх и вниз, влево и вправо, а направление конца цифровой камеры регулируется ручкой. Этот конец цифровой камеры может быть введен в желудок, и весь желудок может быть просмотрен вверх, вниз, влево, вправо и назад. Гастроскоп также оснащен инсуффлятором и отсасывающим устройством для раздувания полости желудка и отсасывания слизи из желудка для лучшего обзора. Как только вы поймете принцип, не останется никаких разногласий по поводу того, какой из двух вариантов более точный. Если использовать аналогию, то прием бария эквивалентен разглядыванию тени на коже, в то время как гастроскоп — это цифровое исследование высокой четкости. На практике это сравнение в основном поддерживается. Нередки случаи, когда бариевая порция не показывает никаких отклонений, а затем пациент не уверен, что другая гастроскопия выявит заболевание, или когда бариевая порция показывает заболевание в желудке, а затем гастроскопия не выявляет заболевания. Более ранние статистические данные показывают, что при использовании гастроскопии в качестве стандарта, бариевая пища может выявить только около 50% случаев, когда гастроскопия в конечном итоге подтверждает наличие заболевания, в то время как около 10% случаев, когда гастроскопия в конечном итоге подтверждает отсутствие заболевания, все еще ошибочно диагностируются бариевой пищей как имеющие заболевание. Другими словами, если после приема бария у пациента не обнаружено недомогания, это не доказывает, что он не болен, и должно быть исключено при повторной гастроскопии; если же он болен, не стоит беспокоиться, возможно, что он не болен. Если учесть, что только при гастроскопии можно получить биопсию для патологической диагностики, то пациенту с диагностированным заболеванием с помощью бариевой муки все равно потребуется еще одна гастроскопия. И наоборот, если была проведена гастроскопия, нет необходимости в повторном приеме бария. При таком сравнении бариевая пища должна быть полностью исключена при гастроскопии. Однако реальность такова, что бариевая мука полностью не отменена, и значительное число пациентов по-прежнему предпочитают бариевую муку. При анализе причин этого, фактор пациента — это, естественно, страх перед интубацией, в то время как фактор врача связан с его собственным образованием. На первом месте стоит страх пациента, в основном у тех, кто никогда раньше не проходил гастроскопию. Но если гастроскопия действительно так болезненна, как они думают, и даже более того, то пациенты должны быть более стойкими при повторном проведении теста. Это не так: в канадском опросе амбулаторных пациентов соотношение предпочитаемых бариевой пищи и предпочитаемой гастроскопии было 2:1 до проведения бариевой пищи или гастроскопии, но после проведения исследования соотношение предпочитаемых бариевой пищи и предпочитаемой гастроскопии стало 1:2, и многие пациенты, не имевшие предпочтений ранее, изменили свое предпочтение на гастроскопию. Учитывая, что люди, проводившие это исследование, были радиологами, результаты должны быть более правдоподобными. Это говорит о том, что гастроскопия не так болезненна, как можно подумать. Это должно быть связано с усовершенствованием оборудования для гастроскопии и повышением квалификации эндоскопистов. В Китае, например, почти каждый врач гастроэнтерологического отделения третичной больницы в Китае имеет опыт проведения по крайней мере тысяч, если не десятков тысяч гастроскопий, и должен быть столь же квалифицированным, как любой специалист в любой стране мира. Кроме того, существует фактор врача. Вообще говоря, негастроэнтерологи предпочитают бариевую муку, и когда-то были старожилы в гастроэнтерологии, которые также предпочитали ее, но таких старожилов становится все меньше и меньше. Учебники и образование, получаемое этими врачами, ставят бариевый прием пищи, по крайней мере, наравне с гастроскопией, и пациенты, испугавшись, склоняются к его выбору. Но эти учебники были основаны на технологиях того времени, когда гастроскопическое оборудование было просто несравнимо с тем, что есть сегодня. Возможно, разница между сферическим экраном и мультитач-экраном, большой диаметр трубки эндоскопа, жесткая текстура и негибкость операции — для проведения гастроскопии требовалось большое мужество как со стороны врача, так и со стороны пациента. Из литературы также ясно, что большинство сравнительных исследований о преимуществах и недостатках гастроскопии и бариевой муки в диагностике заболеваний желудка были опубликованы в 1980-х годах, и результаты все чаще были в пользу гастроскопии, и в основном прекратились после 1990-х годов. Поскольку разница настолько очевидна, даже если все еще предпринимаются попытки сравнить их, эти работы больше не публикуются. Что сделало преимущества гастроскопии более очевидными, так это широкое признание концепции раннего рака желудка и предраковых поражений. Именно здесь японские медики внесли наибольший вклад. Широкая доступность и повышение уровня эндоскопии позволили обнаружить многие поражения, когда они очень малы и не являются глубоко инвазивными, и удалить их с помощью различных минимально инвазивных методов лечения, чтобы избежать прогрессирования до промежуточных и продвинутых стадий. Распространение гастроскопии привело к тому, что заболеваемость прогрессирующим раком желудка в Японии снижается из года в год: из страны с высокой заболеваемостью раком желудка она превратилась в страну с низкой заболеваемостью. Большинство этих поражений небольшие, не более одного-двух сантиметров в размере, и многие из них находятся в одной плоскости с окружающей нормальной тканью, не слишком высоко и не слишком низко, и могут быть определены только при гастроскопии на основании цвета слизистой оболочки и тонких структур, таких как желудочные впадины, которые трудно обнаружить при приеме бария. И важно отметить, что симптомы пациентов с ранней стадией рака желудка в основном не представляют собой ничего особенного. Не ждите, что какие-либо специфические симптомы и ощущения помогут врачам обнаружить ранний рак желудка; большинство этих ценных поражений непреднамеренно выявляются во время обычной гастроскопии. Некоторые ученые даже предлагают жителям районов с высокой заболеваемостью раком желудка проводить скрининговую гастроскопию мужчинам, достигшим 40-летнего возраста или даже моложе, особенно тем, у кого есть семейная история рака желудка. Поскольку существует длительный период накопления для развития рака желудка, может потребоваться несколько лет для развития от раннего рака желудка до прогрессирующей стадии, и более десяти лет от предраковых поражений до рака желудка, поэтому если полная и тщательная гастроскопия не выявила никаких аномалий, можно быть уверенным, что рак желудка не возникнет по крайней мере в течение десяти лет. Однако, по причинам, указанным ранее, не гарантируется однократный прием бария без отклонений от нормы. Хотя по сравнению с гастроскопией прием бариевой пищи, кажется, находится в положении «лучше, чем хуже», он еще не полностью исключен. Это связано с тем, что существуют некоторые редкие виды рака желудка, такие как диффузный рак желудка, известный как «кожаный желудок», при котором раковые клетки растут под слизистой, превращая желудок из мягкой мясистой полости в жесткое, сморщенное кожаное изделие, что иногда бывает трудно диагностировать с помощью гастроскопии и патологической биопсии. Кроме того, для пациентов, которые не могут пройти гастроскопию или слишком слабы, чтобы переносить анестезию, альтернативой может стать прием бария.