Китайская медицинская ассоциация, отделение респираторных заболеваний
Концепция
Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) — это хроническое воспалительное интерстициальное заболевание легких неизвестного происхождения, характеризующееся генерализованной интерстициальной пневмонией (ГИП), которая характеризуется диффузным альвеолитом, дезорганизацией альвеолярных единиц и легочным фиброзом. UIP отличается от других типов идиопатической интерстициальной пневмонии (IIP), таких как идиопатическая десквамативная интерстициальная пневмония/респираторный бронхит с интерстициальной болезнью легких (DIP/RBILD), идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) и острая интерстициальная пневмония (AIP). Ван Хайфэн, отделение легочных заболеваний, Первый филиал больницы Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины
Диагностические моменты
I. Клиническая картина
1. начало заболевания обычно приходится на возраст старше среднего, соотношение мужчин и женщин ≈ 2:1, редко встречается у детей.
2. начало заболевания коварное, в основном проявляется сухим кашлем и прогрессирующей одышкой, которая становится очевидной после активности.
Заболевание редко сопровождается поражением внелегочных органов, но могут возникать системные симптомы, такие как усталость, боль в суставах и потеря веса.
4. Примерно у 50% пациентов наблюдаются пестообразные пальцы рук (ног), а в нижней части обоих легких у большинства пациентов выслушиваются липучие звуки.
Цианоз, легочная гипертензия, легочный порок сердца и недостаточность правого сердца могут иногда возникать на поздних стадиях.
Рентгеновская пленка грудной клетки (высокое кВ)
1. часто показывает сетчатый или сетчато-узелковый рисунок с уменьшенным объемом легких. По мере прогрессирования заболевания могут появляться множественные кистозные трансиллюминации (сотовидное легкое), в основном 3-15 мм в диаметре. 2.
Поражения обычно двусторонние и диффузные, относительно симметричные, но одностороннее распространение встречается редко. Чаще всего поражения обнаруживаются в базальных, периферических или субплевральных областях. 3.
У некоторых пациентов с симптомами может не быть никаких аномальных изменений на рентгенограмме грудной клетки.
КТ высокого разрешения (HRCT)
1. HRCT полезна для оценки аномальных изменений в периферических отделах легких, диафрагме, средостении и вокруг бронхо-сосудистого пучка, и является ценной в диагностике IPF. 2.
2. Можно увидеть сублобулярные микроструктурные изменения, такие как линейные, ретикулярные и стекловидные тени. 3.
Поражения чаще всего наблюдаются на периферии нижних и средних легочных полей и часто выглядят как ретикулярные и фовеальные легкие, а также серповидные тени, субплевральные линейные тени и редко стеклянные тени. У большинства пациентов присутствует сочетание этих изображений. В зонах выраженного фиброза часто наблюдается тракционная дилатация бронхов и мелких бронхов и/или субплевральные целлюлитоподобные изменения.
Легочные функциональные тесты
Типичным изменением легочной функции является рестриктивная вентиляционная дисфункция, о чем свидетельствует снижение общего объема легких (ООЛ), функционального остаточного объема (ФОО) и остаточного объема (ОО). Экспираторный объем в секунду (FEV1/ FVC) в норме или увеличен. 2.
2. сниженная диффузия угарного газа (DLCO) на одном вдохе, т.е. DLCO может быть снижена при наличии нормальной вентиляции и объема легких. 3.
3. дисбаланс вентиляции/кровотока, снижение PaO2 и PaCO2 и повышение альвеолярно-артериального парциального давления кислорода [P(A — a) O2].
V. Тест бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ Ф)
Значение теста BAL F заключается в сужении диагноза диффузного интерстициального заболевания легких (ILD), т.е. в исключении других заболеваний легких (например, опухолей, инфекций, эозинофильной пневмонии, экзогенного аллергического альвеолита, узелкового заболевания и отложения альвеолярного белка). Однако он имеет ограниченную ценность для диагностики IPF. 2.
Количество нейтрофилов (PMN) в БАЛ F увеличено у пациентов с IPF, составляя более 5% от общего числа клеток, а у некоторых пациентов с прогрессирующим заболеванием также наблюдается увеличение количества эозинофилов.
Анализы крови
1. анализы крови при IPF не являются специфичными. 2.
2. Может наблюдаться повышенная скорость оседания эритроцитов и повышенный уровень гаммаглобулина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
3. Положительные или повышенные титры некоторых антител, таких как антинуклеарные антитела (ANA) и ревматоидный фактор (РФ), могут быть слабо положительными.
Гистопатологические изменения
Гистопатология при открытой/торакоскопической биопсии легких показывает изменения UIP. 2.
Поражения распределены неравномерно, с преобладанием в нижних отделах легких, распространен фиброз вокруг субплевральных и периферических лобулярных перегородок. 3.
Поражения неравномерны по фазе, при этом обширный фиброз и сотовая легочная ткань часто смешиваются с более ранними поражениями, такими как воспалительные клеточные инфильтраты и утолщение альвеолярной перегородки или нормальная легочная ткань.
Участки легочного фиброза в основном состоят из плотной коллагеновой ткани и пролиферирующих фибробластов. Очаговая пролиферация фибробластов составляет так называемые «очаги фибробластов». Клеточное легкое частично состоит из кистозно-фиброзных воздушных пространств, часто выстланных тонким бронхиальным эпителием. Кроме того, в фиброзных и сотовых участках легкого наблюдается пролиферация гладкомышечных клеток.
5. Исключаются другие известные причины МЛД и другие типы МПИ.
Диагностические критерии
Критерии диагностики ИПФ можно разделить на те, что с хирургической (открытой/торакоскопической) биопсией легких и без нее.
I. С хирургической биопсией легкого
1. гистопатология легкого, показывающая признаки ПИФ. 2.
2. фиброз легких вследствие других известных причин интерстициального заболевания легких, таких как лекарства, факторы окружающей среды, ревматические заболевания и т.д.
3. аномальная функция легких, о чем свидетельствует рестриктивная вентиляционная дисфункция и/или нарушение газообмена.
4. типичные аномалии видны на рентгенограммах грудной клетки и HRCT.
Отсутствие хирургической биопсии легкого (клинический диагноз)
В принципе, отсутствие биопсии легкого не подтверждает диагноз IPF, но если пациент иммунокомпетентен, и все следующие первичные и по крайней мере 3/4 вторичных диагностических критериев выполнены, клинический диагноз IPF может быть поставлен.
1. первичные диагностические критерии: (i) кроме известных причин МЛД, таких как токсическое действие некоторых лекарств, история профессионального воздействия и ревматические заболевания; (ii) нарушение функции легких, включая рестриктивную вентиляцию (сниженный VC при нормальном или повышенном FEV1/FVC) и/или нарушение газообмена [P(A — a) в покое/при физической нагрузке Современная практическая медицина Том 15, № 2, февраль 2003 г.]. 129 ・・© 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. Все права защищены. Диагноз других заболеваний не подтверждается исследованием БАЛ F.
Вторичные диагностические критерии: (1) возраст >50 лет; (2) коварное начало или прогрессирующая одышка без явной причины; (3) продолжительность заболевания ≥3 месяцев; (4) инспираторные липучие звуки при аускультации обоих легких.
Дифференциальный диагноз
IPF отличают от других типов МЛД, а также от других типов МПИ, на долю которых приходится более 60% всех МПИ, за которыми следуют НСИП, в то время как DIP/RBILD и AlP встречаются относительно редко. Отличие от других типов МИМ имеет решающее значение.
Важно отличать их от других типов МИМ, поскольку их лечение и прогноз сильно отличаются.
I. DIP/RBILD
1. DIP: преобладает у мужчин, большинство из которых курят. Начало заболевания коварное, с сухим кашлем и прогрессирующей одышкой. У половины пациентов пальцы рук (ног) имеют пестикообразную форму. Легочная функция рестриктивная со сниженной диффузией, но не такая выраженная, как при IPF/UIP. При визуализации отмечаются стекловидные изменения в обоих легких на ранних стадиях и линейные, сетчатые и узловатые интерстициальные изображения на более поздних стадиях. В отличие от UIP, при DIP обычно не наблюдается фовеальных изменений. RBILD: Клиническая картина такая же, как и при DIP. При визуализации на HRCT у 2/3 пациентов отмечается ретикулярная нодулярность, но стекловидная жидкость не видна. 2.
2. DIP характеризуется равномерным распределением альвеолярных макрофагов (AM) в альвеолярном пространстве и рассеянными многоядерными гигантскими клетками. Это сопровождается легким или умеренным утолщением альвеолярной перегородки с небольшим количеством воспалительной клеточной инфильтрации, без значительного фиброза или фибробластических очагов. При малом увеличении поражения были равномерно распределены и временно согласованы, в отличие от разнообразного распределения UIP. Когда накопление AM происходит преимущественно в перибронхиальном просвете, а дистальный просвет не вовлекается, патология называется RBILD.
Большинство глюкокортикоидов хорошо реагируют на лечение.
АИП
АИП имеет неизвестное происхождение и быстрое начало, с клиническими проявлениями в виде кашля, сильной одышки, за которыми быстро следует остановка дыхания. В большинстве случаев заболеванию предшествуют «гриппоподобные» симптомы, и более чем у половины пациентов наблюдается лихорадка. При визуализации легких выявляются диффузные двусторонние ретикулярные, мелкоузловые и стекловидные тени. Они могут сливаться в пятна или даже сплошные тени с быстрым прогрессированием.
Патология показывает диффузное альвеолярное повреждение (DAD) в механизированной фазе.
Прогноз при АИП плохой, с очень высоким уровнем смертности и коротким периодом выживания, смерть наступает в течение одного-двух месяцев.
НСИП
Основными клиническими проявлениями являются кашель, одышка и, в некоторых случаях, лихорадка. 2.
Основными клиническими проявлениями являются кашель, одышка и, в некоторых случаях, лихорадка. 2.
Патологические изменения заключаются в выраженном утолщении альвеолярной стенки с различной степенью воспаления и фиброза, которые постоянны во времени, но не обладают специфичностью UIP, DIP или AIP. Альвеолярная структура слегка нарушена, а хронический воспалительный клеточный инфильтрат, состоящий из смеси лимфоцитов и плазматических клеток в альвеолярной перегородке, характерен для НСИП.
Заболевание хорошо реагирует на глюкокортикоиды и имеет хороший прогноз.
Фармакологическое лечение IPF
I. Рекомендуемые препараты и дозы
На сегодняшний день не существует удовлетворительного лечения легочного фиброза. Наиболее часто используемые препараты включают глюкокортикоиды, иммуносупрессивные/цитотоксические препараты и антифибротические средства. Эти препараты могут использоваться по отдельности или в комбинации, а доза и продолжительность лечения должны подбираться индивидуально для каждого пациента. Рекомендуемая схема лечения — глюкокортикоиды в сочетании с циклофосфамидом или азатиоприном, как показано ниже (для справки).
1. глюкокортикоиды: преднизон или другие эквивалентные дозы глюкокортикоидов в дозе 0,5 мг/кг/день (идеальная масса тела, далее) перорально в течение 4 недель, затем 0,25 мг/кг/день перорально в течение 8 недель, затем снижают до 0,125 мг/кг/день или 0,25 мг/кг перорально каждый второй день.
Циклофосфамид: 2 мг/кг/день. Начальная доза может составлять 25-50 мг/день перорально, увеличиваясь на 25 мг каждые 7-14 дней до максимальной дозы 150 мг/день.
Азатиоприн: назначается в дозе 2-3мг/кг/день. Начальная доза должна составлять 25-50 мг/день, затем увеличивается на 25 мг перорально каждые 7-14 дней до максимальной дозы 150 мг/день.
Продолжительность лечения и определение эффективности
1. Продолжительность лечения: ① Обычно наблюдают за эффективностью после 3 месяцев лечения и продолжают лечение не менее 6 месяцев, если пациент переносит его хорошо, без осложнений и побочных эффектов.
Если пациент лечился более 6 месяцев, при ухудшении состояния следует прекратить лечение, изменить его или сочетать с другими препаратами; если состояние стабильное или улучшается, следует придерживаться первоначального лечения. Обычно рекомендуется комбинация препаратов. Если состояние пациента ухудшилось после 12 месяцев лечения, лечение следует прекратить, изменить или сочетать с другими препаратами; если состояние стабильное или улучшается, следует придерживаться первоначального лечения. Пациенты, получавшие лечение более 18 месяцев, должны продолжать лечение в индивидуальном порядке.
(1) Хороший ответ или улучшение: (1) Уменьшение симптомов и увеличение подвижности. (2) Уменьшение количества аномальных изображений на рентгенограмме грудной клетки или HRCT. (3) Легочная функция TLC, VC, DLCO и PaO2 остаются стабильными в течение длительного периода времени. Следующие данные являются справочными: ≥ 10% увеличение TLC или VC, или по крайней мере ≥ 200 мл; ≥ 15% увеличение DLCO или по крайней мере 3 мл мин-1 мм рт.ст. 1; > 4% увеличение SaO2; ≥ 4 мм рт.ст. увеличение PaO2 при проведении теста сердечно-легочной тренировки (2 или более из этих показателей считаются улучшением легочной физиологии). (2) Плохой ответ или неудача лечения; ① ухудшение симптомов, особенно одышки и кашля. (ii) Увеличение числа аномальных изображений на рентгенограмме грудной клетки или HRCT, особенно если есть признаки целлюлита или легочной гипертензии. (iii) Ухудшение функции легких. Необходимы следующие данные: снижение TLC или VC на ≥10 % или ≥200 мл; снижение DLCO на ≥15 % или не менее чем на ≥3 мл мин-1 мм рт. ст.-1; снижение SaO2 на ≥4 % или P(A — a) при проведении теста с физической нагрузкой.
Увеличение P(A — a) O2 на ≥ 4 мм рт. ст. (2 или более из этих показателей считаются ухудшением функции легких).
3. препараты, эффективность которых еще не определена и находится в стадии исследования
NAC рекомендует высокие дозы (1,8 г/день) перорально.
2. Антагонисты цитокинов, такие как гамма-интерферон, толипиридон, простагландин Е2 и трансформирующий фактор роста, оказывают ингибирующее действие на синтез коллагена. 3.
Эритромицин обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, а его терапевтическое действие на легочный фиброз достигается путем ингибирования функции PMN. Для длительного перорального приема рекомендуется небольшая доза (0,25 г/сут).
Колхицин ингибирует синтез коллагена и регулирует внеклеточный матрикс, тем самым оказывая антифибротическое действие. Пероральная доза 0,6 мг/сут хорошо переносится. Однако некоторые исследования показали, что колхицин не улучшает прогноз легочного фиброза.