После праздников нагрузка на отделение значительно возросла, и в настоящее время палаты полностью загружены, при этом в дополнение к пациентам, ожидающим назначения на койку, в «службу аэропорта» в других отделениях поступает все больше пациентов. Больше всего после послепраздничных недель меня поразило заметное увеличение числа пациентов с обструктивной желтухой, большинство из которых были пожилыми, и в какой-то момент в отделении было «зрелище», когда более половины пациентов были старше 80 лет. В связи с заметным увеличением в последнее время числа пациентов с обструктивной желтухой, я хотел бы сделать несколько комментариев по поводу «обструктивной желтухи». 1, пациенты с обструктивной желтухой относятся к случаям, когда желтуха является основным проявлением, иногда в сочетании с лихорадкой, рвотой, болью в животе и другими симптомами, основные пациенты включают злокачественные опухоли желчных протоков, злокачественные опухоли головки поджелудочной железы, злокачественные опухоли дуоденального сосочка или злокачественные неопластические заболевания, вторичные по отношению к желчным протокам или окружающим лимфатическим узлам тканей, вызывающих симптомы давления, и, конечно, небольшое количество доброкачественных стриктур или камней, приводящих к обструктивной желтухе. Злокачественное неопластическое заболевание является наиболее распространенным из них. 2. в последние годы частота встречаемости обструктивной желтухи значительно возросла и постепенно развивается в старшей возрастной группе. Средний возраст стационарных больных увеличивается из года в год, и почти половина случаев обструктивной желтухи, поступивших с 2013 года, были в возрасте старше 80 лет, в основном в сочетании с основными заболеваниями нескольких системных органов, что крайне затрудняет лечение. Обструктивная желтуха может быть разделена на 2 типа обструкции: обструкция хилярного желчного протока (высокая обструкция) и обструкция общего желчного протока (в основном низкая обструкция) в зависимости от места обструкции желчного протока. При злокачественных неопластических заболеваниях операция по-прежнему является первым вариантом лечения, поскольку она позволяет удалить поражение и обеспечить выживаемость без опухоли, дополненную послеоперационной химио- и радиотерапией или даже излечением. Однако для пациентов с обструктивной желтухой объем радикальной операции велик, независимо от локализации обструкции, вызванной злокачественной опухолью. Кроме того, необходимо одновременно очистить большое количество лимфатических узлов, что делает операцию обширной и травматичной, с медленным восстановлением и большим количеством осложнений, и многие пациенты «проваливаются» перед операцией. Конечно, хирургическое лечение злокачественных опухолей в подвздошной области еще более сложное, с большими хирургическими трудностями и травмами. 5. большинство пациентов с обструктивной желтухой находятся в преклонном возрасте и часто сочетаются с различными основными заболеваниями, что значительно затрудняет хирургическое лечение, и многие клиницисты «боятся» хирургического лечения. В результате паллиативные варианты лечения все чаще становятся первым выбором для большинства пациентов. Наиболее классическим методом лечения является стентирование желчных протоков с помощью ЭРХПГ, но он также включает простой желчно-кишечный анастомоз и ПТХД (чрескожную чреспеченочную холедохотомию с дренированием). 7. Трансэндоскопическое дренирование холедоха стентами (ERBD) — это лечение, которое включает установку пластиковых или металлических стентов в желчные протоки с помощью эндоскопических направляющих проводов, в основном для улучшения оттока желчи, облегчения обструкции желчных протоков и уменьшения желтухи, тем самым продлевая жизнь и улучшая ее качество. Этот вариант лечения является «неинвазивным», минимально инвазивным, быстродействующим и высокоэффективным, и является благом для пациентов с обструктивной желтухой, которые не переносят хирургическое лечение. В целом, стентирование при низкой обструкции значительно эффективнее, чем при высокой обструкции. Это связано с анатомическим строением билиарной системы. Низкая обструкция — это обструкция ствола общего желчного протока, и установка стента может обеспечить хороший дренаж. Пациенты с низкой обструкцией значительно лучше поддаются лечению, чем пациенты с высокой обструкцией с точки зрения сложности эндоскопического лечения, частоты успеха, эффективности лечения по уменьшению желтизны, возникновения осложнений, качества выживания пациентов и пятилетней выживаемости. Процент успеха значительно ниже, чем при высокой обструкции, из-за плохого дренажного эффекта и сложности операции, и чреват различными осложнениями. Лечение высокой непроходимости желчных протоков, затрагивающей 2-ю ветвь желчного протока в печени, крайне неэффективно. Из-за ширины общего желчного протока трудно установить стент в каждую обтурированную ветвь желчного протока для ее дренирования, и часто удается освободить только часть печени, а для печени, которую невозможно дренировать, трудно восстановить функцию печени, и желтуха не может быть полностью устранена. Дополнительное наружное дренирование при ПТКД также часто не позволяет добиться адекватного дренирования. 10. пациенты с высокой обструкцией, помещенные в стенты, склонны к ретроградной инфекции, однажды внутрипеченочный рестриктивный холангит может привести к массивному росту бактерий и большей вероятности комбинированного абсцесса печени, а раннее попадание бактерий в кровь через синусоиды печени может легко вызвать бактериемию и сепсис, что приводит к синдрому системного воспалительного ответа, инфекционному шоку, и даже смерть из-за тяжелой инфекции не является редкостью. Острая воспалительная реакция в основном поражает почки на ранней стадии, вызывая острое нарушение функции почек или даже недостаточность, что может быть опасно для жизни. Высокоинтенсивное антиинфекционное лечение неэффективно в случаях плохого дренажа. 11. злокачественные опухоли, вызывающие обструктивную желтуху, значительно менее чувствительны и эффективны к химио- и радиотерапевтическому лечению, чем злокачественные опухоли других систем. 12. PTCD является эффективным дополнительным методом лечения обструктивных злокачественных опухолей высокой степени тяжести, когда ЭРБД не может достичь желаемого эффекта. 13. Злокачественные опухоли, происходящие из головки поджелудочной железы или дуоденального сосочка, на поздних стадиях все вторгаются или сдавливают желудочно-кишечный тракт, вызывая симптомы кишечной непроходимости, которые можно лечить путем установки кишечных стентов или наложения желудочно-кишечного анастомоза, но прогноз плохой. 14.В случаях, когда ЭРБД не удается, желчные стенты могут быть установлены через протоки ПТКД на пробной основе, и ПТКД может быть удален после успеха, чтобы достичь эффективного внутреннего дренажа. 15, ERBD — это план лечения по внутреннему дренажу, желчь может отводиться в кишечник, что меньше влияет на функцию пищеварения; PTCD — это план лечения по внешнему дренажу, желчь теряется, что больше влияет на функцию пищеварения, диета пациента плохая, в долгосрочной перспективе организм становится хуже и менее терпим к последовательному лечению.