Желудочно-кишечное кровотечение определяется как кровотечение из любой части пищевода, желудка, с тонкой кишкой и толстой кишкой, разделенных на верхний и нижний желудочно-кишечные тракты с флексорной связкой дуоденоеюнальной миграции в качестве пограничной точки. Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ как симптом часто встречается в клинической практике и может быть одним из проявлений системного заболевания нижнего отдела ЖКТ. Поэтому, помимо остановки кровотечения и восполнения объема крови, наиболее важно найти место нижнего желудочно-кишечного кровотечения и характер заболевания, чтобы лечить первопричину. Существует множество различных причин кровотечения, а клинические проявления зависят от объема кровотечения, его скорости и длительности пребывания в полости кишечника. Частыми причинами являются полипы, воспалительные заболевания кишечника, опухоли (доброкачественные или злокачественные), дивертикулы толстой кишки, сосудистые мальформации, внутренний геморрой и заболевания перианальной области. Между различными причинами существуют очень значительные различия в прогнозе. Важнее как можно скорее определить место и причину кровотечения. Установление причины и локализации кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта иногда затруднено и требует повторных исследований, особенно если кровотечение не остановилось (например, эндоскопия, ядерное сканирование, ангиография и т.д.) Лечение также должно быть этиологически обоснованным, чтобы полностью устранить первопричину проблемы. Ниже приводится мой глубочайший опыт лечения этого случая, которым я хотел бы поделиться с вами: Ду Сянъян, отделение общей хирургии, центральная больница Сипин
Пациент Е, 43-летний мужчина, поступил в больницу с рецидивирующим кровавым стулом в течение 20 дней, через год после операции по поводу холангиокарциномы порто-гепатиса. Год назад у него была диагностирована холангиокарцинома подвздошной кишки (тип 1), и ему был выполнен анастомоз отдельных желчных протоков с обеих сторон. Состояние пациента было стабильным, но 20 дней назад у него повторился дегтеобразный стул, а гастроскопия в местной больнице не выявила очагов кровотечения.
При поступлении артериальное давление было низким (80/50 мм рт. ст.), пульс нормальным, пациент был нездоров. В левой печени было выполнено дренирование ПТКД. Через неделю после последнего кровотечения, за 2 часа до и после, был еще один темно-красный кровавый стул объемом около 800 мл. Появлению крови предшествовали озноб, высокая температура (температура 41 градус), боли в животе и холодный пот. В протоке PTCD крови не было, что было расценено как билиарное кровотечение в месте анастомоза. Была проведена экстренная артериограмма брюшной полости, и ни в одной из артериальных ветвей не было обнаружено утечки контраста, за исключением дезорганизованного сосудистого образования в подвздошной области, которое не удалось эмболизировать для остановки кровотечения. После консервативного лечения с переливанием крови для остановки кровотечения количество кровавого стула постепенно уменьшилось, а цвет стула стал желтым. Через неделю после последнего кровотечения был еще один темно-красный геморрагический стул объемом около 1000 мл, по-прежнему с высокой лихорадкой (температура 40 градусов) и болью в животе с холодным потом. Последняя гастроскопическая патология предполагала наличие анизоцитарных клеток, что считалось метастатическим раком, и повышенных опухолевых маркеров, что также подтверждало метастатический рак.
Приняв во внимание вышеизложенную информацию, было решено искать место кровотечения. Наибольшее подозрение вызвала масса сосудов в подвздошной области, и было решено провести еще одну артериограмму и эмболизацию внутренней артерии печени, если место кровотечения не будет обнаружено. На самом деле, после ангиограммы не было видно утечки контраста, и внутренняя печеночная артерия была затем эмболизирована желатиновой губкой. В день операции крови в стуле больше не было, но во второй половине второго дня появился темно-красный кровяной стул объемом около 1000 мл, который был обсужден в отделении, а затем срочно проведено кесарево сечение. Было видно, что рецидивная масса располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, инфильтрирована нижней задней стенкой анастомоза, твердая и неподвижная, с остатками крови в выходном кишечном канале. По окончании операции пациент выздоровел без дальнейших признаков кровоизлияния.
Гастроскопия была ясной и отрицала, что это было верхнее желудочно-кишечное кровотечение. Далее следует кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которое исключается по одному пункту: колоноскопия не выявила точек кровотечения, что исключает кровотечение из колоректальных поражений, а 2 абдоминальные артериограммы также подтверждают вышеуказанное мнение. Существует также кровотечение из тонкой кишки, что очень, очень маловероятно; на данный момент недостаточно доказательств, чтобы исключить его; остается очень правдоподобное билиарное кровотечение (периодическое, озноб, высокая температура, боль в животе, холодный пот с кровью в стуле), которое вряд ли является внутрипеченочным билиарным кровотечением из-за отсутствия крови в протоке PTCD; наиболее вероятным доказательством является анастомотическое кровотечение: гастроскопическая патология, КТ, повышенные опухолевые маркеры. Наиболее вероятным признаком является анастомотическое кровотечение: гастроскопическая патология, КТ, повышенные опухолевые маркеры. Тогда виновником стало кровотечение из дезорганизованного сосудистого образования в подвздошной области, предположенное на тот момент ангиографией, и хотя утечки контраста не наблюдалось, все же лучшим решением было эмболизировать внутреннюю печеночную артерию для остановки кровотечения, что было малоинвазивным, менее инвазивным и более эффективным. Но почему кровотечение повторилось? Есть две причины: 1. печень имеет двухсистемное кровоснабжение, помимо печеночной артерии есть также кровоснабжение воротной вены, поэтому при кровотечении из воротной вены эмболизация печеночной артерии бесполезна. 2. желатиновая губка может быть реканализирована, теоретически она может быть реканализирована через 14 дней, но у этого пациента предоперационное УЗИ показало артериальный кровоток в печени, поэтому можно также считать, что эмболизация отсутствует, лучше использовать стальное кольцо в это время.