Renal имеет латинское происхождение и является более сложным и неясным, чем kidney, которое имеет среднеанглийское происхождение, поэтому последнее более приемлемо; травма лучше отражает патофизиологическую природу заболевания, чем отказ, и, кроме того, некоторые травмы не обязательно достигают стадии почечной недостаточности.
Такие лингвистические детали могут показаться мелочью по сравнению с клиническими проблемами, которые необходимо решить. Однако Farley SJ отмечает, что точная номенклатура — это первый шаг к точному определению.
Определение и диагностика
Единого стандарта не существует: их более 30;
Наиболее общепринятым из них является определение, использованное в исследовании PICARD: повышение креатинина на ≥0,5 мг/дл при исходном уровне креатинина крови <1,5 мг/дл представляет собой новое начало АКИ/АРФ; повышение креатинина на ≥1,0 мг/дл при исходном уровне креатинина крови >1,5 мг/дл, но <5,0 мг/дл представляет собой АКИ/АРФ на основе хронической болезни почек ( AKI/ARF при хронической болезни почек, A на C).
В 2002 году на втором заседании ADQI была предложена классификация АКИ/АРФ RIFLE, которая классифицирует АКИ/АРФ на три уровня: риск, травма и отказ, и два прогностических уровня: потеря функции почек, конечная стадия болезни почек (ESRD). Критерии RIFLE в настоящее время являются одними из наиболее часто используемых критериев для диагностики AKI/ARF. Конкретные критерии классификации приведены в таблице 1.
В 2004 году эксперты ASN, ISN и NFK, ADQI и Европейского общества медицины интенсивной терапии (ESICM) встретились в Иенце, Италия, чтобы сформировать Сеть по острой почечной травме (AKIN), а первое заседание AKIN состоялось в Амстердаме в сентябре 2005 года для пересмотра критериев диагностики и классификации AKI на основе RIFLE.
AKI определяется (диагностические критерии) как внезапное (в течение 48 часов) снижение функции почек, вызванное травмой, которая приводит к структурным или функциональным изменениям почек, о чем свидетельствует абсолютное увеличение креатинина крови на ≥0,3 мг/дл (≥26,4 мкмоль/л), или увеличение на ≥50% (до 1,5-кратного исходного значения), или выход мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение более 6 часов. AKI также классифицируется на стадии 1, 2 и 3, что соответствует рискам, травмам и неудачам по критериям RIFLE соответственно.
Основные различия между стадией AKI и RIFLE следующие
Оценки L и E были удалены, поскольку они не имеют отношения к тяжести AKI и носят прогностический характер;
Критерий GFR был исключен, поскольку оценить GFR в остром состоянии сложно и ненадежно, тогда как относительные изменения креатинина могут отражать изменения GFR;
Абсолютное увеличение Scr >26,4моль/л (0,3мг/дл) может быть использовано в качестве диагностического основания для AKI стадии 1.
Новые диагностические маркеры
Креатинин крови и объем мочи в настоящее время являются единственными надежными тестами, и эти два показателя в настоящее время являются основой для стадирования AKI. Однако креатинин крови не является чувствительным показателем, а физиология метаболизма и распределения креатинина крови показывает, что креатинин крови не только отражает GFR, но и находится под влиянием комбинации его распределения и экскреции. На мочеиспускание чаще всего влияют факторы, не связанные с почечной системой, такие как объемный статус и прием лекарств.
Существует множество исследований, посвященных ранним диагностическим маркерам AKI. Основными из них являются цистатин С, KIM-1, NGAL, IL-18, Cyr61 и т.д. Текущие фундаментальные исследования и несколько клинических исследований показывают, что эти маркеры могут обладать лучшей чувствительностью и дифференцировать причину AKI. Однако все эти маркеры пока находятся на стадии исследований и еще далеки от клинического применения, при этом креатинин крови и объем мочи остаются на сегодняшний день наиболее надежными диагностическими показателями.
Кроме того, существует недостаток международных исследований биомаркеров для AKI, вызванных острым гломерулярным заболеванием и острым интерстициальным нефритом (особенно лекарственно-индуцированным AIN).
Профилактика и лечение
Первичная профилактика: относится к клиническим мерам по снижению заболеваемости ОПП у пациентов с уже существующей или отсутствующей хронической болезнью почек (ХБП) и без признаков острого повреждения почек (ОПП).ADQI провел свое четвертое заседание в Виченце, Италия, в 2004 году и, после обсуждения на заседании, дал следующие клинические рекомендации и руководства.
(1) По возможности избегайте применения нефротоксичных препаратов;
(2) Ранняя и агрессивная замена жидкости может уменьшить нефротоксичность миоглобинурии и предотвратить АРФ/АКИ (оценка D); контролируемые исследования не продемонстрировали эффективность маннитола в сравнении с ощелачиванием мочи;
(3) При необходимости введения контрастного вещества у пациентов с высоким риском (сахарный диабет с почечной недостаточностью) следует использовать неионные изотонические контрастные вещества, а внутривенные изотонические жидкости снижают частоту развития контрастной нефропатии (КИН) (класс I, B); изотонический раствор бикарбоната натрия превосходит изотонический физраствор (класс II, C), но пероральный прием менее эффективен (класс C);
(4) Коллоидные растворы не превосходят кристаллоидные растворы для профилактики ОРЗ/АКИ у тяжелобольных пациентов (класс А);
(5) Своевременная и эффективная реанимация в отделении интенсивной терапии может снизить частоту возникновения ARF/AKI.
Вторичная профилактика: речь идет о предотвращении дополнительного вторичного повреждения в условиях уже существующего первичного повреждения почек. Трудно провести различие между первичным и вторичным повреждением, когда первичное повреждение прогрессирует, и целью профилактики является предотвращение повторного удара первичного повреждения и изменение естественного исхода первичного повреждения, что в клинической практике мы обычно называем лечением. Ниже приведены клинические рекомендации и руководства ADQI.
(1) Необходимо избегать гипотонии (САП > 80 мм рт. ст.), поддерживать сердечный выброс, среднее артериальное давление и внутрисосудистый объем для поддержания перфузии почек и облегчения восстановления функции почек, и предпочесть норэпинефрин, когда вазопрессоры необходимы для обратного развития системной вазодилатации (например, при септическом шоке);
(2) Препараты, избирательно изменяющие почечный кровоток, которые, как было показано, не изменяют естественные последствия АРП, включают допамин, ANP, BNP и др.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) является основным методом лечения тяжелой АКИ и в значительной степени основана на ЗПТ при установленной конечной стадии болезни почек (ESRD), но пациенты с АКИ более гемодинамически нестабильны, более катаболичны, требуют более интенсивной диетотерапии и потребления жидкости, и все это требует иной парадигмы лечения. Они требуют различных методов лечения.
Более того, AKI — это не только краткосрочная смертность, но и максимальное сохранение функции почек, и то, как проводится RRT, напрямую влияет на прогноз пациента. Выбор времени проведения диализа, дозы диализа и способа диализа остается в центре внимания современных клинических исследований в области AKI.