I. Что такое адекватный диализ? Под адекватным диализом понимается клиническое требование, согласно которому пациент при определенном количестве потребляемого белка стремится удалить уремические токсины, применяя кратчайшее время и наиболее эффективный метод, чтобы уремические токсины в крови удалялись в нужном количестве и поддерживались на определенном уровне в междиализный период. Сухой вес может быть достигнут путем ультрафильтрационного обезвоживания. Диализ у пациента проходит гладко, без сердечно-сосудистых осложнений и водного, электролитного и кислотно-основного дисбаланса. После диализа пациент чувствует себя комфортно и удовлетворенно, что позволяет ему сохранить хорошее качество жизни и трудоспособность и стать «диализатором», а не «диализным пациентом». Как правильно проводить диализное лечение? Какой вид диализа лучше всего выбрать? Это самая большая забота пациента, так сказать, при диализе пациент может чувствовать себя наиболее комфортно и долгое время наслаждаться полноценной жизнью, что, можно сказать, является наилучшим результатом диализа, это и есть цель диализного лечения. Сколько часов в сеансе? Сколько раз в неделю наиболее эффективно лечение диализом? Как мы все знаем, наши почки работают безостановочно минута за минутой в течение всей жизни, независимо от дня и ночи, это нормальное состояние, поэтому и искусственная почка, если она не покидает организм в течение 24 часов, является наиболее подходящей. Однако в этом случае человек вообще не может работать, поэтому вопрос о том, сколько раз в неделю, по несколько часов, какой режим необходим человеку, у которого почки вообще не функционируют, не может быть обобщенным, а должен учитывать телосложение человека, количество и качество потребляемой пищи в целом, и здесь появляется термин «объем диализа», что такое «объем диализа»? Что такое «объем диализа»? Он равен скорости клиренса площади диализатора х время х количество раз. Минимальный объем диализа для человека составляет около 10 кв. м в час, и при недостижении этого объема очень трудно прожить долгое время. Некоторые сравнивают жизнь диализатора с переходом по мосту: если следить за тем, чтобы не упасть, можно пройти то же расстояние, что и обычные люди, но если мост слишком узкий, то шанс упасть очень велик; если идти по широкому и ровному мосту, то можно не только быть в безопасности, но и наслаждаться пейзажами по обе стороны моста, так какова же ширина моста? Это и есть «объем диализа». Большинство людей, проходя лечение диализом в течение определенного времени, улучшают состояние всего организма, а затем просят сократить время диализа и уменьшить количество сеансов диализа, что очень заманчиво для вас, но, пожалуйста, рассчитайте свой «объем диализа», и не приведет ли его уменьшение к тому, что мост станет слишком узким? Возникает вопрос, а можно ли добиться такого же «объема диализа», не будет ли диализ проводиться раз в неделю? Как мы уже говорили, почки в нормальном состоянии работают без остановки каждую минуту, чтобы поддерживать постоянное состояние организма, если же диализ проводить раз в неделю, то клетки организма будут подвергаться быстрым изменениям, которые не переносятся, а длительно, по 20 часов за раз, находиться на диализе очень сложно, так что, надо думать, это тоже неосуществимо. По европейским данным, у пациентов, находящихся на диализе менее 12 часов в неделю, смертность выше, чем у тех, кто находится на диализе более 12 часов. Потребность в диализе варьируется в зависимости от объема остаточной функции почек. Если объем мочи превышает 800 мл/сут, то это, как правило, свидетельствует о том, что остаточная функция почек >8 мл/мин, и диализ должен составлять не менее 10-12 часов в неделю; если объем мочи менее 800 мл/сут, то диализ должен составлять 12-15 часов в неделю, причем диализ 3 раза в неделю предпочтительнее, чем 2 раза в неделю. Обычный расход диализата установлен на уровне 500 мл/мин, но кровоток предпочтительнее 250-350 мл/мин, а повторное использование диализатора должно быть менее 5 раз. Если диализ проводится только один раз в неделю, то в оставшиеся 6 дней происходит сильное накопление метаболических отходов, что приводит к воспроизведению симптомов уремии и не позволяет добиться адекватного лечения. При полном отсутствии остаточной функции почек для достижения адекватности диализа необходим более длительный диализ или диализ с высоким кровотоком, который рекомендуется проводить 3 раза в неделю по 4-5 часов каждый раз. Молодые люди, не имеющие сердечно-сосудистых поражений, могут сократить время диализа за счет использования диализаторов с высоким потоком и увеличения кровотока. Однако пожилые люди имеют свои уникальные особенности, им не подходит использование высокопоточного диализатора, кровоток не должен быть выше 150-200 мл/мин, поэтому его можно проводить только 3 раза в неделю, едва сокращая время диализа, задержка метаболических отходов, диализ недостаточен, поэтому возникают различные дискомфорты, низкая сопротивляемость организма, качество жизни снижается, а вероятность инфекции, смерти неизбежно возрастает. Поэтому для достижения адекватности диализа следует подчиняться предписаниям врача и не следует слепо сокращать количество диализов. Как оценить адекватность диализа? В настоящее время не существует удовлетворительного объективного показателя адекватности диализа. В последние годы в соответствии с кинетической моделью мочевины предложены показатели адекватности диализа: общий индекс клиренса мочевины (KT/V), среднее время мочевины (TACurea), скорость катаболизма белка (PCR) и скорость снижения мочевины (URR). В целом единых критериев адекватности диализа не существует, и оценка адекватности диализа является непрерывным процессом. Ведь ряд симптомов и признаков сопутствующих заболеваний может проявляться как у пациентов с адекватным, так и неадекватным диализом, только у последних они проявляются раньше и чаще. Как диализные пациенты могут жить долгое время? 1.Адекватный диализ является ключом к долгосрочному выживанию, и программа диализа должна быть сформулирована разумно. 2.Рациональное применение антигипертензивных препаратов. Диализник, страдающий гипертонией, не может иметь хорошее качество жизни, не говоря уже о долгосрочном выживании. 3.Очень важно правильное питание. Потребление белка должно составлять 1,2~1,5 г/кг в сутки, а калорийность должна быть достаточной (40 ккал/кг/сутки). 4, Строгий контроль за количеством воды. При олигурии или анурии необходимо ограничить количество потребляемой воды, а прирост массы тела между диализами должен составлять менее 4%. 5. Соответствующий прием водорастворимых витаминов, таких как витамин В, фолиевая кислота, витамин Е и т.д. 6.Адекватно увеличивать активность в пределах возможностей, стремиться вернуться к работе, активно участвовать в различных социальных мероприятиях. 7.Профилактика и борьба с такими осложнениями, как анемия, почечная недостаточность, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания и инфекции, которые влияют на качество жизни.