Рубцовая ткань — это естественный продукт процесса восстановления организма после травмы. Существует два типа восстановления травматических ран. Один тип — это поверхностная рана кожи, затрагивающая только кожу, инициированная эпителиальными клетками волосяных фолликулов и сальных желез и заживающая путем образования простого эпителия. Все ремонтные работы приводят к полному восстановлению структурной целостности и функции кожи. Другой тип повреждений находится глубоко в дерме и подкожной клетчатке и восстанавливается путем образования рубцов. Хотя для описания этого процесса мы используем термины «заживление» и «восстановление», это ни в коем случае не означает функционального восстановления ткани. Рубец — это всегда несовершенная замена ткани, которая была до травмы. С механической точки зрения, уменьшается сопротивление; с точки зрения питания, создается барьер для обмена кислородом и питательными веществами; и с функциональной точки зрения, деформации и дисфункции поврежденных тканей часто вызываются сокращением и растяжением. Келоид имеет схожие гистологические особенности с пролиферативным рубцом. Однако он имеет уникальные особенности роста, проявляющиеся в виде стойкого келоидного образования, которое выходит за края раны и обычно не рассасывается самостоятельно.
Классификация и клиническая картина Клинически келоиды можно разделить на следующие типы на основании их гистологической формы и морфологического различия.
(i) Поверхностный рубец Поверхностный рубец (поверхностный шрам) образуется в результате легкой ссадины кожи, или вследствие поверхностного ожога II степени, или после поверхностной кожной инфекции, обычно вовлекая поверхностный слой эпидермиса или дермы. Клинические проявления: шероховатая поверхность, иногда с пигментными изменениями. Область плоская, мягкая и иногда плохо отграничена от окружающей нормальной кожи. Обычно функциональные нарушения отсутствуют, и специального лечения не требуется.
(ii) Пролиферативный рубец При повреждении глубоких слоев дермы, таких как глубокие ожоги II степени, порезы, инфекции, донорские участки после иссечения средних и толстых кусков кожи и т.д., могут образовываться пролиферативные рубцы. Клинические проявления: рубец значительно выше окружающей нормальной кожи, локально утолщен и затвердел. На ранних стадиях поверхность рубца красная, покрасневшая или пурпурная из-за закупорки капилляров. В этот период основными симптомами являются зуд и боль, а поверхность может даже разрушаться в результате расчесывания. Через значительный промежуток времени уплотнение уменьшается, поверхность становится светлее по цвету, рубец постепенно становится мягче и ровнее, а зуд и боль уменьшаются или исчезают. В целом, у детей и молодых взрослых период пролиферации длиннее, а у пожилых людей старше 50 лет — короче; в местах с более богатым кровоснабжением, таких как лицо, период пролиферации длиннее, а в местах с более бедным кровоснабжением, таких как концы конечностей и передняя большеберцовая область, — короче. Хотя их толщина может превышать 2 см, они не плотно прилегают к более глубоким тканям и могут быть сдвинуты, и обычно существует четкая граница между ними и окружающей нормальной кожей. Пролиферативные рубцы менее сократимы, чем контрактурные. В результате гиперпластические рубцы в нефункциональных областях обычно не вызывают серьезных нарушений функции, в то время как большие гиперпластические рубцы в области суставов могут вызывать нарушения функции из-за их толстого, жесткого шинирующего эффекта, который препятствует движению сустава. Гиперпластические рубцы, расположенные на сгибательной поверхности сустава, на поздних стадиях могут значительно сужаться, что приводит к значительным нарушениям функций, таким как спайки челюсти и шеи.
(iii) Атрофический рубец Атрофический рубец, который охватывает всю кожу и подкожную жировую клетчатку, может возникнуть после лечения большого ожога третьей степени, иссечения подошвенного рубца или хронической язвы, заживления длительной хронической язвы, а также после травмы электрическим током участков с небольшим количеством подкожной клетчатки, таких как кожа головы или передняя поверхность голени. Клинические проявления: рубец твердый, плоский или слегка возвышается над поверхностью кожи и тесно прилегает к более глубоким тканям, таким как мышцы, сухожилия и нервы. Шрам имеет очень плохое местное кровообращение, светло-красный или белый цвет, очень тонкий эпидермис, который не выдерживает внешнего трения или нагрузки. Если язвы со временем заживают, существует риск злокачественной трансформации на поздней стадии, в большинстве случаев это сквамозная эпителиальная карцинома. Атрофические рубцы сильно сокращаются и могут тянуть за собой соседние ткани и органы, вызывая серьезные нарушения в их функционировании.
(iv) Келоид Возникновение келоидов значительно варьируется от одного человека к другому. Большинство келоидов обычно возникает через 1 год после местной травмы, включая хирургические процедуры, рваные раны, татуировки, ожоги, инъекции, укусы животных, прививки, акне и реакции на инородные тела, и многие пациенты могли забыть свою первичную историю болезни. Клиническая картина: Клиническая картина келоидных рубцов широко варьирует, обычно представляя собой стойкое растущее образование над окружающей нормальной кожей и за пределами первоначального места повреждения, твердое на ощупь, негибкое, локально зудящее или болезненное, с розовой или пурпурной поверхностью на ранних стадиях и бледно-белой на поздних стадиях, иногда с гиперпигментацией и четкой границей с окружающей нормальной кожей. Размеры поражений варьируются от 2-3 мм папул до пятен размером с ладонь. Морфология вариабельна: от относительно плоского, симметричного выступа с ровными краями до неровной массы с неправильными выступами, иногда растущей как крабовая лапка, проникающей в окружающие ткани (также известна как «опухоль крабовой лапки»). Поверхность представляет собой атрофический эпидермис, но эпидермис келоидов в мочке уха может быть близок к нормальной коже. Большинство случаев одиночные, но некоторые из них множественные. Келоид быстро развивается в течение нескольких недель или месяцев после травмы и может расти непрерывно и постоянно или оставаться стабильным в течение значительного периода времени. Воспалительный некроз может развиться внутри очага поражения из-за остатков фолликулярных желез или разжиженный некроз из-за центральной ишемии. Келоидные рубцы обычно не подвергаются контрактуре и не вызывают функциональных нарушений, за исключением нескольких областей суставов, которые вызывают легкое ограничение движений. Келоид обычно не дегенерирует сам по себе; иногда сообщалось, что поражение дегенерирует после менопаузы, независимо от его течения, расположения, этиологии или симптомов. Сообщалось о злокачественной трансформации келоидов, но частота их возникновения невелика.
(v) Другие В клинической практике существует несколько типов келоидных рубцов, включая линейные келоидные рубцы, паутинистые келоидные рубцы, вдавленные келоидные рубцы и мостовидные келоидные рубцы, в зависимости от морфологии рубца.
При нормальном заживлении ран существует баланс между анаболизмом и деградацией коллагена. Однако в гиперпластических келоидах и келоидах этот нормальный баланс нарушается, и синтез коллагена значительно превышает деградацию, что в конечном итоге приводит к большому накоплению коллагена. Хотя точная этиология этого изменения неизвестна, с ним связано множество факторов.
Факторы in vitro.
1. травмы и заболевания кожи: большинство келоидных рубцов обычно возникает в течение 1 года после местной травмы, включая хирургические процедуры, рваные раны, татуировки, ожоги, инъекции, укусы, прививки и другие неспецифические повреждения.
2. Напряжение: келоидные разрастания обычно возникают в зонах повышенного напряжения. Обычно клинически пациенты с келоидными рубцами наблюдаются в зонах высокого напряжения, а нормальные келоидные рубцы присутствуют в зонах без напряжения.
3. раса: келоидные рубцы встречаются во многих этнических группах. Чернокожие и темнокожие люди более склонны к образованию келоидов и гиперпластических келоидов, чем белые, в соотношении примерно 3,5:1-15:1.
4. Локальные келоиды могут возникать на любой части тела, но наиболее часто встречаются на верхней части спины, плечах, передней части груди, дельтовидной области верхней руки и реже на нижних конечностях, лице и шее. На толстокожих участках вероятность возникновения выше, чем на тонкокожих. Крайне редко встречается на веках, гениталиях, ладонях, подошвах, роговице и слизистых оболочках.
5. Возраст: Келоидная гиперплазия может возникнуть в любом возрасте, но обычно наблюдается у молодых людей, причем большинство случаев, о которых сообщается в литературе, приходится на возраст от 10 до 30 лет. У детей препубертатного возраста и пожилых людей келоидные рубцы развиваются редко.
6. семейная тенденция: келоид имеет семейную тенденцию.
Внутренние факторы
1. Эндокринные нарушения: образование келоидов связано с эндокринными изменениями. Отмечено, что подавляющее большинство келоидов возникает в подростковом возрасте. Во время беременности симптомы и размеры келоидов заметно увеличиваются, а после менопаузы келоиды постепенно стихают и уменьшаются.
2. Биохимические факторы: В своем исследовании синтеза коллагена Коэн обнаружил, что активность пролин-гидроксилазы в келоидной ткани была значительно выше, чем в гиперпластических келоидах, в 20 раз выше, чем в нормальной коже. Пролин гидроксилаза является ключевым ферментом в процессе синтеза коллагена, и ее активность тесно связана со скоростью синтеза коллагена.
3. Иммунологические изменения.
В последние годы была разработана новая концепция этиологии келоидов, которая, как считается, заключается в специфическом иммунном ответе, включающем иммуноглобулины. Обычно образованию келоида предшествует латентный период после травмы (иногда первичная травма не очевидна и остается незамеченной), а если она возникает во второй раз (например, в результате простого хирургического иссечения), то рецидив происходит быстро, и поражение часто становится больше, чем раньше. Эту особенность можно сравнить с дугой иммунного рефлекса; первоначальное воздействие приводит к фазе сенсибилизации, формированию памяти и полезных механизмов.
Лечение, направленное на предотвращение образования рубцов, является очень сложным и очень трудно добиться очень удовлетворительных результатов. Теоретически, после образования рубца даже самые деликатные хирургические методы могут привести лишь к частичному улучшению, но не к полному избавлению от него. Поэтому принятие мер по предотвращению образования рубцов в максимально возможной степени имеет не меньшее значение, чем лечение рубцов. Теоретически, любая травма оставляет шрам, если поврежден дермальный слой кожи, поэтому избегание травм кожи, особенно автомобильных аварий и ожогов, является ключом к предотвращению образования рубцов, особенно у детей, которые активны и незащищены от опасностей и могут легко обжечься или ошпариться, а их кожа настолько тонкая и нежная, что после травмы может образоваться большой, не поддающийся лечению шрам, причиняющий боль на всю жизнь им самим и их семьям.
Хирургическое лечение
1. иссечение и наложение швов: для небольших шрамов с хорошей рыхлостью окружающей кожи можно иссекать и накладывать швы сразу после иссечения. Избегайте ненужных хирургических травм. Лезвие должно быть перпендикулярно коже, движения должны быть осторожными, а инструменты — острыми, чтобы избежать ненужной хирургической травмы. Тщательно останавливайте кровотечение во время операции, устраняйте мертвое пространство, устраняйте напряжение в разрезе, добивайтесь ушивания разреза без напряжения и точного выравнивания краев раны; ушивание должно проводиться с выравниванием краев раны, не слишком туго, чтобы избежать некроза тканей вокруг шва.
2. Бескожная пересадка: Для лечения контрактурных рубцов в суставах, которые влияют на движение суставов или рост и развитие, можно использовать бескожную пересадку, но текстура и цвет пересаженной кожи не могут быть сравнимы с нормальной кожей, и кожу необходимо удалить с нормального участка, что оставит шрам такого же размера на месте удаления.
3. Пересадка лоскута: В случае атрофических келоидных рубцов, которые непосредственно прилегают к поверхности скелета, или когда базальное кровоснабжение крайне плохое и имплантаты не подходят, следует рассмотреть возможность применения трансплантата из опрокинутого лоскута. Трансплантация перевернутого лоскута включает локальную пересадку лоскута, пересадку удаленной кожной трубки, пересадку поперечного лоскута контралатеральной конечности и т.д.
4. Расширение кожи мягких тканей: расширители кожи мягких тканей обычно состоят из трех частей, включая расширяющий наан, инъекционный горшок и соединительный катетер. Он должен быть изготовлен из силиконовой резины. Это естественное явление, что мягкие ткани кожи могут расширяться, например, кожа живота женщины во время беременности будет постепенно расширяться по мере роста плода. На этом принципе основана дилатация мягких тканей кожи, которая осуществляется путем размещения расширителя мягких тканей под нормальной кожей и введения физраствора в расширительный мешок через инъекционный жбан, который оказывает давление на поверхностные мягкие ткани кожи, вызывая деление и пролиферацию тканей и клеток и расширение клеточных промежутков за счет действия расширительного механизма на локальную область, тем самым увеличивая площадь кожи и используя вновь увеличенную мягкую ткань для восстановления тканей и Метод реконструкции органов. Процедура обычно проводится в два этапа, на первом этапе экспандер закапывается под кожу или мышцу, а вода вводится в кувшин экспандера через регулярные промежутки времени, обычно два раза в неделю в течение месяца или двух, для постепенного расширения кожи и подкожной клетчатки на ее поверхности для получения дополнительной кожи и подкожной клетчатки. На втором этапе расширитель удаляется, а рубец восстанавливается с помощью дополнительной кожи и подкожной клетчатки. Поскольку цвет, текстура, структура и волосяной покров кожи, образующейся при расширении, соответствуют реципиентной области и меньше влияют на донорскую область, с момента своего появления этот метод приобрел широкую популярность и в настоящее время является предпочтительным методом лечения больших рубцов.
5. дермабразия: принцип заключается в сглаживании эпидермиса неровного рубца, а затем, в процессе заживления раны, отращивании нового эпидермиса для размывания рубца и улучшения его внешнего вида. Для достижения результатов может потребоваться несколько процедур.
Послеоперационное лечение.
1.Медицина: После снятия швов и отпадения струпьев можно использовать средства против шрамов, существует много видов, но вы должны выбрать мазь, выпущенную постоянным производителем. Местная мазь, нанесенная на шрамы, может достичь небольшого лечебного эффекта увлажнения и смягчения, прекращения зуда, уменьшения воспаления и покраснения, а также осветления пигментации, но она не может действительно удалить шрамы и не эффективна для старых шрамов. Силиконовые гелевые пластыри также могут использоваться для смягчения и сглаживания заживающей раны и уменьшения пигментации для эстетического эффекта. Его можно наносить 24 часа в сутки, смывать водой с моющим средством, сушить и наносить повторно. Однако только для свежезаживших ран рекомендуется постоянное применение в течение более шести месяцев.
2. компрессионная терапия: этот метод в настоящее время признан более эффективным способом предотвращения роста рубцов. Для предотвращения роста рубцов и лечения гиперпластических келоидов и келоидов используется эластичная ткань для оказания постоянного давления на область рубца, что известно как компрессионная терапия. Этот метод прост в исполнении, имеет мало побочных эффектов, а также может использоваться в качестве дополнения к медикаментозному, лучевому и другим видам лечения, что позволяет снизить дозу лучевой терапии или медикаментов и уменьшить частоту рецидивов. Этот метод подходит для больших участков гиперпластических рубцов или для пациентов, которым не подходит радиотерапия или местные препараты. Давление уже более 150 лет используется для лечения рубцов на коже. Принцип действия заключается в том, что давление сужает просвет кровеносных сосудов в рубце и уменьшает кровоток, вызывая недостаток питательных веществ в рубце и значительно препятствуя разрастанию рубцовой ткани.