Беременность по рубцу от кесарева сечения становится все более распространенной в последнее десятилетие. При отсутствии ранней диагностики и надлежащего лечения может возникнуть сильное кровотечение и разрыв матки, что приведет к удалению матки с целью спасения жизни пациентки и потере способности к деторождению, что наносит неисчислимый ущерб здоровью женщины. I. Определение и риск Беременность, при которой беременное яйцо оседает в рубце от кесарева сечения, называется келоидной беременностью при кесаревом сечении с разрезом матки и представляет собой крайне редкую и особую форму внематочной беременности. Если гестационный мешок растет в сторону полости матки, беременность может продолжаться, но такие осложнения, как разрыв матки и сильное кровотечение, часто возникают в средних и поздних сроках; если ворсины хориона глубоко имплантируются в рубец, кровотечение или даже разрыв матки происходят на ранних сроках беременности, что крайне опасно. Клинико-патологические типы ХСП (1) Раннее прекращение развития эмбриона (1) Локальное всасывание гестационного мешка: эндометрий в области рубца недоразвит вследствие кесарева сечения, и беременное яйцо подсаживается в рубец, а эмбрион прекращает свое развитие на ранних сроках из-за недостаточного питания. Если гестационный мешок мал, он может деградировать и рассасываться самостоятельно, не вызывая явных клинических симптомов, или только небольшое вагинальное кровотечение; (2) отслойка ворсин хориона гестационного мешка: (1) маточное кровотечение: если гестационный мешок велик и нелегко рассасывается, отслойка ворсин хориона может вызвать маточное кровотечение, поскольку мышечный слой в месте имплантации тонкий и рубцовый, мышечная стенка сокращается плохо, и закрыть разорванные кровеносные сосуды нелегко. Кровотечение струйное или непрерывное, иногда больше или меньше, или внезапное обильное кровотечение, или даже стремительное, как пружина, приводящее к падению артериального давления, шоку; ② кровотечение местного застоя: кровотечение и остановка развития гестационного мешка смешиваются с образованием массы, масса растет с увеличением кровотечения и в конечном итоге приводит к разрыву матки, внутрибрюшному кровотечению; ③ кровотечение в полость матки: кровотечение в полость матки для расширения полости матки может привести к накоплению крови в полости матки, легко ошибочно диагностировать как отрыв плода, трудно избежать выкидыша в полости матки, неполного аборта и пересадки и других аномалий. Кровотечение в цервикальный канал: кровотечение не вытекает вовремя, а скапливается в цервикальном канале, шейка матки увеличена, что может быть ошибочно диагностировано как цервикальная беременность, трудно избежать выкидыша и других аномалий. 2. Продолжение развития эмбриона (1) Ранний разрыв матки: беременное яйцо оседает и развивается глубоко в келоидной трещине, кистозная полость расширяется и прорывает тонкий миометрий или даже слой плазматической мембраны, что приводит к разрыву матки и внутрибрюшному кровотечению. 2. Если гестационный мешок растет в сторону перешейка и полости матки и продолжает развиваться, то рано или поздно возникают предлежание плаценты, имплантация плаценты и ряд сопутствующих осложнений в среднем и позднем периодах беременности и родов, таких как поздний выкидыш, преждевременные роды, разрыв матки, кровоизлияние в плаценту, не отделившуюся после родов или на поверхности отслойки. Клинические проявления рубцовой беременности при кесаревом сечении матки зависят от расположения оплодотворенной яйцеклетки, глубины имплантации, наличия или отсутствия кровотечения, длительности кровотечения и его объема. Симптомы (1) Нормальная реакция на ранних сроках беременности: не отличается от нормальной внутриматочной беременности; (2) Вагинальное кровотечение: на момент консультации у пациентки может не быть никаких аномальных кровотечений. (2) Вагинальное кровотечение: на момент консультации у пациентки может не быть никаких аномальных кровотечений. Если кровотечение есть, оно часто является основным симптомом консультации и может проявляться в следующих формах: (1) при естественных обстоятельствах: вагинальное кровотечение струйное или постоянное, с небольшим количеством крови или как менструация, или оно может внезапно усилиться, или оно может проявиться как внезапное большое кровотечение с большим количеством сгустков крови, падением артериального давления или даже шоком; (2) после операции аборта: при проведении операции характерно большое количество крови, струйное или даже неконтролируемое, и падение артериального давления или даже шок в течение короткого периода времени. После операции по прерыванию беременности: во время операции кровотечение обильное, фонтанирующее или даже неконтролируемое, с коротким периодом. После медикаментозного аборта: после операции кровотечение может быть непрерывным или внезапно усиливаться; ③ После медикаментозного аборта: после медикаментозного аборта часто не бывает явных тканевых выделений или только небольшое количество мембраноподобных тканевых выделений. После медикаментозного аборта: после использования медикаментов обычно нет явных тканевых выделений или имеется лишь небольшое количество мембраноподобных тканевых выделений. После медикаментозного аборта вагинальное кровотечение сохраняется или внезапно усиливается, а во время операции по очистке возникает кровотечение; (3) Сопутствующие симптомы: в большинстве случаев боль в животе незначительная или отсутствует. При сильном кровотечении в течение короткого периода времени могут появиться симптомы кровопотери и шока; 2. Признаки и симптомы В большинстве случаев особых признаков и симптомов нет, но при кровотечении или разрыве матки появляются соответствующие признаки и симптомы; 2. Продолжение развития эмбриона (1) Ранний разрыв матки: беременное яйцо оседает и развивается глубоко в рубцовой трещине, кистозная полость расширяется и прорывает тонкий миометрий или даже слой плазматической мембраны, что приводит к разрыву матки и внутрибрюшному кровотечению; 2. (2) Средние и поздние кровотечения: если гестационный мешок растет в сторону перешейка и полости матки и продолжает развиваться, то рано или поздно произойдет предлежание плаценты, имплантация плаценты и ряд сопутствующих осложнений на средних и поздних сроках беременности и родов, таких как поздний выкидыш, преждевременные роды, разрыв матки и кровотечение из не отделившейся плаценты или на поверхности отслойки после родов. （Ультразвуковое исследование является надежным и простым средством определения диагноза ХПН. Трансвагинальное УЗИ в большей степени позволяет наблюдать положение гестационного мешка по отношению к рубцу от кесарева сечения; трансабдоминальное УЗИ в большей степени позволяет понять взаимосвязь между гестационным мешком или образованием и мочевым пузырем, а также измерить толщину местного мышечного слоя; комбинированное УЗИ этих двух типов может дать более полное представление о состоянии. Характеристики ультразвукового исследования следующие: (1) в полости матки и цервикальном канале гестационный мешок отсутствует, линия эндометрия видна; (2) на передней стенке перешейка матки виден гестационный мешок или неоднородная масса; (3) непрерывность мышечного слоя в области рубца нарушена, мышечный слой истончен, промежуток между рубцом и мочевым пузырем сужен; (4) цветная допплеровская визуализация (ЦДВИ) показывает наличие крови вблизи мешка или неоднородной массы; (5) мочевой пузырь не находится вблизи рубца, кровь присутствует вокруг него. (4) Цветная допплеровская визуализация потока (ЦДКП) показывает наличие кровотока вокруг гестационного мешка или неоднородной массы, причем скорость потока увеличена; (5) Анализ крови на ХГЧ Значение ХГЧ в крови не отличается от такового при нормальной беременности или ниже нормы вследствие эмбрионального аборта. В клинических условиях измерение уровня ХГЧ в крови используется в основном для контроля терапевтического эффекта; 3. Другие исследования: трехмерное УЗИ, МРТ и лапароскопия обычно не используются в качестве рутинных исследований и применяются только в особых и сложных случаях, когда диагностика затруднена. （Дифференциальная диагностика 1. Перешеечная беременность К перешеечной беременности относятся все беременности, при которых яйцо закладывается в перешейке матки, включая боковую или заднюю стенку, и поэтому в анамнезе отсутствует кесарево сечение. Гестационный мешок растет в сторону полости матки, непрерывность мышечного слоя перешейка в основном не нарушена, морфология матки нормальная. 2. Цервикальная беременность: клинические проявления сходны с таковыми при ЦП, ее легко спутать, и для выявления беременности в основном используется ультрасонография. При шеечной беременности шейка матки равномерно увеличена, так что вся матка имеет форму тыквы с маленькой верхней частью и большой нижней, поражение ограничено шейкой матки, не выходя за пределы внутренней костной области, которая закрыта, а перешеек не увеличен. Шейка матки закрыта, перешеек не расширен, в цервикальном канале виден эхопризнак гестационного мешка с меньшим количеством зародышей и фетальных центров, а эмбрион часто прекращает свое развитие. При наличии кровотечения может наблюдаться неоднородное образование средней или низкой эхогенности. Выстилка полости матки прозрачная, без гестационного мешка. Миометрий перешейка матки непрерывный и структурно нормальный; 3. Трудный аборт при внутриматочной беременности Трудный аборт часто сопровождается вагинальным кровотечением с пароксизмальными болями в животе, которые постепенно усиливаются и редко сопровождаются сильным и обильным кровотечением. Ультразвуковая визуализация позволяет выявить мешок беременности, который обычно находится в полости матки, но может быть перемещен и в нижнюю часть полости матки или даже в цервикальный канал, однако он связан с тканями в полости матки. Полость матки может быть геморрагической, эндоцервикс обычно открыт, но перешеек не сильно расширен, а передняя стенка перешейка матки непрерывна с миометрием. После выхода гестационного мешка кровотечение значительно уменьшается, боли в животе исчезают, и матка вскоре возвращается к нормальной форме при контрольном УЗИ; 4. неполный аборт внутриматочной беременности: вагинальное кровотечение сопровождается тканевыми выделениями, в дальнейшем кровотечение продолжается, возможны небольшие боли в животе; при ультразвуковой визуализации неполного аборта видно, что матка меньше числа недель менопаузы, в полости матки имеются неровные эхосигналы, которые могут сопровождаться кистозными участками, перешеек не увеличен, мышечные слои переднего перешейка непрерывны; 5. ЦП с застоем кровотечения в матке. При наличии внутриматочного кровотечения ХПН можно спутать с hyperemesis gravidarum. Матка может быть выраженно увеличенной и мягкой у родильниц, с сотовидным или снежным неоднородным эхосигналом в полости матки при УЗИ, с гестационными мешковидными структурами у родильниц с частичной беременностью, без расширения и увеличения перешейка, со сплошным мышечным слоем в переднем перешейке стенки матки. В случаях ХСП с эмбриональной недостаточностью, маточным кровотечением и отсутствием видимого гестационного мешка диагноз хориокарциномы, инфильтрирующей миометрий, может быть поставлен ошибочно. Хориокарцинома склонна к отдаленному метастазированию, а уровень ХГЧ в крови обычно высокий и имеет тенденцию к повышению. При необходимости регулярное проведение УЗИ и измерение уровня ХГЧ в крови в сочетании с анамнезом и тканями, выписанными при осмотре, поможет в постановке диагноза. Принцип лечения заключается в удалении очага поражения и обеспечении безопасности пациента. В соответствии с возрастом, состоянием, ультразвуковым изображением, уровнем ХГЧ в крови и требованиями к фертильности пациентки составляется следующий план лечения. Перед началом лечения пациентки должны быть полностью проинформированы и подписать форму информированного согласия. 1. Предлежание применяется в основном к пациенткам, у которых общее состояние хорошее, бессимптомное, гестационный мешок растет в сторону полости матки, и пациентка очень хочет сохранить беременность. Однако из-за риска выкидыша, преждевременных родов, предлежания плаценты, имплантации плаценты, разрыва матки, гистерэктомии и т.д. он, как правило, не используется. Пациенткам следует рекомендовать прерывание беременности на ранних сроках. 2. Лечение метотрексатом (МТХ) подходит для всех типов ХПН при хорошем общем состоянии, и наиболее часто используемым препаратом является МТХ. (1) Системное введение: доза рассчитывается в зависимости от массы тела 1 мг/кг или в зависимости от площади поверхности тела, например 50 мг/м2 , и вводится внутримышечно в виде одной или нескольких инъекций. Повторять один раз в неделю, если падение ХГЧ составляет более 50%, прием препарата следует прекратить и наблюдать; (2) Местное применение: доза составляет 5-50 мг, которые вводятся в капсулу или массу иглой 16-20 калибра; (3) Меры предосторожности при лечении MTX Лечение MTX эффективно, но длительность лечения большая, и существует вероятность неудачи лечения. Во время лечения в любой момент может возникнуть сильное маточное кровотечение, поэтому лечение должно проводиться в стационарах, имеющих условия для дальнейшего лечения; во время медикаментозного лечения необходимо использовать вагинальное цветное допплеровское УЗИ для контроля изменений сигналов кровотока вокруг гестационного мешка или образования, а также регулярно измерять уровень ХГЧ в крови, чтобы понять эффект от лечения. При удовлетворительном эффекте лечения масса значительно уменьшится, а кровоток уменьшится или даже исчезнет. Неудовлетворительное снижение уровня ХГЧ в крови или сохранение сигналов о высокой скорости и низкой обструкции кровотока свидетельствует о том, что пациентка плохо реагирует на лечение, и следует увеличить частоту или дозу медикаментозного лечения или изменить метод лечения, а также обратить внимание на возможность кровотечения в любой момент; для пациенток с ХПН, получавших консервативное лечение MTX, после снижения уровня ХГЧ в крови до 50 МЕ/л или нормы можно очистить матку под контролем B-ультразвука, чтобы сократить время лечения и снизить риск кровотечения; MTX обладает эффектом тератогенности. MTX обладает эффектом тератогенности и должен быть прекращен за несколько месяцев до беременности. Локальная пункция: подходит для тех, кто одновременно сочетается с внутриматочной беременностью и просит продолжить беременность. Используя пункционную иглу №16-18 для прокола гестационного мешка, можно просто отсосать жидкость из мешка, без применения других лекарств; или непосредственно проколоть сердцебиение плода, можно также ввести соответствующее количество хлористого калия, чтобы способствовать прекращению развития эмбриона. (1) Отсасывание или кюретаж под отрицательным давлением: отсасывание или кюретаж при ХСП часто приводит к сильному и неконтролируемому маточному кровотечению, поэтому после выявления ХСП отсасывание или кюретаж не должны проводиться легко. Кюретаж может быть выполнен под контролем УЗИ в случаях с неглубокой ворсинчатой имплантацией, небольшими гестационными мешками, растущими в полость матки, или после удовлетворительного лечения MTX. Необходимо иметь план предоперационной первой помощи: заготовка крови, марлевая тампонада, введение в матку мочеточника Фолея (18F) с местной компрессией (введение 30-90 мл физраствора, сохраняется в течение 12-24 ч), поворот шейки матки щипцами (3, 6, 9, 12 точек) на 90°, эмболизация маточной артерии и т.д. для максимального сохранения матки; (2) лапароскопический или открытый частичный разрез матки для извлечения капсулы и наложения швов: удаление мешка беременности под прямым зрением и непосредственное наложение швов на беременность. Под прямым зрением удаляется мешок беременности, а рана либо непосредственно зашивается, либо первоначальный рубец удаляется и зашивается заново. При этой процедуре существует риск кровотечения, поэтому она должна применяться выборочно. У пациенток с большим локализованным образованием и богатой сосудистой сетью эта процедура может быть выполнена после эмболизации маточной артерии; (3) эмболизация маточной артерии: введение эмболического агента в маточную артерию через канюлю бедренной артерии быстро и эффективно останавливает кровотечение. Частицы желатиновой губки — наиболее часто используемый рассасывающийся эмболический агент. Эмболизация маточных артерий может сочетаться с применением MTX, т.е. до или после процедуры вводится соответствующее количество MTX для усиления терапевтического эффекта. Через 24 часа после эмболизации маточных артерий под контролем УЗИ проводится процедура кюретажа для удаления как можно большего количества плодного пузыря и ускорения рассасывания очага поражения. В это время операция безопасна, кровотечение незначительно, а риск перфорации матки может быть снижен под контролем УЗИ; (4) перевязка внутренней подвздошной артерии или перевязка верхней и нижней ветвей маточной артерии: перевязка внутренней подвздошной артерии эффективна, но перевязка ветвей маточной артерии не всегда удовлетворительна; (5) субтотальная гистерэктомия или тотальная гистерэктомия: этот метод используется только в экстренных случаях, когда кровотечение длится недолго и необходимо спасти жизнь пациента, а условия ограничены и нет другого способа. (6) Последующее наблюдение После выписки из стационара пациентки должны регулярно наблюдаться с помощью УЗИ и исследования сыворотки крови на ХГЧ до тех пор, пока ХГЧ не станет нормальным; 2. женщины с репродуктивными потребностями должны быть проинформированы о риске ХПН, позднего разрыва матки и имплантации плаценты в случае второй беременности; 3. женщины без репродуктивных потребностей должны немедленно принять соответствующие меры контрацепции. Руководство по диагностике и лечению келоидной беременности при кесаревом сечении с разрезом матки (Китайская медицинская ассоциация, отделение планирования семьи) Случай келоидной беременности с разрезом был в 1 мм от плазматического слоя пузыря, почти без мышечного слоя, размер гестационного мешка — 10 см, длина зародыша — 26 мм, лечение проводилось аметоптерином. Полость матки была пустой, нижний сегмент матки значительно увеличен, по задней стенке миометрий 4 мм, локальный кровоток обильный.