Тригеминальная невралгия — это состояние, характеризующееся повторяющимися приступами сильной боли в области распространения тройничного нерва, причина которой неизвестна и может быть вторичной по отношению к другим заболеваниям. Это распространенное болезненное расстройство, которое серьезно влияет на качество жизни пациентов. Это заболевание легко диагностировать, но трудно лечить. Пациенты с сильной болью могут лечиться пероральными препаратами, а пациенты с сильной болью, которые не поддаются медикаментозному лечению, могут выбрать химическую деструкцию менингеального ганглия, радиочастотную термокоагуляцию и компрессию микробаллона. Из них радиочастотная термокоагуляция полулунного ганглия является менее инвазивной и более эффективной. Однако из-за глубокого расположения foramen ovale, большого анатомического разнообразия и большого количества важных окружающих структур, традиционный метод слепой чрескожной пункции трудно точно установить, что приводит к многочисленным осложнениям и плохим результатам лечения, что затрудняет популяризацию этой малоинвазивной методики. КТ-направление может повысить точность пункции, увеличить эффективность и избежать осложнений.
I. Исторический обзор
В 1968 году Летчер и Голдберг продемонстрировали воздействие радиочастотного тока и термической коагуляции на небольшие нервные волокна Aδ и C, а затем провели эксперименты на альфа- и бета-нервных волокнах. Эти исследования сформировали нейрофизиологическую основу для лечения радиочастотной электротравмой, и в начале 1970-х годов началось использование радиочастотного тока для чрескожной селективной термокоагуляции полулунного ганглия при лечении невралгии тройничного нерва с удовлетворительными результатами. Поскольку тонкие немиелинизированные волокна, проводящие ноцицепцию, деградируют при 70°C-75°C, толстые миелинизированные волокна, проводящие осязание, способны переносить более высокие температуры. Это позволяет использовать разницу в температурной толерантности различных нервных волокон для избирательного разрушения тонких волокон, проводящих лицевую ноцицепцию в полулунном ганглии, сохраняя при этом грубые волокна, проводящие осязание, которые более устойчивы к нагреванию.
В последние годы развитие медицины визуализации, радиочастотной технологии и компьютерных технологий создало условия для минимально инвазивного лечения невралгии тройничного нерва под руководством визуализирующих вмешательств, а радиочастотная термокоагуляционная деструкция стала важным методом лечения невралгии тройничного нерва. Радиочастотная термокоагуляция с КТ-наведением широко используется в лечении невралгии тройничного нерва, ежегодно этим методом лечат более 800 пациентов, что значительно повысило эффективность и безопасность.
II. Отбор пациентов
1. пожилые и ослабленные пациенты с невралгией тройничного нерва, которые не подходят для лечения микрососудистой декомпрессии.
2. пациенты, у которых произошел рецидив после микрососудистой декомпрессии.
3. пациенты, принимающие большие дозы карбамазепина и/или фенитоина натрия в течение длительного периода времени.
4. пациенты, не желающие лечиться с помощью микрососудистой декомпрессии
5. молодые пациенты в хорошем общем состоянии, которым может быть проведена микрососудистая декомпрессия корешка тройничного нерва
6. пациенты, у которых произошел рецидив после контролируемой коагуляционной терапии: коагуляционная терапия может быть проведена повторно
7. пациенты с рецидивом после микрососудистой декомпрессионной терапии: может быть использована контролируемая термокоагуляция.
III. Предоперационная подготовка
1. КТ корональные и аксиальные сканы foramen ovale и задней черепной ямки для наблюдения за местом расположения церебро-понтоцеребеллярного угла. Диагностировать первичную невралгию тройничного нерва, за исключением вторичной боли, вызванной опухолью пери-тригеминального нерва. Усиление или МРТ для исключения внутричерепной патологии, если необходимо.
2. прекращение приема карбамазепина и фенитоина натрия или снижение дозы за день до операции.
3. назначение анксиолитиков и антидепрессантов лицам с тревожными и депрессивными симптомами
4. медицинское лечение для приведения артериального давления в норму у пациентов с гипертонией и/или ишемической болезнью сердца.
5. снижение уровня глюкозы в крови до нормы для тех, кто страдает диабетом.
6. поступление в отделение, плановые проверки крови и мочи, свертываемости крови, ЭКГ, артериального давления, глюкозы в крови, функции печени и почек, неврологический осмотр.
7. объясните пациенту и его семье метод лечения, ожидаемые результаты и возможные осложнения, а также подпишите форму информированного согласия.
IV. Методы хирургических операций
1.Пункционный доступ: в основном используется метод пункции с переднебоковым доступом.
2. предоперационное введение лекарств: внутримышечная инъекция атропина 0,3 мг и валиума 5 мг за полчаса до операции.
3.Положение: Пациента укладывают в лежачем положении на кушетку томографа и постоянно контролируют ЭКГ, артериальное давление и насыщение крови кислородом.
4.Точка пункции: Точка пункции выбирается в латеральном углу пораженной стороны рта, эквивалентно над 2-м верхнечелюстным моляром у нижнего края скуловой кости.
5. Пункция овального отверстия (foramen ovale).
Лицо дезинфицируют, кладут полотенце и подключают соответствующий электрод в качестве отрицательного электрода. После местной анестезии 1% лидокаином производится пункция радиочастотной канюлей. Игла вводится в соответствии с маршрутом и углом, выбранными на КТ-сканировании, и игла вводится секциями под КТ-мониторингом до тех пор, пока не будет пунктирована foramen ovale и не будет обнаружено отсутствие спинномозговой жидкости или кровотока при аспирации.
6. тест на электростимуляцию.
Применяется тест на стимуляцию током частотой 50 Гц, 0,1-0,3 мВ. Глубина и направление пункционной иглы могут быть отрегулированы в зависимости от реакции пациента для получения онемения и отека или пульсирующей боли в соответствующей области распространения тройничного нерва для подтверждения точности места пункции.
7. Непрерывная радиочастотная термокоагуляция.
Запустите радиочастотный ток для получения тепла. После повышения температуры до 60°C кожа соответствующего участка лица заметно краснеет, до 70-80°C соответствующий участок онемевает и боль исчезает. Продолжительность и температуру термокоагуляции можно регулировать в зависимости от диапазона и степени боли. Обычно проводится термокоагуляция при 60°C в течение 60 секунд, затем при 70-80°C в течение 60-240 секунд.
8. Импульсная радиочастотная термокоагуляция
Метод импульсной радиочастотной термокоагуляции, применяемый в последние годы, заключается в том, что температура термокоагуляции не превышает 42°C, непрерывное 120 секундное прерывистое импульсное частотное тепло, по сравнению с традиционной радиочастотной термокоагуляцией, степень повреждения тканей легче, из-за более низкой температуры повреждения, повреждение двигательного нерва легче, возможность осложнений низкая. Однако долгосрочную эффективность импульсной радиочастотной термокоагуляции еще предстоит оценить.
9. показатели послеоперационного наблюдения.
Последующие визиты обычно проводились по телефону и письмом в день, на 7-й день, через 6 месяцев и 12 месяцев после процедуры для регистрации времени проведения пункции, оценки боли по шкале VAS, облегчения боли, оценки качества жизни и осложнений соответственно. Интенсивность боли измерялась с помощью визуальной аналоговой оценки боли (ВАШ), которую регистрировал врач-терапевт пациента, при этом значение ВАШ составляло 0 для отсутствия боли и 10 для самой сильной боли. Значение ВАШ 1-3 считалось слабой болью, 4-6 — умеренной болью и 7-10 — сильной болью.
10. использование мониторинга вызванных потенциалов
Ключом к радиочастотной термокоагуляции является точность пункционной иглы в достижении менингеального ганглия тройничного нерва, что часто делается с помощью передне-бокового подхода. Использование вызванных потенциалов для мониторинга процесса радиочастотной термокоагуляции полулунного ганглия позволяет точно локализовать и определить область деструкции и определить степень деструкции, повышая эффективность радиочастотного лечения.
(5) Тесное сотрудничество с радиологами
КТ-направленное рассечение менингеального ганглия — это болезненная интервенционная процедура, в которой радиолог играет важную роль, и необходимо тесное сотрудничество с радиологом в выборе соответствующего места и маршрута пункции. Для места пункции поверхности тела выбирается традиционная точка входа при переднебоковом подходе. В этой области нет крупных сосудов и нервов, и для облегчения наблюдения за положением тела иглы во время входа, хвостовик пункционной иглы должен быть параллелен рамке КТ, чтобы облегчить наблюдение за хвостовиком иглы во время наведения. Угол и глубина прокола измеряются с помощью самодельного локатора. В процессе введения иглы постоянно проводится компьютерная томография для корректировки направления введения иглы с целью обеспечения точного маршрута. После вхождения в foramen ovale глубина введения иглы строго контролируется, движение должно быть осторожным, не слишком сильным и не слишком глубоким.
V. Противопоказания
1. Несговорчивые лица, включая лиц с психическими расстройствами.
2. те, у кого есть инфицированные поражения кожи и глубоких тканей в месте прокола.
3. лица, имеющие склонность к кровотечениям или проходящие антикоагуляционную терапию.
4. лица с аллергией на местные анестетики.
5.Люди с гиповолемией.
6. Тяжелые сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания в нестабильной фазе.
VI. Осложнения
1. Онемение лица
Потеря чувствительности и онемение лица чаще встречаются после радиочастотной термокоагуляции, и некоторые пациенты испытывают необычный дискомфорт в области лица, что является проявлением повреждения тактильных нервных волокон, но пациент может понять это как реакцию на лечение, но должно быть четко объяснено пациенту до операции. Длительный дефицит чувствительности лица составляет около 12%. О болевых сенсорных нарушениях в литературе за последнее время сообщалось лишь от 0,2% до 5%.
2. вялые роговичные рефлексы или паралитические язвы роговицы
Это распространенное осложнение радиочастотной термокоагуляции. Послеоперационная гипестезия роговицы, притупление ипсилатеральных роговичных рефлексов или паралитические язвы роговицы чаще всего связаны с более глубоким введением иглы и реже возникают при деструкции радиочастотной термокоагуляции с помощью КТ благодаря точному позиционированию.
3. жевательная дискинезия
Слабость при жевании или ограничение открывания рта в основном связаны с тяжелым повреждением двигательных волокон тройничного нерва из-за высокой температуры и длительности радиочастотной термокоагуляции. Как правило, если температура контролируется ниже 80°C, вероятность возникновения этого явления снижается.
4. нарушение зрения и диплопия
Травма зрительного нерва в результате внутренней или более глубокой пункции может привести к потере зрения или двоению в глазах из-за повреждения мотоневротического или талокрурального нерва.
5. другие осложнения
Могут возникнуть такие осложнения, как слюнотечение в уголках рта, послеоперационное ощущение подергивания в пораженной области и опоясывающий лишай на лице. Частота серьезных осложнений (необратимая потеря функции мозга, онемение, значительные сенсорные аномалии) иногда может достигать 3%.
Осложнения в основном вызваны неточной пункцией, повреждением соседних тканей пункционной иглой или повреждением соседних тканей из-за неправильного размещения пункционной иглы. Эти несчастные случаи неизбежны при выполнении повторных слепых проколов. Поэтому повышение точности пункции является основным способом избежать осложнений. Точность пункции может быть обеспечена путем мониторинга и направления пункции с помощью КТ, а расположение кончика иглы и степень разрушения термокоагуляции могут быть предопределены путем наблюдения за распространением контрастного вещества, что позволяет снизить осложнения и обеспечить эффективность.
VII. Эффективность радиочастотной термокоагуляции
Группа из 428 пациентов с помощью радиочастотной термокоагуляции с контролем температуры после лечения боли полностью исчезли в 409 случаях, что составляет 95, 56% от числа проведенного лечения, из них в 5 случаях послеоперационные боли усилились, через 2 дня — 2 недели после операции боли исчезли, что связано с реакцией кортикального следа. Было зарегистрировано 13 случаев обезболивания, что составляет 3,04% от числа пролеченных пациентов. Без эффекта было 6 случаев, что составило 1,40% от числа пролеченных пациентов (все они включали пациентов с болью в ветви I). Общий показатель эффективности составил 98,59%. 265 пациентов наблюдались от 3 месяцев до 2 лет, и у 32 из них были выявлены симптомы рецидива, при этом частота рецидивов составила 12,07%. Боль прекратилась после повторного лечения радиочастотами.
Непосредственные результаты радиочастотной термокоагуляции с контролем температуры были очень хорошими, исчезновение боли было достигнуто примерно у 96-100 процентов пациентов после лечения. Частота рецидивов связана со степенью термической коагуляции. Чем меньше площадь термокоагуляции (чем больше она сохраняется), тем выше частота рецидивов. Частота рецидивов составляет 55% у пациентов с легкой потерей чувствительности и 25% у пациентов со значительной послеоперационной потерей чувствительности.
Многоцентровое исследование радиочастотной термокоагуляции с контролем температуры показало, что боль исчезала в ближайшей перспективе на 80%-100%, в среднем на 94%, а в отдаленной перспективе на 71%-94%, с частотой рецидивов около 29%, в зависимости от того, оставался ли еще сосуд, сдавливающий нервный корешок.