Ожоги, ожоги, травмы от раздавливания, рваные раны и так далее оставляют глубокие шрамы на лице многих из этих жертв. Когда они становятся старше, многие шрамы на лице и конечностях, полученные в детстве, становятся для них томительной болью, ограничивая их шансы пойти в школу. В последние годы увеличилось число пациентов, обращающихся за помощью в устранении шрамов. Здесь я хотел бы подробно рассказать о принципах и методах восстановления рубцов. Рубцовая (шрамовая) ткань — это волокнистая соединительная ткань, образующаяся в результате созревания грануляционной ткани путем альтерации. На этом этапе ткань состоит из большого количества параллельных или переплетенных пучков волокнистой соединительной ткани. Волокнистые пучки часто однородны и окрашены в красный цвет, т.е. стеклообразны. Фибробласты редкие, с вытянутыми, темно окрашенными ядрами и сниженной сосудистостью в ткани. Ткань в основном локально сокращена, бледного или сероватого полупрозрачного цвета, твердая и неэластичная. Роль рубцовой ткани двояка: во-первых, рубец полезен для организма: ① он заполняет брешь в повреждении и сохраняет ткани и органы в целости; ② он не так устойчив к растяжению, как кожа, но он более устойчив к растяжению, чем грануляционная ткань, и сохраняет прочность поврежденного участка. Вредная сторона мышцы: (i) рубцовое сокращение, которое часто ограничивает движение; (ii) рубцовые спайки, особенно фиброзные спайки между органами или между органами и стенкой полости тела, что может повлиять на их функцию, а также обширные повреждения внутри органа, приводящие к обширным изменениям стекловидного тела, что может привести к склерозу органа. (iii) Чрезмерное разрастание рубцовой ткани, известное как гипертрофическое рубцевание, также известное как келоидное рубцевание. Наиболее важным аспектом коррекции рубцов является детальный анализ и правильная диагностика того, что не так, прежде чем определить цель. Вместо того чтобы просто удалить рубец, а затем закрыть его получше, важно определить, как будет выглядеть рубец после восстановления. Существуют различные типы келоидных рубцов, и разница между ними зависит от четырех факторов: 1. Плоскость: плоские келоидные рубцы легко скрыть с помощью макияжа, а приподнятые или вдавленные келоидные рубцы трудно скрыть. 2. ширина (площадь): обычно келоиды светлее по цвету, чем окружающая кожа, и это различие легко скрыть на более узких келоидах. Исправление больших рубцов после ожогов непрактично и обычно корректируется с помощью стимуляции коллагена, например, шлифовкой или лазером. 3. направление: рубец, расположенный на границе эстетической единицы лица или в направлении дерматоглифа, не очевиден. Неравномерные или нелинейные келоиды нелегко заметить, и они также идеально подходят для рубцевания. 4. Цвет: Только что заживший рубец имеет красный цвет, и ему требуется несколько месяцев, чтобы поблекнуть в рамках естественного процесса заживления. Этот аспект также должен быть принят во внимание хирургом, поскольку некоторые пациенты хотят иметь возможность участвовать в важных социальных мероприятиях (например, свадьбах и т.д.) после полного выздоровления. Процесс увядания можно ускорить с помощью импульсных лазеров, а для маскировки можно использовать косметику. План лечения: превращение раздражающего шрама в приемлемый Определите основные проблемные зоны в соответствии с вышеперечисленными элементами и нацельте коррекцию в соответствии с имеющимися проблемами. Ограничения в заживлении ран Обязательно поговорите с пациентом об этой проблеме до процедуры, а не в качестве оправдания проблем после. Отделение: небольшой рубец после заживления верхнего века и красной губы, плохое заживление передней части груди и области суставов; Генетические факторы: проверьте наличие рубцового роста в других областях и выясните, нет ли у пациента келоида; для этой группы пациентов необходимы интраоперационные инъекции гормонов в разрез. Возраст: дети в фазе роста склонны к гиперпластическому рубцеванию, для этой группы пациентов рекомендуется возраст около 12 лет. Основные навыки: тонкие техники закрытия ран 1. Достаточно широкий подкожный релиз уменьшает натяжение разреза и позволяет избежать деформации «кошачьего уха» в конце разреза. 2. послойное закрытие без натяжения достигается путем использования подкожных швов с длительным временем рассасывания. 3. подкожные швы необходимы для того, чтобы принять на себя все натяжение, и кожа после наложения швов полностью выравнивается. 4. натяжение раны составляет только 10% от нормальной кожи через 1 неделю после снятия швов и только 75% через 6 недель, поэтому очень важно использовать швы с длительным рассасыванием (например, полиглактин или полидиоксан). 5. край кожи выворачивается для предотвращения вдавленного рубца, а при наложении швов следят за тем, чтобы игла была вертикальной как в коже, так и вне ее. 6. правильная техника наложения подкожных швов (рис. 4). Восстановление рубца Рис. 4 Ключевые моменты подкожного ушивания: шов с небольшим количеством дермы медиально к краю разреза, при этом игла вводится и выводится как глубоко в дерму 7. Вертикальные матрасные швы наиболее точно выравнивают две стороны ножа и могут быть использованы в областях сложного эктропиона (например, кончик носа) или небольших лоскутов (Z-лоскуты), см. Рис. 5. F Рис. 5 Вертикальные матрасные швы 8. Наиболее предпочтительным методом ушивания линейных разрезов является непрерывный фиксирующий краевой шов (Рис. 6), который является быстрым, точным , хорошая наружная ротация, помня о том, что шовная игла входит и выходит из поверхности кожи вертикально. Рис. 6 Боковой фиксирующий шов 9. Используйте как можно более мелкий шов, обычно 7-0 для век и 6-0 для лица. 10. снимите швы через 5-7 дней после операции, чтобы предотвратить появление следов от швов. Распространенные методы восстановления рубцов Наложение швов для иссечения рубцов: 1. линейные (изогнутые) швы для челночного иссечения; 2. раздельное иссечение с интервалом 6-12 недель. Техника устранения неровностей рубца Z-формация (рис. 7), W-формация, геометрическое закрытие (рис. 8, 9). Ключевые моменты метода геометрического закрытия: 1. Убедитесь, что длина каждой стороны геометрической фигуры не превышает 5 мм; 2. Сохраняйте нижележащую рубцовую ткань при иссечении рубца; 3. Кожа должна быть свободна от швов после наложения дермального шва, чтобы обеспечить выворачивание края кожи. Рис. 7 A Свищевая деформация верхней губы; B Z-пластика для увеличения вертикальной длины верхней губы (красная губа с одновременной V-Y-пластикой) Рис. 8 Геометрический дизайн закрытия, при котором одна сторона разреза является зеркальным отражением другой стороны Рис. 9 Геометрический метод закрытия для рассеивания линии рубца и превращения его в незаметный рубец Восстановление авульсированных лоскутов Травмы, включая авульсированные лоскуты, могут привести к проблемам с толщиной разреза или лоскута после заживления. Исправление этого типа рубца включает в себя иссечение краевой части кожи, которая не совпадает с окружающей кожей, иррегуляризацию рубца с помощью Z- или W-пластики, а также истончение и репозицию лоскута (рис. 10). Рис. 10 Авульсионный лоскут требует как неравномерности рубца, так и истончения лоскута Рис. 11 Деформация «булавочной подушки» (A), улучшенная истончением основания лоскута (B) Частичный лоскут, который лучше соответствует цвету и текстуре окружающей кожи, чем трансплантат свободного лоскута (Рис. 12). Рис. 12 Более широкий лобный рубец, восстановленный продвигающимся лоскутом Вспомогательные техники для восстановления рубца Фиксация — чем меньше натяжение на рубце, тем меньше шансов, что он станет пролиферативным или широким рубцом, поэтому необходимо шинирование в периоральной или суставной области. Давление — может противодействовать повторной контрактуре (рис. 13) Рис. 13 Стент, установленный для предотвращения повторной контрактуры после Z-пластики и пересадки композитного лоскута при деформации ноздрей Инъекции гормонов — третиноин обычно используется в концентрации от 10 мг/л до 40 мг/л и вводится инъекционно. Начните с небольшой дозы и сделайте 2-3 инъекции с интервалом в 3-4 недели, следя за тем, чтобы не вводить препарат в подкожный жир. Силиконовый пластырь — уплощает шрам и улучшает внешний вид гиперпластических рубцов, механизм неизвестен, необходимо использовать в течение нескольких месяцев. Лазер — импульсный лазер на красителях для лечения эритемы и гиперпластических рубцов; лазер Fraxel для стимулирования синтеза коллагена; CO2-лазер для дермабразии. Шлифовка кожи — хорошие результаты через 8 недель после образования рубца, см. рис. 14. Рис. 14 Результаты шлифовки кожи при неравномерном рубцевании Когда решено, что необходимо провести коррекцию рубца, важно сначала определить цели коррекции рубца и определить хирургический план, который не ограничивается простым иссечением и наложением швов; затем объяснить пациенту местный характер лечения (например, возраст и т.д.) и не Затем объяснить пациенту местный характер лечения (например, возраст и т.д.) и не использовать короткие пути; наконец, использовать дополнительные меры лечения, такие как дермабразия, для достижения наилучших результатов.