С увеличением частоты кесарева сечения растет озабоченность по поводу таких клинических проблем, как разрыв матки, предлежание плаценты, имплантация плаценты, беременность по рубцу от кесарева сечения (БРК), бесплодие и спайки внутрибрюшных органов. КСН является одним из наиболее важных ранних осложнений беременности у женщин, перенесших кесарево сечение, и представляет собой новый вид акушерско-гинекологической неотложной помощи, поскольку имплантация гестационного мешка в рубец от предыдущего кесарева сечения или дивертикул может рассматриваться как особый вид внематочной беременности. Как долгосрочное осложнение кесарева сечения, существует острая необходимость в четких и единых рекомендациях по диагностике и лечению КСН, которая привлекла беспрецедентное внимание как «новая болезнь», и количество научных статей, опубликованных на эту тему, продолжает расти как на национальном, так и на международном уровне. Типы статей также изменились: от ранних отчетов о случаях до более поздних серий исследований с растущим числом случаев. В историческом контексте высоких показателей кесарева сечения в Китае, заболеваемость КСЗ, вероятно, будет особенно серьезной, что делает еще более насущной задачу ученых продолжать проводить углубленные исследования и обобщения, а также разрабатывать отраслевые нормы, отвечающие особенностям Китая, чтобы улучшить стандарты ухода и качество перинатальной медицинской помощи в КСЗ. В центре внимания данной статьи находится не имплантация плаценты во второй половине беременности, а проблемы, связанные с ЦПС и имплантацией плаценты в раннем и среднем триместре, с целью повышения осведомленности клиницистов об этом серьезном акушерском осложнении. Это необходимо для того, чтобы улучшить понимание клиническим персоналом этого серьезного акушерского осложнения и обеспечить возможность раннего распознавания и соответствующего лечения в клинических условиях.
I. КСП как раннее поражение плацентарной имплантации
По мере увеличения числа женщин детородного возраста с историей кесарева сечения значительно возрастает и число пациенток с аномальной плацентарной имплантацией (слипшаяся плацента, имплантируемая плацента, проникающая плацента). В данной статье термин «плацентарная имплантация» используется для обозначения трех типов аномальной плацентарной имплантации, упомянутых выше. Данные по США показывают, что в 1930-1950 годах плацентарная имплантация была редким явлением, составляя 1 на 30 000 родов; в 1950-1960 годах она встречалась 1 на 19 000 родов; в 1980-х годах она возросла до 1 на 7 000 родов; а в 1994-2002 годах ее частота возросла до 1 на 7 000 родов. В 1980-х годах заболеваемость возросла до 1/7000 родов; в 1994 году заболеваемость возросла до 1/2500-1/2000 родов в 2002 году; а после 2010 года она оценивается как 1/333 родов [1-3]. Было высказано предположение, что увеличение частоты встречаемости КСЗ тесно связано с увеличением частоты кесарева сечения.
Более того, что касается КСП и плацентарной имплантации, которые являются отдаленными осложнениями кесарева сечения, частота обоих осложнений увеличивается с частотой кесарева сечения, поэтому была постулирована тесная связь между плацентарной имплантацией и КСП [4]. Плацентарная имплантация и CSP имеют общую патологическую основу. Оба вида представляют собой трофобластические клетки, растущие в рубце матки и вторгающиеся в миометрий. Риск плацентарной имплантации значительно выше у пациенток, перенесших несколько кесаревых сечений. Ультрасонография высокого разрешения показывает наличие хорионических трофобластов глубоко внутри дивертикула рубца матки на очень ранней стадии ХСП. Плацентарные ворсины проходят через метаплазию слоя Нитабуха и входят в рубец матки. Также было показано, что плацента прикрепляется к рубцу матки и что местная гипоксическая стрессовая среда стимулирует дальнейшую инвазию цитотрофобласта глубже в миометрий. Трофобласты имеют более высокое сродство к внеклеточному матриксу, чем клетки эндометрия, и это явление может объяснить, почему макрофаги тяготеют к открытой рубцовой ткани, не покрытой клеточными компонентами [5]. Формирование дивертикулов рубца матки после кесарева сечения должно оказывать предрасполагающее влияние на развитие CSP. Эта интерпретация клинически согласуется с тем, что место имплантации плаценты чаще происходит в послеоперационном рубце на матке; чем больше количество кесаревых родов, тем выше вероятность ЦПС и имплантации плаценты. Конечно, существуют и другие аспекты развития плацентарной имплантации, но общей чертой является повышенная способность клеток трофобласта вторгаться на поверхность полости матки в отсутствие метаплазмы. Кюретаж, кесарево сечение, ручное удаление плаценты, инфекция полости матки и хирургические операции на матке в анамнезе могут привести к локализации метаплазмоза и вызвать аномальную плацентарную имплантацию.
Timor-Tritsch et al[5] сообщили об исходе беременности у 10 пациенток с диагнозом ХПН на ранних сроках беременности, что привело к гистерэктомии у всех 10 пациенток, у всех из которых была патологически подтвержденная проникающая плацентарная имплантация и общие патологические признаки с ХПН. Авторы использовали термин «ранняя плацентарная имплантация» для описания этого состояния, вторичного по отношению к CSP, в отличие от плацентарной имплантации, которая обычно встречается на поздних сроках беременности. Кроме того, было высказано предположение, что CSP является поражением-предшественником плацентарной имплантации, которое в конечном итоге приводит к плацентарной имплантации [6]. Существует континуум заболевания от ХПН до плацентарной имплантации; обычно первая ограничена ранними сроками беременности, тогда как вторая направлена на средние и поздние сроки беременности. Патологические механизмы одинаковы для обоих заболеваний, несмотря на различия в клинической картине. Однако до сих пор в мире не существует четкого определения этих двух понятий, а также отсутствует единообразие в клиническом использовании и публикации статей.
Клинические особенности ранней плацентарной имплантации, вторичной по отношению к CSP
Ранняя имплантация плаценты при КСГ имеет два серьезных последствия: спонтанный разрыв матки и кровотечение из-за имплантации плаценты в кесарево сечение матки.
Более того, в отличие от нормальной плацентарной имплантации, этот тип ранней плацентарной имплантации, связанной с ЦП, проявляется симптомами в начале и середине триместра и даже может привести к опасным для жизни клиническим последствиям. В одном случае гистерэктомия была проведена на сроке беременности 20 недель из-за внезапного массивного вагинального кровотечения; гистерэктомия была проведена всем пациенткам, а в двух случаях во внутреннюю подвздошную артерию был помещен баллон для оказания помощи при сдавливании с целью остановки кровотечения, но, несмотря на это, кровотечение было массивным.
Почти все кровотечения возникали из-за спаек неоваскуляризации с внутритазовыми органами. Кровотечение, возникающее во время отрыва плаценты, встречается чаще, но спонтанный разрыв матки происходит в нескольких случаях.
Timor-Tritsch и Monteagudo [4] обобщили 47 случаев имплантации плаценты в начале и середине триместра, описанных в литературе, в 15 из которых произошел спонтанный разрыв матки с внутрибрюшным кровотечением, потребовавшим открытого исследования, эмболизации маточных артерий или даже гистерэктомии; средняя гестационная неделя разрыва матки составила 18,1 недели. Предполагается, что разрыв матки на ранних сроках беременности почти всегда происходит из-за инвазии клеток трофобласта в рубец матки [6]. Можно предположить, что и без того тонкий миометрий рубца матки, ослабленный продолжающейся инвазией трофобласта, может быть основной причиной спонтанного разрыва матки в конце раннего или начале среднего триместра. Конечно, спонтанный разрыв может произойти и в матке без рубца при имплантации плаценты, но риск разрыва матки выше при имплантации плаценты в рубце.
Описанные выше серьезные последствия ранней плацентарной имплантации требуют изменения протокола диагностики акушерских осложнений. Ранняя и надежная диагностика плацентарной имплантации, знание истории болезни, а также знание того, что большинство случаев имплантации плаценты происходит в месте предыдущего кесарева рубца на матке, привели к более ранней ориентации на плацентарную имплантацию в начале или в середине триместра.
III. Диагностика ранней плацентарной имплантации при ХПН
Диагностика ранней плацентарной имплантации и CSP может быть затруднена и может быть ошибочно диагностирована как нижняя маточная беременность, цервикальная беременность или выкидыш. Однако было высказано предположение, что имплантация гестационного мешка в рубце матки может быть самым ранним клиническим свидетельством имплантации плаценты, которое можно обнаружить с помощью УЗИ.
Timor-Tritsch et al [5] сообщили о критериях диагностической визуализации ранней беременности (от 5 недель + 4 до 9 недель + 2) у 10 пациенток с ранней плацентарной имплантацией, вызванной ХПН.
(1) полость матки была пустой; (2) плацента или гестационный мешок располагались в дефекте рубца на матке или на нем; (3) при сроке беременности менее 8 недель в дивертикуле, образованном рубцом на матке, формировался треугольник, в то время как при сроке беременности более 8 недель он был круглым или овальным; (4) мышечный слой между гестационным мешком и мочевым пузырем становился тонким (1-3 мм) или даже исчезал; (5) цервикальный канал был закрыт или пуст; (6) зародыш и желток плода мешочек с сердцем плода или без него; (7) обильный кровоток в рубце матки или над ним при положительном тесте на беременность. Эти 10 пациенток имели типичные признаки имплантации плаценты при ультразвуковом исследовании в середине или на поздних сроках беременности.
Ballas et al[7] ретроспективно проанализировали ультразвуковые признаки ранней беременности у пациенток с патологическим диагнозом имплантации плаценты в середине и конце беременности и предложили следующие признаки высокого риска: placenta praevia, региональная анэхогенная плацента и аномальные границы миометрия — признаки, которые должны насторожить в отношении имплантации плаценты, если она присутствует в ранние сроки беременности; также часто присутствует низкое положение гестационного мешка.Stirnemann et al[8] провели проспективное исследование. В проспективном исследовании были проанализированы ультразвуковые характеристики беременных женщин с историей кесарева сечения в 11-14 недель беременности для определения высокого риска имплантации плаценты на основании соотношения между рубцом на матке и трофобластом, при этом рубец на матке был обнажен в полости матки и располагался выше самой низкой точки гестационного мешка, а гестационный мешок занимал верхнюю часть цервикального канала с низко лежащей плацентой, покрывающей его. Ультразвуковыми признаками имплантации плаценты у пациенток со средними и поздними сроками беременности являются: ретроплацентарный синус (область неравномерного сосудистого потока за плацентой при допплерографии), отсутствие четкой постплацентарной границы, истончение мышечного слоя, покрытого плацентой, прерывание границы мочевого пузыря, выпячивание плаценты в мочевой пузырь и обильный кровоток при допплерографии [9-10]. Частота плацентарной имплантации у пациенток высокого риска по этому критерию составляет от 9% до 44%. МРТ также может помочь в выявлении плацентарной имплантации, но точность и чувствительность этих тестов остается неизвестной [11-12]. Значительная часть плацентарных имплантаций не обнаруживается до прерывания беременности. Диагноз плацентарной имплантации может быть поставлен клинически во время кесарева сечения или патологически после гистерэктомии и чаще всего сопровождается серьезными осложнениями [13-15].
IV. Неизбежно ли развитие ХПН на ранних сроках беременности в плацентарную имплантацию?
Естественное течение ХГП остается неясным, поскольку лишь немногие пациентки с ранним диагнозом ХГП получают ожидаемое лечение. Timor-Tritsch et al [5] представили гистологические доказательства того, что ХГП прогрессирует до имплантации плаценты в середине триместра, таким образом, предполагая, что ХГП является ранним поражением имплантации плаценты. Тем не менее, результаты КСП, о которых сообщается в литературе, вероятно, необъективны, поскольку сообщается только о случаях с тяжелым клиническим исходом, в то время как другие случаи с хорошим прогнозом не представлены.
Vial et al [16] предполагают, что существует два типа CSP: один, при котором гестационный мешок имплантируется в рубец на матке от предыдущего кесарева сечения, но впоследствии растет в цервикальный канал или полость матки, где плод часто выживает, но может быть риск кровотечения, и другой, при котором гестационный мешок имплантируется глубоко в дефект рубца на матке от кесарева сечения и растет в направлении мочевого пузыря и брюшной полости, где более вероятен спонтанный разрыв матки. Другими словами, глубина и направление развития имплантированной плаценты в аномальном месте является основным фактором, определяющим течение и исход ХПН. Однако было высказано предположение, что ранний CSP свидетельствует об аномальной трофобластической инвазии и что дальнейшее течение заболевания непредсказуемо. Некоторые ученые предложили различать понятия «над рубцом» и «внутри дивертикула» [17-19]. Однако Timor-Tritsch et al [5] предполагают, что в обоих случаях последующая плацента имплантируется и закрепляется в рубце и вторгается в миометрий, даже проникая в плазменный слой матки и мочевой пузырь, и что по мере увеличения размеров гестационного мешка он расширяется в полость матки, не находясь «над рубцом» или «внутри дивертикула». «в пределах дивертикула». Различие между этими двумя видами не помогает в последующем ведении естественного течения CSP, которая является ранним поражением плацентарной имплантации.
Кроме того, было высказано предположение, что трофобластические клетки, покрывающие рубец матки, являются не единственным фактором высокого риска развития плацентарной имплантации. Данные Stirnemann et al[8] показали, что 5,8% беременных женщин с историей ≥1 кесарева сечения имели ультразвуковые признаки в 12 недель гестации, соответствующие типу плацентарной имплантации высокого риска. Miller et al[20] показали, что у пациенток с историей 1 кесарева сечения плацентарный Частота плацентарной имплантации составила 3,7% у беременных в возрасте <35 лет по сравнению с 9,1% у женщин в возрасте ≥35 лет; частота составила 2% у беременных в возрасте <35 лет без истории кесарева сечения и 38% у женщин в возрасте ≥35 лет с историей двух или более кесаревых родов. Также было высказано предположение, что короткий промежуток времени между предыдущим кесаревым сечением и текущей беременностью связан с повышенным риском ЦПМ или плацентарной имплантации [20]; однако результаты исследования Timor-Tritsch et al [5] не подтверждают этот вывод.
V. Ведение и прогноз пациентов с ХПН, возникшей в результате ранней плацентарной имплантации
У пациентов с симптоматическим CSP соответствующее клиническое ведение основывается на самых неотложных клинических требованиях пациента. Однако с развитием технологии вагинального УЗИ выявляется все больше бессимптомных или минимально симптоматических ЦСЖ, и решение о компромиссе для пациенток с просьбой сохранить беременность после обследования для подтверждения диагноза ЦСЖ является сложным. Несмотря на отсутствие доказательств необходимости прерывания беременности на ранних сроках, большинство пациенток и врачей предпочитают прерывать КСГ на ранних сроках, исходя из опасений по поводу серьезных последствий плацентарной имплантации. вероятность серьезных осложнений и гистерэктомии явно ниже, когда элективное хирургическое или фармакологическое прерывание проводится на ранних сроках беременности. Данные исследований, показывающие, что большинство пациенток, успешно прошедших лечение по поводу ХГП, впоследствии могут иметь еще одну беременность с низкой вероятностью рецидива ХГП, подтверждают необходимость агрессивного ведения ХГП на ранних сроках беременности [21].
С другой стороны, у некоторых беременных женщин с CSP беременность сохраняется. В этой связи важно понимать, что эмбрион или плод с ХПН также подвержен ряду патологических состояний, результатом которых может быть остановка развития эмбриона на ранних сроках беременности, спонтанное рассасывание, мертворождение в середине триместра, спонтанные или медикаментозно индуцированные преждевременные роды [22-24]. Пациенткам с низким содержанием околоплодных вод, замедленным сердцебиением плода и ранним ограничением роста плода может быть рекомендовано подождать 1-2 недели, прежде чем принимать решение о продолжении беременности. У пациенток с ХГП в среднем триместре беременности невозможно точно ответить на вопросы, выживет ли плод, произойдет ли разрыв матки, сохранится ли матка при родах и каков риск инвазии ХГП в мочевой пузырь и окружающие органы.
Некоторые авторы также предлагают беременным женщинам, имеющим в анамнезе кесарево сечение на ранних сроках беременности, регулярно проходить трансвагинальное УЗИ, и если обнаруживается прикрепление гестационного мешка в нижней части передней стенки, то это следует рассматривать как ХСП до тех пор, пока диагноз ХСП не будет исключен при последующем ультразвуковом наблюдении [5]. Пациентки с диагнозом CSP могут оказаться перед выбором: прерывание или продолжение беременности. В случае продолжения беременности пациентка должна быть проинформирована о следующих проблемах и рисках продолжения беременности: прекращение эмбрионального развития или внутриутробная смерть, преждевременные роды, разрыв матки, угрожающее жизни кровотечение, окончательная потеря фертильности в результате удаления матки, повреждение периферических органов или даже смерть.
Специфическое лечение ХПН и ранней плацентарной имплантации может быть фармакологическим, хирургическим, интервенционным или комбинацией этих методов, и их существуют десятки, но не хватает клинических исследований, сравнивающих их эффективность. Ведение плаценты во время оперативного родоразрешения у пациенток с плацентарной имплантацией было предметом многих исследований в акушерстве, однако они не являются окончательными. Однако общие принципы неоспоримы: обеспечить безопасность жизни, стремиться сохранить матку, уменьшить перинатальное кровотечение, избежать повреждения периферических органов и минимизировать возможную травму от заболевания и лечения.
В заключение следует отметить, что естественное течение и тенденции развития ХПН изучены недостаточно хорошо, а имеющиеся данные о прогнозе ХПН пока недостаточны для того, чтобы мы могли дать четкие рекомендации пациентам при принятии решений. Однако на данном этапе наиболее важно, чтобы акушеры-гинекологи сохраняли бдительность в отношении ЦПС и ранней плацентарной имплантации на ранних сроках беременности, своевременно выявляли и точно диагностировали, проводили скрининг пациенток с высоким риском плацентарной имплантации, полностью понимали состояние пациентки и ее детородные желания, давали рациональные советы, осуществляли более тщательный мониторинг и принимали правильное решение о досрочных родах или прерывании беременности, чтобы избежать или минимизировать риск для жизни матери и ребенка из-за острого и серьезного заболевания. Цель — избежать или свести к минимуму риск для жизни матери и ребенка.