После ожогов организм очень восприимчив к инфекции, и она сохраняется в течение длительного времени, на протяжении всего курса лечения ожогов. Невозможно попытаться устранить патогенные бактерии с помощью конкретного антибиотика или комбинации антибиотиков, но также нереально не использовать антибиотики при больших глубоких ожогах. Если антибиотики используются нерационально, это приведет к более серьезным инфекциям с лекарственно-устойчивыми бактериями или даже к вторичным инфекциям, что повлечет за собой неблагоприятные последствия.
Современное клиническое применение антибиотиков при ожогах имеет множество проблем:
(1) Показания к применению не контролируются строго. Слепое и непрерывное применение антибиотиков или даже постепенная эскалация и чередование препаратов не только не достигает терапевтического эффекта, но и способствует формированию лекарственно-устойчивых штаммов бактерий.
(2) Выбор лекарств является неразумным. Развитие антибиотиков, роль различных характеристик старых и новых антибиотиков и даже непонимание различий между сортами, выбор не целенаправленный.
(3) Неправильное сочетание препаратов. Непонимание механизма действия антибиотиков, использование антибиотиков, которые оказывают противодействующее влияние друг на друга.
(4) Неправильные режимы дозирования. Доза, путь введения и способ применения антибиотиков являются неподходящими, что приводит к неэффективным концентрациям и побочным реакциям.
(5) Меры по мониторингу игнорируются без учета ситуации с лекарственной устойчивостью. Поэтому автор подчеркивает, что применение антибиотиков в клиническом лечении ожогов следует разделить на профилактические и терапевтические случаи.
I. Принципы профилактического применения антибиотиков
1. понять показания: показаниями являются:
(1) Большие глубокие ожоги.
(2) Сочетанные ожоговые травмы: например, ожоги в сочетании с ингаляционными травмами, переломами, висцеральными травмами и т.д.
(3) Большие ожоги с одним из следующих состояний: пожилой возраст, недоедание, сахарный диабет, аномальная иммунная функция, задержка реанимации и т.д. 2.
2. Сроки приема профилактических препаратов:
(1) Ранний послеожоговый период: начинайте применять антибиотики в течение 24 часов после травмы, так как лекарства могут глубоко проникнуть в обожженные ткани. Период рассасывания наступает примерно через 1 неделю после травмы, и рана в основном остается незажившей, что в сочетании с хирургическим вмешательством и другими факторами делает инфекцию очень вероятной. Поэтому в этот период необходимо профилактическое применение антибиотиков.
(2) До и после серьезной операции: когда на большой площади производится разрез и имплантация, анестезия, операция и кровотечение наносят серьезные удары по организму, что приводит к снижению сопротивляемости, а болезнетворные бактерии могут попасть в кровь через рану во время операции. Поэтому антибиотики следует вводить во время операции, чтобы постоянно поддерживать их эффективную концентрацию в крови и тканях. Для этого необходимо начать введение антибиотика за 20-30 минут до начала операции (т.е. во время индукции анестезии) и обеспечить поддержание концентрации антибиотика на протяжении всей процедуры. В зависимости от периода полураспада антибиотика в сыворотке крови принимается решение о введении дополнительной дозы во время операции.
(3) Краткосрочное применение антибиотиков после операции: При больших струпьях или больших ранах, а также при ранах на лице, голове и шее, промежности и других особых зонах, которые невозможно удалить во время операции и которые имеют признаки инфекции, применение антибиотиков следует продолжать в течение 2-3 дней в терапевтических целях. Ошибочное представление о профилактическом применении антибиотиков заключается в том, что они не используются интраоперационно и применяются после операции; они используются постоянно в течение нескольких дней после операции или даже до заживления раны, что не только не полезно, но и вредно и нежелательно.
Принципы терапевтического использования антибиотиков
1. правильное суждение о состоянии: антибиотикотерапия обычно начинается до получения результатов бактериальной культуры на лекарственную чувствительность, это эмпирическое применение лекарств, с определенной слепотой. Поэтому важно сначала определить тип бактерий, вызывающих инфекцию, и какие штаммы обычно чувствительны или устойчивы к антибиотикам, а затем соответственно выбрать препарат. В целом, у пациентов с ожогами, у которых также наблюдается психическая депрессия, гипотермия и сниженное количество лейкоцитов, более вероятны инфекции, вызванные G- бациллами, в то время как у тех, кто возбужден, взволнован, с высокой температурой и резким повышением количества лейкоцитов, более вероятны инфекции, вызванные G+ кокками. В клинической практике часто встречаются двойные инфекции, такие как смешанная грибковая инфекция G-бацилл и смешанная грибковая инфекция G+ кокков; иногда встречаются как смешанная грибковая инфекция G-бацилл, так и смешанная грибковая инфекция G+ кокков, а также смешанная анаэробная бациллярная инфекция. В этих случаях клиническая картина сложна, и часто бывает трудно определить патогенный организм. В этом случае предыдущее применение антибиотиков пациентом и клиническая картина должны быть использованы для проведения всестороннего анализа и назначения соответствующей антибиотикотерапии.
Выбор антибиотиков должен тщательно основываться на результатах патогенетического исследования. Поэтому необходимо собрать образцы инфекции, такие как травматические выделения, мокрота, кровь и даже ткани подкожной клетчатки, для бактериального посева и тестирования на чувствительность к лекарствам, а затем использовать целевые лекарства в соответствии с результатами. Не используйте препараты широкого спектра действия, если вы можете использовать препараты узкого спектра действия. Обратите особое внимание на устойчивость бактерий. Бактерии и их восприимчивость к антибиотикам могут меняться в процессе лечения, поэтому важно следить за ситуацией и быть особенно бдительным в отношении наиболее устойчивых штаммов бактерий, а также тщательно подбирать препараты. Особое внимание следует уделить тому, чтобы учитывать потребности заболевания, не придерживаться правила «шага вперед» и не злоупотреблять высокоэффективными, новыми и дорогостоящими препаратами.
После проведения антибиотикотерапии следует внимательно наблюдать за реакцией пациента на лечение. Патогенные бактерии чувствительны к используемым антибиотикам, и клиническая эффективность тесно связана с ними. Если клинический исход хороший, но тест показывает, что бактерии не чувствительны к используемым антибиотикам, не принимайте результаты за чистую монету и подумайте, что отчет о тесте может быть неверным, например, выделенные и культивированные бактерии не являются основными возбудителями, а являются загрязняющими или вторичными патогенами, и первоначальное лечение должно быть продолжено. Если же, напротив, все бактерии чувствительны к используемым антибиотикам, а клинический исход неблагоприятный, то важно не предаваться слепому оптимизму и доверять результатам анализов, а обратить внимание на ряд факторов, например, постоянно ли болезнетворные бактерии попадают в кровоток, является ли рана источником инфекции, являются ли различные трубки, установленные для лечения, путем распространения инфекции и т.д. Важно подчеркнуть, что режим приема антибиотиков следует использовать в течение 3 дней, прежде чем оценивать его эффективность, и не следует менять его слишком часто.