Вторичный рак печени также известен как метастатический рак печени. Злокачественные опухоли, возникающие в различных частях тела, могут метастазировать в печень через кровь или лимфатическую систему, а опухоли из соседних органов могут даже проникать непосредственно в печень, образуя вторичный рак печени. В таких случаях печень часто становится невинной жертвой, не страдая ни от чего сама, а просто будучи вовлеченной в процесс другими опухолями. В отличие от этого, у большинства пациентов с первичным раком печени в основе лежит гепатит или цирроз, а рак печени является просто результатом длительного заболевания печени. Наличие метастазов в печени свидетельствует о распространении первичной опухоли и является признаком опасности, однако современные технологические достижения изменили ситуацию. I. Этиология и классификация 1. Как раковые клетки метастазируют в печень? Раковые клетки проникают в печень в основном через систему кровообращения. Печень — это орган с высоким кровотоком, и в организме есть две системы, снабжающие печень кровью. Одна из них — портальная система, где кровь из вен всех органов брюшной полости, включая желудок, тонкий кишечник, толстую кишку, поджелудочную железу и селезенку, собирается в воротной вене и возвращается в печень, где поглощенные питательные вещества направляются в печень для синтеза различных необходимых организму веществ, а токсины, образующиеся в результате метаболизма организма, детоксицируются печенью. Также первичные злокачественные опухолевые клетки из этих органов могут поступать по этому пути непосредственно в печень и впоследствии оставаться там, образуя метастазы. Второй системой кровоснабжения печени является печеночная артериальная система, где свежая богатая кислородом кровь из сердца поступает в печень через аорту, артерию целиаковского ствола, общую печеночную артерию и внутреннюю печеночную артерию. Клетки первичной злокачественной опухоли из внебрюшных органов, таких как легкие, молочная железа, почки и яичники, обычно возвращаются в сердце, а затем по артериальной системе попадают в печень. Кроме того, такие органы, как желчный пузырь, желудок, надпочечники и желчные протоки, которые находятся в непосредственной близости от печени, могут легко распространиться на печень, «старого соседа», после того, как первичная злокачественная опухоль вырастет до определенной степени, образуя так называемый инфильтративный метастаз. 2. Как раковые клетки образуют метастазы в печени? Когда злокачественная опухоль вырастает до диаметра более 2 см, большое количество раковых клеток может ежедневно попадать в кровь, и эти раковые клетки могут в конечном итоге достичь печени, «плывя по течению». Узлы печени похожи на плотную губку, пропитанную кровью, с высоким кровотоком и медленной скоростью кровотока, что облегчает проникновение опухолевых клеток и их пребывание в паренхиме печени. Более злокачественные опухолевые клетки, достигшие печени, могут выделять определенные факторы роста, способствующие пролиферации собственных опухолевых клеток и стимулирующие рост новых капилляров вокруг них, таким образом постепенно формируя независимые массы опухолевых клеток, которые могут образовывать метастатические поражения, видимые невооруженным глазом в течение короткого времени. В целом, клинические проявления вторичного рака печени часто более легкие, а развитие заболевания более коварное. Если количество раковых опухолей невелико и их размер не слишком велик, симптомы вторичного рака печени часто вызваны первичными раковыми опухолями в других органах, например, кровь в стуле, истощение, вздутие живота и кишечная непроходимость при колоректальном раке, желтуха, боль в животе или боль в спине при раке поджелудочной железы, уплотнения в груди при раке молочной железы, боль в животе и черный стул при раке желудка, кашель, кровохарканье и боль в груди при раке легких и т.д. Однако после того, как метастатические поражения печени постепенно разрастаются, у пациента могут появиться проявления, схожие с первичным раком печени, такие как истощение, слабость, боль в области печени, уплотнения в области печени или даже асцит и желтуха. В редких случаях некоторые высокозлокачественные внепеченочные опухоли, которые могут быть невелики по размеру и не иметь явных симптомов, могут развивать диффузные метастазы в печени, с очевидным увеличением печени и растяжением печеночной области, которые иногда трудно отличить от первичного рака печени. Дополнительные обследования и диагностика (a) Дополнительные обследования 1. У большинства пациентов, поскольку у них нет явных симптомов в печени, часто обнаруживаются метастатические поражения печени во время рутинного обследования брюшной полости после обнаружения опухолей в других областях. Или если внепеченочная злокачественная опухоль была удалена хирургическим путем, пациент может обнаружить метастазы в печени во время регулярного амбулаторного осмотра каждые несколько месяцев. Средствами обследования в основном являются УЗИ, расширенная КТ или МРТ брюшной полости, особенно два последних обследования позволяют непосредственно обнаружить образование в печени и уточнить количество и размер метастазов. 2. Физикальное обследование может не выявить ничего специфического, за исключением случаев, когда имеется много очень крупных метастазов, и врач может почувствовать увеличенную печень с давящей болью в области печени. 3.Иногда из-за невозможности определить характер образования в печени, или заподозрить наличие метастазов в других областях, или найти скрытую первичную злокачественную опухоль, вызывающую метастатический рак печени, может быть проведено сканирование всего тела методом ПЭТ-КТ. 4. чтобы понять функцию печени и получить необходимые данные для следующей возможной операции на печени, следует провести обычные анализы крови и мочи, функции коагуляции и функции печени (главным образом, посмотреть на билирубин, альбумин и трансаминазы). Вирусологические тесты на альфа-фетопротеин, гепатит В или С также необходимы для дифференциации от первичной гепатоцеллюлярной карциномы. (ii) Дифференциальный диагноз 1. Основная дифференциация проводится между вторичным раком печени и первичным раком печени Вторичный рак печени обычно не имеет симптомов серьезного поражения печени, а функциональные тесты печени могут быть нормальными даже при значительном увеличении печени. По сравнению с первичным раком печени, вторичный рак печени развивается относительно медленно и имеет более мягкие симптомы, часто проявляющиеся в виде множественных узловатых поражений. Основным методом дифференциации является проверка наличия первичных раковых очагов в других органах, кроме печени, при этом метотрексат обычно отрицателен. Когда дифференцировать действительно трудно, только тогда следует рассмотреть вопрос о проведении пункционной биопсии образования для патологоанатомического исследования. КТ таза может выявить поражения прямой кишки, яичников и матки. Маркеры опухолей в крови представлены в наборе тестов, которые просто и быстро используются в качестве дополнения к визуализации. Если его действительно трудно обнаружить, ПЭТ-КТ, хотя и более дорогая, дает ценные подсказки. Вторичная гепатоцеллюлярная карцинома может быть единичным узелком, но большинство из них являются множественными узелками, и поскольку поражение метастазировало в печень, это означает, что первичная карцинома уже находится на продвинутой стадии, и предыдущее мнение заключалось в том, что она не может быть удалена хирургическим путем, и никаких специальных мер лечения не существует. С развитием современных медицинских стандартов произошел быстрый прогресс в хирургических методах, адъювантных химиотерапевтических препаратах и средствах поддерживающей терапии послеоперационной интенсивной терапии, и философия лечения наших врачей также значительно изменилась. В настоящее время многие метастатические раки печени стали излечимыми заболеваниями. Рассмотрим метастазы в печень при колоректальном раке в качестве показательного примера и подробно поговорим об особенностях лечения метастатического рака печени (a) Метастазы в печень при колоректальном раке Колоректальный рак (колоректальный рак) — это злокачественная опухоль с высоким уровнем заболеваемости в Китае. В последние годы радикальные операции при колоректальном раке становятся все более стандартизированными и усовершенствованными благодаря усилиям хирургов, но только около 60% пациентов могут прожить более 5 лет после операции, а появление метастазов в печени является основной проблемой, влияющей на долгосрочную выживаемость пациентов с колоректальным раком. Действительно, у половины всех пациентов рано или поздно после операции разовьются метастазы в печени, что является высоким процентом. Поскольку вся кровь из желудочно-кишечного тракта поступает в печень, если опухоль по мере роста проникает в стенки кровеносных сосудов, то вместе с током крови раковые клетки попадают в печень и там приживаются, легко образуя метастатический рак в печени. Но, к счастью, скорость роста метастазов в печень при колоректальном раке относительно медленная, и в печени обычно формируются только изолированные метастатические поражения, редко распространяющиеся дальше в печени, что создает условия для хирургической резекции. Прошло 70 лет с момента первой резекции метастазов печени при раке прямой кишки в 1940 году, и реальные результаты доказали, что операция по-прежнему является наиболее эффективным методом лечения метастазов печени при колоректальном раке, а также единственным способом вылечить опухоль. От 40 до 50 процентов пациентов с метастазами в печени, которые могут быть удалены хирургическим путем, имеют долгосрочную выживаемость. Другими словами, развитие метастазов в печени у больных колоректальным раком не означает конца света и не является началом обратного отсчета жизни. Напротив, благодаря активному научному и целенаправленному лечению вполне возможно совместными усилиями нам и всем остальным полностью победить болезнь. За последние 70 лет, благодаря огромному прогрессу в хирургических технологиях и накопленному опыту наших гепатобилиарных хирургов, размер, количество и расположение метастатического рака в печени больше не являются факторами, влияющими на возможность проведения операции пациенту. Можно сказать, что до тех пор, пока после операции удается сохранить достаточную часть печени (обычно более 30%), большинство метастатических раков печени можно удалить. Если есть метастазы вне печени, то можно удалить и те, которые можно удалить, например, метастазы в легких, метастазы в брюшной полости, метастазы в лимфатические узлы в подвздошной области и так далее. У некоторых пациентов метастазы в печени обнаруживаются одновременно с колоректальным раком, и это лечится в каждом конкретном случае индивидуально. Если функция печени и физическое состояние пациента позволяют, то по существующей технологии возможно удаление обоих за одну операцию. Если требуется экстренная операция из-за блокирования кишечника опухолью, мы не рекомендуем одновременную резекцию метастатического рака из-за отсутствия полной предоперационной информации и высокой вероятности хирургической инфекции. Метастатический рак в печени может рецидивировать в 60% случаев в течение 2 лет после резекции, при этом около 1/3 все еще присутствует в печени. Не отчаивайтесь и не бойтесь, так как операция может быть проведена повторно, если позволяют условия, а общая выживаемость после резекции аналогична выживаемости после первоначальной резекции печени. Конечно, хирургия — не панацея, и нам, хирургам, также необходимо подкрепление перед лицом жестокого врага: мультидисциплинарный подход. Например, пред- и послеоперационная радиотерапия и химиотерапия подбираются для каждого пациента по-разному. Менее инвазивные методы радиочастотной или микроволновой абляции также могут быть использованы для тех пациентов, которые не могут перенести открытую операцию, а длинная игла может быть использована вне тела (без открытой операции) для уничтожения небольших метастазов печени в определенных областях. Поэтому, когда у пациента с колоректальным раком развиваются метастазы в печени, важно не впадать в отчаяние и пессимизм, а знать, что это болезнь, которая имеет шанс на излечение. Что нужно делать — не обращаться за медицинской помощью при болезни и искать рецепты повсюду, а своевременно обратиться к обычному профессиональному гепатобилиарному хирургу, чтобы активно бороться за шанс на лечение. （Рак молочной железы является системным заболеванием, частота которого в последние годы растет, а возраст пика заболеваемости сдвигается вперед.
Поскольку метастазы в печень являются одним из основных органов рака молочной железы, период выживаемости после метастазов в печень значительно сокращается, при этом выживаемость в течение 3 лет составляет всего 30%. Однако рак молочной железы является одной из наиболее эффективных опухолей среди солидных опухолей с точки зрения системной химиотерапии, и эффективная системная химиотерапия по-прежнему является предпочтительным вариантом лечения метастазов в печень при раке молочной железы, при этом традиционными препаратами являются антрациклиновые антибиотики, паклитаксел, 5-фторурацил и винкристин. В частности, паклитаксел является наиболее важным химиотерапевтическим препаратом против рака молочной железы, разработанным после 20-го века, и обладает высокой эффективностью при самостоятельном применении. Если опухоль постепенно ограничивается после применения химиотерапии и печень функционирует хорошо, все еще может быть рассмотрена возможность хирургической резекции или разрушения опухоли с помощью абляционной терапии. (iii) Метастазы в печени при раке яичников Развитие метастазов в печени при раке яичников обычно указывает на то, что заболевание перешло в запущенную стадию, особенно если метастазы множественные, а химиотерапия не чувствительна. К счастью, большинство видов рака яичников чувствительны к химиотерапии, и с помощью химиотерапии резекция метастазов печени приобретает смысл. Клиническая практика также доказывает, что при резектабельных метастазах печени агрессивная хирургия может значительно увеличить время выживания пациентов. Поэтому, если есть шанс на радикальную резекцию, все равно рекомендуется поэтапное хирургическое лечение, и выживаемость может быть даже увеличена с 10% в прошлом до 90%. Хотя частота рецидивов и метастазирования незрелой тератомы среди них высока, обнаружено, что незрелая опухолевая ткань имеет характеристики трансформации в зрелую после рецидива через несколько операций, т.е. феномен обратного развития злокачественной опухоли. Поэтому для таких пациентов
следует дорожить возможностью операции и рассматривать возможность более агрессивного хирургического лечения. （Эти опухоли менее злокачественны и включают карциноидные опухоли и злокачественные островково-клеточные опухоли поджелудочной железы (опухоль, которой страдал Стив Джобс, основатель культа Apple). В случае карциноидных опухолей желудочно-кишечного тракта, например, сами опухоли медленно растут,
Сама опухоль является медленно растущей, менее инвазивной и менее злокачественной, и основным методом лечения является хирургическая резекция. При наличии метастазов в печени одновременно может быть проведена лобэктомия,
Если возникли метастазы в печени, одновременно может быть проведена лобэктомия печени или введение в образование безводного спирта. Степень радикальности хирургической резекции влияет на время выживания после операции, но даже паллиативная резекция (большая или частичная резекция опухоли) все равно может значительно улучшить симптомы пациента,
Однако даже паллиативная резекция (частичное или неполное иссечение опухоли) может значительно улучшить симптомы и качество жизни. Карциноидные ткани содержат большое количество рецепторов ингибиторов роста, для тех, кто не может быть радикально резецирован, применение аналогов ингибиторов роста имеет хорошую эффективность и может быть использовано в качестве первой линии лечения. （ Метастазы в печень являются наиболее распространенным местом распространения метастазов рака легких, передающихся через кровь. Большинство метастазов в печени появляются в течение 12 месяцев после постановки диагноза рака легких, а те, которые подходят для хирургического вмешательства, встречаются реже. Химиотерапия является основной, а технологии радиотерапии быстро продвинулись вперед и также играют все более важную роль в лечении метастазов в печени. Химиотерапия через пункцию бедренной артерии с перфузией бронхиальной артерии, лечение первичного очага и перфузия печеночной артерии, может продлить время выживания, поэтому в настоящее время это более эффективный метод лечения, особенно артериальная химиотерапия имеет меньше побочных эффектов, имеет определенный эффект и легко принимается пациентами. Однако ключ к снижению частоты метастазов в печени по-прежнему лежит в раннем выявлении, ранней диагностике и раннем комплексном лечении рака легких.